重症急性胰腺炎的早期肠内营养.ppt

重症急性胰腺炎的早期肠内营养 南京军区南京总医院南京大学医学院临床学院全军普通外科研究所 李维勤 一 急性胰腺炎营养支持模式的变迁 第一阶段 70年代 90年代初期TPN时代 TPN在重症急性胰腺炎中的应用具有重要的意义 为长期禁食的患者提供营养 不增加胰腺的外分泌 为延期手术创造了条件TPN的应用降低了重症急性胰腺炎的病死率 任建安 黎介寿 中国实用外科志 1995 15 6 350 352 SAP病人TPN策略的变迁 静脉高营养 高热卡高氮的营养支持1989年 代谢支持代谢支持 代谢调理低热卡的TPN 允许性低热卡摄入 第二阶段 90年代初期 新世纪初期 阶段性营养支持策略 急性反应期以TPN为主 以EN为辅感染期EN为主 提供适当的营养底物残余感染期EN为主 最终过渡到经口饮食 李维勤 黎介寿 重症急性胰腺炎患者的阶段性营养支持策略江苏临床医学杂志 2002 6 2 96 99李维勤 黎介寿 重症急性胰腺炎病人的营养支持 肝胆外科杂志 2003 11 1 8 9 ThenaturalhistoryofSAP AcutereactionPhasecharacterizedbytheSIRS SIRS relatedMODS InfectionPhaseInfectionofnecrosisSepsis sepsis inducedMODS InternationalAssociationofPancreatology Pancreatology2002 2 565 573 3 4w 1 2w time Severity responsiblefor80 ofdeaths responsiblefor20 ofdeaths 急性反应期 全身感染期 残余感染期 恢复期 SAP的病程转归 60 70 非手术治疗 康复 康复 急性反应期 自发病至2周左右 常有脏器功能不全和血液动力学不稳定主要矛盾是全身炎症反应综合症 及其引起的MODS治疗重点是重症监护下的非手术治疗 强调器官功能的维护 急性反应期代谢特点 高代谢 高分解 高血糖 高血脂 低蛋白血症 低钙和低镁等机体对外源营养物耐受不良由于SAP病人往往原先营养状况良好 营养物摄入不足的矛盾并不突出 急性反应期的营养支持策略 必须清楚地认识到此时高代谢高分解几乎是不可避免的营养支持的目标是纠正代谢紊乱 尽可能将蛋白质的丢失减少到合理水平 不因为过多的营养 给器官功能增加不适当的负荷营养途径 以肠外营养为主热卡摄入在1 0 1 1倍REE或20kcal kg d或更低氮量0 2g kg d 感染期 2周至2个月左右主要表现为胰周及腹膜后广泛的细菌或真菌感染 及其介导的MODS部分病人不同程度合并脏器功能不全本期治疗的重点是抗感染和胰周引流和营养支持 感染期的营养支持 重点是提供适当的营养底物 尽可能将蛋白质的消耗减少到合理水平总热卡摄入应在1 2倍REE 或25 30kcal kg d左右 氮量0 2 0 24g kg d 如果脂肪廓清良好 糖 脂比例可达到5 5营养途径应尽可能以肠内营养为主 应想方设法建立空肠营养入路 残余感染期 时间为2个月以后感染得到良好的控制 应激明显降低后腹膜或腹腔内残余脓腔 常常引流不畅 窦道经久不愈个别病人伴有消化道瘘各器官系统功能正在恢复 并与营养状况的恢复息息相关 残余感染期的代谢特点 存在营养不良逐步恢复到正氮平衡 机体对外源营养物耐受良好代谢紊乱明显减少 重点是增加营养摄入 获得正氮平衡总热卡摄入应在1 5倍REE或30 35kcal kg d之间 氮量0 24 0 48g kg d营养途径 肠内营养 并最终过渡到经口饮食当肠瘘存在 肠内营养无法实施时考虑用肠外营养 残余感染期的营养支持 南京军区总医院20年来重症急性胰腺炎病人营养支持模式的回顾 1988 1 1996 12 9年 A组54例SAP病人临床资料1997 1 2005 4 9年 B组503例SAP病人临床资料 两个阶段病人预后的比较 百分率 以TPN支持为主以EN支持为主TPN比例EN比例TPN支持时间EN开始时间提早营养模式的改变是我科20年来SAP救治成功率提高的重要原因之一 第三阶段 2003年以来 早期肠内营养策略 何长生 李维勤 肠外与肠内营养 2004 11 219 222CriticalCareMedicine2004 32 2524 2536GastroenterolClinNorthAm 2007 36 65 74 早期EN策略急性期 在急性期内 血流动力学和内稳态稳定后 立即建立空肠营养通道 开始EN 只有当EN不能实施时 才考虑用TPN 阶段性营养支持策略急性期 以TPN为主 随着胃肠功能逐步恢复 逐渐经空肠EN 纠正SAP所致的营养物异常代谢在不能进食的条件下 提供合理的营养底物通过特殊营养物的营养支持 尤其肠内营养 调节炎症反应 预防肠源性感染和MODS SAP营养支持的目标 李维勤 黎介寿 重症急性胰腺炎病人的营养支持 肝胆外科杂志 2003 11 1 8 9 二 为什么要早期肠内营养 更早的EN是否更有益 难点一 