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第十五章妇产科疾病第一节妊娠期高血压疾病 目标与要求 掌握 妊娠期高血压疾病的分类 诊断要点和硫酸镁应用的注意事项 熟悉 妊娠期高血压疾病的并发症和治疗要点 了解 妊娠期高血压疾病的病因和预防措施 重点与难点 重点1 妊娠期高血压疾病的诊断要点 2 妊娠期高血压疾病的治疗要点 难点1 妊娠期高血压疾病的病因 2 妊娠期高血压疾病的病理生理 定义 为妊娠期特有的疾病指妊娠20周以后出现高血压 蛋白尿及水肿 严重时抽搐 昏迷 甚至母婴死亡的一组临床综合征为孕产妇死亡的主要原因之一 4 主要死亡原因排位 WHO 孕产妇整个人类产后出血心血管疾病妊娠期高血压疾病癌症妊娠合并内科疾病感染 心脏病 肝病等 意外死亡 车祸 自杀 羊水栓塞产褥感染发病率 20 200 10万广州市 34 10万 5 发病特点 发病与人种 年龄 孕次 地区 季节和遗传有关多发生于妊娠20周以后 近足月时发病率最高 发病越早 预后越差 妊娠终止 病情快速好转或消失 是一种全身性 进行性 多样性 难料预后 累及多脏器的疾病 6 妊娠期高血压疾病分类 妊娠期高血压 子痫前期 轻度 妊娠20周出现 BP 140 90mmHg 蛋白尿 0 3g 24h 重度 子痫前期 不良情况 妊娠期出现 BP 140 90mmHg 产后12周恢复正常 尿蛋白 一 子痫 子痫前期 抽搐 排除其他原因所致抽搐 妊娠合并慢性高血压 妊娠20周前BP 140mmHg 90mmHg 妊娠期无明显加重 或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后 慢性高血压并发子痫前期 慢性高血压孕妇 妊娠后出现蛋白尿 0 3g 24h 或妊娠前有蛋白尿 妊娠后尿蛋白明显增加或血压进一步升高或出现血小板减少 100 109 L 病因学说 一 胎盘或滋养细胞缺血学说 二 免疫学说 三 血管内皮损伤学说血管舒张因子 NO PGI2 减少 血管收缩因子血栓素A2 TXA2 和内皮素增加 提高血管紧张素II的敏感性 四 遗传因素 单基因或多基因隐性遗传 主要的病因学说 遗传易感学说免疫适应不良学说胎盘或滋养细胞缺血学说血管内皮损伤学说 氧化应激学说 以上4种学说都是从某个侧面反映子痫前期子痫的发病过程 它们不是排他的 事实上是相互作用的 一元化假说 遗传因素 妊娠高血压疾病征好发因素 某些外因刺激 免疫因素 血管痉挛 血管内皮损伤 局部凝血 纤溶异常 全身各器官组织缺血缺氧 高血压 水肿 蛋白尿 抽搐 昏迷 10 病因学说 高危因素 初产妇 产妇年龄小于18岁或大于35岁 多胎妊娠和羊水过多 妊娠期高血压病史及家族史 慢性高血压 慢性肾炎 营养不良 糖尿病 低社会经济状况等 基本病理变化 血管通透性 蛋白尿 高血压 外周阻力增加 血管腔狭窄 全身小A痉挛 病理生理变化 水肿 重要器官缺血缺氧功能障碍 一 基本病理变化 全身小动脉痉挛 病理生理 二 各主要器官的病理变化 并发症 1 脑 脑血栓 脑溢血 2 眼 视物不清 失明 3 肾 蛋白尿 肾功能衰竭 4 心脏 急性左心衰 5 肝 肝包膜下血肿 肝功能异常 6 胎盘 胎儿生长受限 胎盘早剥 7 DIC 临床表现 高血压蛋白尿水肿自觉征状 头痛 眼花 胸闷等抽搐与昏迷 14 妊娠高血压综合征既往分类分类临床表现轻度血压 140 90mmHg 150 100mmHg 或较基础血压升高30 15mmHg 可伴有轻微蛋白尿 0 5g 24h 中度血压 150 100mmHg 160 110mmHg 蛋白尿 0 5g 