主动脉夹层手术的麻醉课件.ppt

主动脉夹层手术的麻醉 皖南医学院弋矶山医院麻醉科王立鹏 Contents 主动脉夹层定义 主动脉内膜和中层弹力膜发生撕裂 血液进入主动脉中层形成壁间假腔 并与主动脉真腔相交通 称为主动脉夹层 致病因素 高血压病史 约80 患者 性别 男性居多 结缔组织病 马凡氏综合征 先天性心脏病 主动脉夹层病理生理特点 高血压波动幅度多中心临床与动物实验发现 80 以上的主动脉夹层患者患有高血压 部分患者主动脉囊性中层坏死 高血压并非是囊性坏死的原因 但可促进其进展 3 血压波动的幅度而不是血压值高度与主动脉夹层分裂相关研究表明 血压波动的幅度破坏了主动脉血管的自我调节性和代偿能力 主动脉通道功能严重受损 真腔血流受阻 裂开的夹层形成双腔主动脉 主动脉通道功能丧失 冠状A 头臂干 左颈总A 肾A等血管断流心 脑 肾重要脏器缺血 主动脉夹层病理生理特点 主动脉夹层病理生理特点 麻醉前访视与评估1 主动脉夹层发病过程 急性 亚急性 累及范围及分型 2 血压状况 高血压的控制程度 3 重要脏器受累程度 尤其是心 脑 肾 肺 胃肠道及血液系统等器官的受损程度 4 患者是否存在充血性心衰 心肌梗死病史 高龄等基础疾病 麻醉前访视与评估 控制夹层破裂进程 严格控制高血压 避免血压大幅度波动 控制围术期心率围术期高血压的控制 保证心 脑 肾等重要生命器官灌注的前提下 维持动脉血压在基础血压值 20 30 或控制收缩压100 120mmHg 降低外周阻力 控制心率 通常泵注血管扩张剂 受体拮抗剂 伴有主动脉瓣反流患者慎用 受体阻滞剂者禁忌 可应用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂控制心率 如地尔硫卓 镇静与镇痛 吗啡与右美托咪定避免低血容量和低灌注 过度控制性降压 限制输液 麻醉前访视与评估 中枢神经系统 既往有脑卒中或TIA病史的主动脉夹层患者 应完善术前神经功能检查 注意四肢肌力和皮温 如双下肢肌力严重减退 需考虑术前行脑脊液测压引流 弓部受累严重程度确定体外循环动脉插管方式 预估停循环期间脑组织缺氧的风险并制定相应处理预案 呼吸系统 明确是否存在气管受压移位 是否构成困难气道 持续低流量给氧 避免缺氧和二氧化碳蓄积 麻醉前访视与评估 肝肾系统 动态观察肌酐 尿素氮变化 了解肾血管受累程度 避免加重肝肾负担 更重要的避免低血容量和低灌注 过度控制性降压 限制输液 血液系统 应提前备好多种血液制品 浓缩红细胞 血浆 推荐人体血容量的1 2 新鲜冰冻血浆 FFP 推荐10 15 kg 血小板 推荐5 10人份 冷沉淀 推荐20 40单位询证医学证据表明 血制品准备不足是早期患者麻醉手术死亡的重要原因 麻醉诱导与维持 麻醉诱导 原则是维持稳定的血流动力学状态 推荐大剂量阿片类麻醉性镇痛药的应用 避免高血压及血压显著波动 维持收缩压100 120mmHg 维持心率在术前基础水平 避免呛咳麻醉维持 静吸复合麻醉中低温时麻醉药物可以减少用量 深度低温时麻醉药物可以停用 切皮 锯胸骨等强手术刺激前宜加深麻醉 TEE监测 是否需要瓣膜置换 是否需要行冠脉原位移植 监测心脏功能 心室容量 诊断主动脉内膜剥脱 破裂和主动脉中断 脊髓监测 根据患者情况选择脊髓监测SEP MEP主要用于监测脊髓缺血 脑监测麻醉深度 脑氧饱和度 rScO2 监测 用于监测和快速诊断脑缺血和缺氧 脑保护提供参考依据 麻醉监测 常规监测 有创监测上肢和下肢动脉血压 CycleDiagram 麻醉管理重点 深低温停循环 维持一定麻醉深度 常追加咪唑安定 舒芬太尼 肌松剂 头部冰枕 诱导后至复温中期 维持肺静态膨胀状态 麻醉管理的重点 大量输血的管理 主动脉夹层失血特点 动脉出血快 动脉出血量大 手术时间长 研究表明主动脉夹层手术期间60 为大量输血 80 会发生凝血病 对此需要针对性补充 严重者出现DIC 研究表明快速大量的出血血液性缺氧 循环性缺氧 是患者多脏器损伤的重要病理生理基础 失血的补充 大量失血期间要维持必要的血容量 血红蛋白和凝血因子 麻醉管理重点 FFP 每单位FFP可使成人增加2 3 的凝血因子 使用10 15ml kg的FFP 就可维持30 的凝血因子 达到正常凝血状态 麻醉管理的重点 体外循环开始前 体外循环期间 体外循环开始后只要不影响外科操作 仍然可维持通气 但在主动脉阻断后通常停止机械通气 建议间断膨肺 微泵血管活性药物可暂停使用 但镇痛 镇静及肌肉松弛药物需维持 体外循环常和全身低温配合使用 应根据手术难度 选择合适的低温水平 一般采用中低温28 左右 CPB期间建议监测rScO2 停循环后若患者单侧 左侧 rScO2明显降低 首先调整脑灌注流量 压力 氧气浓度 5min后脑氧仍不能改善者 迅速行左颈总动脉插管 采用单泵双管技术行双侧顺行脑灌注 灌注流量控制在 10mL m2 min 500mL min左右 体外循环期间 完成近端主干吻合后 准备心脏复跳 心脏复跳前调整体位 配合充分排气 若心脏未自动复跳 心内除颤20J起 对于心肌肥厚难以复苏的情况 可静推艾司洛尔1 2mg kg 无效时可重复给药 开放主动脉后 充分吸痰膨肺后尽早恢复机械通气 心脏复跳后可依据心脏功能状况给予血管活性药 当心律恢复正常 心肌收缩有力时 适度地控制静脉引流 让心脏适