SAP早期的过度炎症反应 SAP急性期的主要矛盾是全身炎症反应综合症 及其引起的MODS炎症反应与肠道有关吗 Intestinalpermeabilitychangesinacutepancreatitis 在大鼠急性胰腺炎观察到 对大分子的通透性显著增加 并与严重度密切相关 RyanetalGastroenterology1993 104 890 5 85例重症急性胰腺炎观察到 与轻型胰腺炎和健康志愿者相比 对大分子聚乙二醇 polyethyleneglycol3350 的通透性明显增加发生在发病后72hours内 并且与临床预后显著相关发展为MOF死亡者更明显增加 AmmoriBJ etal JGastrointestSurg1999 3 252 62 缺血缺氧 通透性增加 门静脉 血液循环 细菌或内毒素易位 肝脏 肠 肝 循环 假设 肠内营养的重要意义 肠道粘膜的营养 粘膜营养30 来自动脉血液供应70 来自腔内营养物质 腔内营养组织特异性营养因子 Gln Dietfiber肠内营养改善胃肠动力肠内营养增加肠道的血流 早期肠内营养支持后CRP的变化 何长生 李维勤 肠外与肠内营养 2004 11 219 222 早期肠内营养支持后WBC计数的变化 何长生 李维勤 肠外与肠内营养 2004 11 219 222 Nutritionsupportinacutepancreatitis asystematicreviewoftheliterature Thisisareviewof27prospectiverandomizedtrialsconductedinadultpatientswithacutepancreatitisthatevaluatedinterventionswithnutritionaltherapy Ametaanalysisofseventrialsshoweduseofenteralnutritiontobeassociatedwithsignificantreductionsininfectiousmorbidityreducehospitallengthofstay atrendtowardreducedorganfailure withnoeffectonmortalityInsufficientdataexisttodeterminewhetherenteralnutritionimprovesoutcomeoverstandardtherapyEnteralnutritionhasbecomethenew goldstandard ofnutritionaltherapyinSAP JParenterEnteralNutr2006 30 143 156 SAP早期肠内营养降低感染率 PetrovMS KukoshMV EmelyanovNV Arandomizedcontrolledtrialofenteralversusparenteralfeedinginpatientswithpredictedsevereacutepancreatitisshowsasignificantreductioninmortalityandininfectedpancreaticcomplicationswithtotalenteralnutrition DigSurg 2006 23 5 6 336 44EckerwallGE AxelssonJB AnderssonRG Earlynasogastricfeedinginpredictedsevereacutepancreatitis Aclinical randomizedstudy AnnSurg 2006Dec 244 6 959 65 至2007年6月 共21项临床研究 16项有相似结论 早期肠内营养及添加谷氨酰胺对重症急性胰腺炎病人炎症反应及免疫功能的影响 入选标准符合SAP诊断标准在发病3天内入院年龄18 70岁拟行EN前膀胱压 25cmH2O 研究方法 前瞻 随机 对照原则常规EN组入院第7 10天开始EN早期EN组入院第2 4天开始ENGln强化的早期EN组早期EN同时加用Gln 0 6g Kg d 肠内途径 EN的施行原则 鼻空肠管喂养EN的实施遵循序贯原则先用甘露醇 乳果糖清洁肠道先短肽型配方 后整蛋白型配方先增量 后增浓度 由肠内营养泵控制72h达到2000kcal d 停止EN指征 腹痛 腹胀明显加重伴有一般情况恶化膀胱压 25cmH2O 各组完成临床观察人数比较 P 0 05 建议九 肠内营养优于肠外营养 肠内营养要在最先复苏后开始 如可能必须使用空肠径路 level1a A级 建议十 只在肠内营养的努力尝试5 7天失败后 才使用肠外营养 level5 D级 CriticalCareMedicine2004 32 2524 2536 SAP肠内营养的时机 重症急性胰腺炎病人的管理指南 危重病人在进入ICU24 48小时可开始行早期肠内营养早期肠内营养支持能改善营养摄取 降低危重病人死亡率 显著降低感染并发率JParenterEnteralNutr 