24h 无自觉症状或有轻度头晕等 重度1 先兆子痫 有头痛 眼花 胸闷等自觉症状 蛋白尿 5g 24h 血压 160 110mmHg 2 子痫上述症状伴抽搐或昏迷 产前及产后24h内易发 注 各种程度的妊娠期高血压疾病均可有水肿 15 妊娠期高血压疾病的目前分类 1 妊娠期高血压2 子痫前期 轻度 重度 3 子痫4 慢性高血压合并子痫前期5 妊娠合并慢性高血压 16 妊娠期高血压BP 140 90mmHg 妊娠期首次出现 并于产后12周恢复正常 尿蛋白 可有上腹部不适或血小板减少 产后方可确诊子痫前期轻度BP 140 90mmHg 孕20周以后出现 尿蛋白 300mg 24h或 可伴有上腹不适 头痛等症状重度BP 160 110mmHg 尿蛋白 2g 24h或 血肌酐 106 mol l 血小板 100 109 l 微血管病性溶血 血LDH升高 ALT或AST升高 持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍 持续性上腹不适 子痫子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释慢性高血压并发子痫前期高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白 若出现尿蛋白300mg 24h 高血压孕妇20周前突然尿蛋白增加 血压进一步升高或血小板 100 109 l 妊娠合并慢性高血压BP 140 90mmHg 孕前或孕20周以前或孕20周以后首次诊断高血压并持续到产后12周后 妊娠期高血压疾病分类 17 临床表现 1 水肿 水肿限于膝部以下 水肿延及大腿 水肿延及外阴及腹部 全身水肿或伴有腹水 临床表现 2 子痫产前 产时 产后 多发生在产后24小时 侵入期 眼球固定 头偏向一侧 牙关紧闭 强直期 全身肌强直 抽搐期 1 2分钟 呼吸暂停 重度子痫前期的临床症状和体征 BP 160 180 110mmHg尿蛋白 5g 24h少尿500ml 24h肺水肿微血管病性溶血血小板减少肝细胞功能障碍胎儿生长受限症状提示显著的末梢器官受累 头痛 视觉障碍 上腹痛 症状与分类的关系 血压较基础血压升高30 15mmHg 但低于140 90mmHg时不作为诊断依据 须严密观察血压升高以舒张压或收缩压高者为标准 至少出现2次以上水肿对判断病情轻重和预后关系较小 不作为诊断依据子痫可以发生于不断加重的重度子痫前期 也可发生于血压升高不显著 无蛋白尿或水肿的病例 21 诊断 一 病史 二 症状和体征 三 辅助检查 1 病史 高危因素 临床表现 特别是有无头痛 视力改变 上腹不适等2 查体 高血压 至少出现两次以上血压升高 140 90mmHg 间隔时间 6小时 才能确诊 水肿 一般为凹陷性水肿 自踝部开始 逐渐向上延伸 水肿局限于膝以下 延及大腿 延及外阴及腹壁 3 全身水肿或伴有腹水 4 诊断 三 辅助检查1 尿液检查 尿比重 尿常规 2 血液检查 血常规 凝血功能 电解质 3 肝肾功能检查 转氨酶 尿素氮 肌酐 4 眼底检查 A V 2 3 变为1 2以上 5 其他 心电图检查 B超 胎盘功能 胎儿成熟度 胎儿电子监测等 1 血液检查 包括全血细胞计数 血红蛋白 血细胞比容 血粘度 凝血功能 可根据病情轻重多次检查 2 肝肾功能测定 肝功受损可致AST ALT升高 低蛋白血症 白 球比倒置 肾功受损时 血清肌酐 尿素氮 尿酸升高 重度子痫前期 应测定电解质及CO2CO2结合力 以早期发现酸中毒并纠正 3 尿液检查 尿比重 尿常规 尿比重 1 020时提示尿液浓缩 尿蛋白 