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文档简介

病历质量管理持续改进 一 P PLAN 现状分析 病历书写及时性较差 存在 伪完成 现象 部分入院记录的专科检查描述过于简略 手术谈话告知缺少替代医疗方案 科室病历质控职能薄弱 持续改进落实不到位 超扣问题较为突出 优秀病历过于简单 缺乏内涵质量 二 P plan 原因分析 人 询问病史不仔细X 环境 工作量大C 人手不够C 机器 方法 科室病历模板不统一 结构化程度不高X 科室质控不严格X 审批 签字有遗漏X 电脑不够用C 电脑老化N 病程复制问题严重X 对疾病认识不够C 对病历书写标准不熟悉X 办理住院登记处信息填写不详细 三级医师查房落实不到位N 科室业务学习水平较低N 医师责任心不够N 三 P plan 设立目标 专职质控人员1 专职质控人员2 医务部 各病区住院总医师 目标 多管齐下立体监控逐步提高 四 P PLAN 制定措施 结构化电子病历模板 达到规范统一的标准 进行电子病历书写时限监控并制定相应的管理规范及奖惩机制 提高病历书写的及时率 院级病历质控检查重点关注超扣问题 加强病区对病历质控监管水平 推进科室病历质量持续改进 五 D DO 实施计划 结构化专科检查模版 完善谈话告知模板 依据 中华人民共和国侵权责任法 的具体要求 将全院 手术 特殊检查及特殊治疗 相关的谈话告知模板加入 替代医疗方案 模块 病历书写时限监控 组织培训 召开会议 修订制度 科室出院病历自查率对照表 病区住院病历考核记录模板 由科室自查提出整改意见 每份自查病历均需评分 落实到各位医师 院级病历质控检查结果 优秀病历质控流程 六 c check 效果评价 电子病历及时率显著提高 各科室病历模版基本统一 改进效果良好 病区病历质控完成情况改善 病历质控职能仍有待加强 改进效果一般 归档病历甲级率明显提升 问题集中度下降 改进效果良好 电子病历书写及时率 病历模板统一 模板统一 病区病历质量考核完成情况 甲级病案率 优秀病历抽查情况 七 A action 固化流程 核心 抽查与重点检查相结合 查找问题 落实整改 八 A action 考核分析下一个PDCA 强化考核 严格把关归档病历质量 严肃病历质控工作纪律 重点监督落实科室病历质控管
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