2003Sep Oct 27 5 355 73 Canadianclinicalpracticeguidelinesfornutritionsupportinmechanicallyventilated criticallyilladultpatients 具备的条件血流动力学稳定胃肠功能的初步恢复 无腹腔高压内镜或x线引导下将喂养管放置到Treitz韧带下方 SAP早期肠内营养支持 鼻空肠管经皮内镜下空肠造口术 percutaneousendoscopicjejunostomy PEJ 术中空肠造口 肠内营养途径的建立 Nasogastricfeedinginsevereacutepancreatitismaybepracticalandsafe IntJPancreatol 2000Aug 28 1 23 9 CONCLUSION ItwouldappearthatearlyNGfeedingisusuallypossibleinsevereacutepancreatitis Inmostpatientsitappearssafe well tolerated andworthyoffurtherstudy Arandomizedtrialoforalrefeedingcomparedwithjejunaltuberefeedinginacutepancreatitis CONCLUSIONS Jejunaltuberefeedingmayreducethefrequencyofpainrelapseascomparedtooralrefeedingalthoughthedifferencewasnotsignificantinthisstudy LongerdurationofpainandhigherCTseverityindexscorewereassociatedwithoccurrenceofrefeedingpain IndianJGastroenterol 2004Mar Apr 23 2 53 5 Fifteenpatientsreceivedoraland13receivedenteraltuberefeeding 危重病人肠内营养途径的选择 推荐意见 对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人 宜选择经空肠营养 B级 胃潴留 连续镇静或肌松 肠道麻痹 急性重症胰腺炎病人或需要鼻胃引流的病人 中华医学会重症医学分会营养支持指南2006年 肠内营养途径 误吸危险 有 无 鼻空肠管或鼻十二指肠管 鼻胃管 经皮内镜下空肠置管 PEJ 经皮内镜下胃造口 PEG 时间长于6周 肠内营养制剂的分类和选择 要素膳 Elementaldiet chemicallydefineddiet 氨基酸为氮源的要素膳 维沃水解蛋白为氮源的要素膳预消化型 百普素 百普力 非要素膳 fomulateddiet non elementaldiet 整蛋白为氮源的非要素膳含牛奶配方无乳糖配方含膳食纤维配方 匀浆膳 肠内营养制剂的分类 组件膳 modulediet 蛋白质组件糖类组件脂肪组件维生素组件矿物质组件 肠内营养制剂的分类 肠内营养制剂选择 胃肠道功能正常整蛋白为氮源的膳食功能低下短肽类 结晶氨基酸为氮源的配方 蛋白质变应性对牛奶有变应性 大豆蛋白为氮源的配方对膳食蛋白有变应性 氨基酸或肽类为氮源配方脂肪吸收情况脂肪泻以MCT为肪来源注意EFA 酮体病人疾病状况根据疾病 采用特别饮食 糖尿病 肺病等 肠内营养选择 危重病人的营养支持 制剂的选择 配方的选择 无渣营养配方 适合短期营养支持 适合术前肠道准备 价格相对低 流动性好 不易堵管 更适合重力输注含膳食纤维配方 适合中长期营养支持 适合胃肠功能减退的患者 高能浓缩产品更适合不能耐受高容量的患者 鼻空肠管喂养由肠内营养泵控制输注先用甘露醇 乳果糖清洁肠道先短肽型配方 后整蛋白型配方先增量 后增浓度 72h达到2000kcal d需要时同时给予胃肠动力药 肠内营养输注技术的优化 加热器 控制速度 逐渐加大浓度 保证无菌 不变质 消化液回输 添加消化酶 四 SAP早期肠内营养安全性 EN对胰腺炎消化液分泌的影响 理论上 胰腺炎受刺激 加重胰腺分泌负担构成胰腺 胃 十二指肠分泌刺激不同途径的影响头 胃相 影响大空肠喂养 基本无影响快速分泌反应 仅为水 酶极少 与渗透压有关 GrantJP 比较四种不同EN制剂 均无影响 22只杂种犬 胃造瘘 十二指肠造瘘 胆管造瘘 空肠造瘘 胰管造瘘 膀胱造瘘收集消化液5 牛磺胆酸钠 胰蛋白酶胰管注射1ml kg成活 7d为15只 7 22 死亡率32 经空肠营养对急性胰腺炎犬外分泌的影响 上海交通大学附属第六人民医院外科秦环龙 PN组 7 热量 50kcal kg d N 0 3g kg d NS能全力EIN组 8 造模后24h 空肠内输入250ml0ml造模后48h 空肠内输入125ml125ml持续7d 热 氮量不足部分由PN补充热量 氮量 总补液量两组基本相等 3500 4000mL d 营养液