时尿蛋白含量300mg 24h 子痫前期 尿蛋白 3 时尿蛋白含量5g 24h 重度子痫 尿蛋白检查在严重妊娠期高血压疾病患者应每2日一次或每日检查 4 眼底检查 可直接观察视网膜小动脉的痉挛程 度是子痫前期 子痫严重程度的重要参考指标 子痫前期患者可见视网膜动静脉比值1 2以上 视网膜水肿 絮状渗出或出血 严重时视网膜剥离 患者可出现视力模糊或失明 5 其它 心电图 超声心动图可了解心功能 疑 有脑出血可行CT或MRI检查 同时常规检查胎盘功能 胎儿宫内安危状态及胎儿成熟度检查 鉴别诊断 1 妊娠期高血压疾病需与妊娠合并慢性肾炎鉴别2 子痫应与癫痫 脑血管畸形破裂出血 脑炎 脑肿瘤 糖尿病高渗性昏迷 低血糖昏迷等相鉴别 28 妊娠期高血压疾病对母儿的影响 1 对母体的影响子痫前期和子痫患者可发生脑出血 心力衰竭 肝肾功能衰竭 肺水肿 DIC 胎盘早剥 产后出血 及HELLP综合征 2 对胎儿的影响早产 羊水过少 胎儿宫内窘迫 胎儿宫内生长受限 FGR 死胎 死产 新生儿窒息及死亡 29 处理 原则 预防母婴并发症保护母亲 防止子痫 防止重要脏器损害降低孕产妇死亡保护胎儿 降低围产儿死亡率针对病因治疗 镇静 解痉 降压适时终止妊娠 2020 1 29 31 可编辑 治疗原则 1 休息2 镇静3 饮食4 间断吸氧5 密切监护 妊娠期高血压 妊娠期高血压治疗 1 侧卧位休息 左侧卧位 最好 12小时 天 左侧卧位可以纠正妊娠子宫右旋 减轻妊娠子宫对腹主动脉及髂动脉的压力 增加子宫胎盘供血量 减轻妊娠子宫对下腔静脉压力 增加回心血量 使肾血流增加 尿量增多 改善子宫胎盘供血 纠正胎儿宫内缺氧 2 饮食 不限盐 摄入足够蛋白质 多种维生素 注意微量元素补充 3 精神和心理治疗 解除思想顾虑 避免不良刺激 33 治疗原则 镇静解痉降压合理扩容必要利尿密切监护母胎情况适时终止妊娠 原则 子痫前期 住院 一 镇静 安定 地西泮 5 10mg 口服 3 日 重症10 20mg 肌注或静推 苯巴比妥 鲁米那钠 口服或肌注 冬眠合剂 氯丙嗪50mg 异丙嗪50mg 杜冷丁100mg加于10 葡萄糖液中静滴 优点 镇静 降压 降低新陈代谢 提高对缺氧的耐受性等缺点 血压可急速下降 影响肾脏及胎盘血流 损害肝脏 产生体位性低血压等 时机 对硫酸镁禁忌或疗效不佳者仍可用 35 二 解痉 解痉药物 25 硫酸镁注射液 子痫前期首选 36 解痉 硫酸镁作用机理 镁离子 神经 肌肉联接点 乙酰胆硷释放 肌肉松弛 血管痉挛解除 预防和控制子痫发作 拮抗Ca 2的释放 中枢抑制 37 硫酸镁的其他作用 镁离子 抑制血管平滑肌 改善氧代谢 血管紧张素 的敏感性 母 胎的Hb对氧亲和力 抑制子宫平滑肌 血管扩张 抑制宫缩 血压下降 轻 子宫胎盘血流 血管痉挛解除 38 用药方法 静脉滴注冲击量 硫酸镁5g 10 葡萄糖100ml 半小时滴完 维持量 应用硫酸镁1 1 5g 小时 15 20g 天 肌内注射 首剂硫酸镁5g 后4 6小时一次 维持24小时 深部肌注 毒性反应 硫酸镁的治疗浓度与中毒剂量较接近 故治疗过程应严密观察 以防过量中毒 表现为呼吸 心跳抑制 解痉MgSO4 39 注意事项 腱反射必须存在 呼吸不得少于16bpm 24小时尿量不少于600ml 每小时不少于25ml 出现呼吸抑制 心律紊乱等中毒症状时 立即静推10 葡萄糖酸钙10ml解毒 胎儿娩出后肌注催产素 预防产后出血 解毒药物 10 葡萄糖酸钙10ml 缓慢静脉推注 解痉MgSO4 40 三 降压 时机 舒张压 110mmHg或平均动脉压 140mmHg者 可静脉应用降压药物 否则口服目的 预防脑出血及子痫的发生选用药物原则 药物对胎儿应无毒副作用不影响子宫胎盘灌注量 胎儿血供不影响心搏出量 肾血流量避免血压急剧下降或下降过低 41 口服降压药的选择 受体阻滞剂 如 倍他乐克首选钙拮抗剂 口服 避免舌下含服 血管紧张素酶转换酶抑制剂 禁用 42 1 肼屈嗪 首选静脉用降压药作用特点 扩张周围小血管 降低外周阻力 从而降低血压 同时增加心排出量 肾血流及子宫胎盘血流量用法 40mg加于5 葡萄糖500ml中静滴 速度为20 30滴 分 维持舒张压在90 100mmHg 副作用 有低血压休克 恶心 眩晕 心悸 此药不宜静注 不宜快速 大剂量及长期应用 静脉降压药物选择 43 降压药物选择 2 利血平 用法 1 2mg 肌注 6小时一次 副作用 使胎心减慢 新生儿鼻塞等注意 胎儿分娩前4 6小时内忌用 3 甲基多巴 硝酸甘油等亦可酌情使用 44 四 扩容 原则 解痉基础上扩容 扩容基础上利尿 作用 改善微循环灌注 防治DIC 降低围产儿死亡 指征 血液浓缩 RBC比容 0 35 全血粘度比值 3 6 血浆比值 1 6 尿比重 1 020 禁忌征 心脏负担重 肺水肿 全身水肿 肾功不全药物选择 低分子右旋糖酐 人血白蛋白 45 五 利尿 过去常规用利尿剂 现在认为利尿剂加重血容量减少和电解质紊乱 使病情恶化 一般不主张利尿 以下几种情况可以酌情利尿 妊娠期高血压疾病并发心衰 肺水肿 脑水肿 全身水肿或伴有腹水 严重贫血 血容量过多者 肾功能不全的少尿 无尿 46 利尿剂选择 双氢克脲噻 25mg 口服3 日 同时服氯化钾 预防低钾 氨苯喋啶 50mg 口服3 日 此药不排钾 不需补充钾盐 速尿 利尿作用快而强 用于危重患者 一般20 40mg加入25 葡萄糖液20 40ml 缓慢静推 必要时加大剂量或重复应用 注意低钾 钠 氯及低血容量并发症 甘露醇 适用于子痫伴脑水肿患者 以降低颅内压 当并发心衰和肺水肿者禁用 20 甘露醇250ml 12 20分钟内快速静滴 4 6小时一次 47 适时终止妊娠 1 子痫前期患者经积极治疗24 48小时无明显改善或恶化者 2 子痫前期患者孕周已超过34周 胎儿已成熟3 子痫前期患者孕周不足34周 胎盘功能减退 胎儿已成熟者4 子痫前期患者孕周不足34周 胎盘功能减退 胎儿尚未成熟者 可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠5 子痫控制后2小时可考虑终止妊娠6 妊娠期高血压 38周 不应超过预产期7 FGR正规治疗连续3周胎儿无明显生长 48 终止妊娠的方式 根据病人的具体情况选择引产 宫颈成熟者 分娩镇痛剖宫产 麻醉选择 49 子痫的紧急处理 迅速控制抽搐 25 硫酸镁静脉输注 安定10 20mg 静注 一般即可控制抽搐 冬眠合剂或吗啡 对胎儿有抑制作用 护理给氧纠正酸中毒降压控制心衰和适当利尿产后24 72小时子痫仍可能发作 应严密监护 50 三 子痫的处理1 治疗原则 控制抽搐 防治并发症 终止妊娠 2 治疗要点控制抽搐 解痛 镇静 25 硫酸镁静脉输注 安定10 20mg 静注 一般即可控制抽搐 冬眠合剂或吗啡 对胎儿有抑制作用 严密监护 及时发现并发症并处理 治疗要点 三 子痫的处理2 治疗要点防止受伤 专人护理 防止摔伤 准备好开口器 预防唇舌咬伤 减少刺激 避免声 光 触动刺激 终止妊娠 抽搐控制后2小时终止 治疗要点 小结 妊娠期高血压疾病是孕妇特有疾病 妊娠20周后出现高血压 蛋白尿 水肿 严重者可出现头痛 胸闷 眼花 抽搐 昏迷甚至死亡 根据表现分为妊娠期高血压 子痫前期 子痫 慢性高血压并发子痫前期和妊娠合并慢性高血压 小结