何铁强文章选编.doc

1 目目 录录 第一章第一章 医疗改革医疗改革 3 一 找寻新医改的驱动力 3 二 新医改 超越纸上谈兵 4 三 医疗改革中的政治 6 四 医疗机构改革的税法问题研究 9 第二章第二章 医疗服务医疗服务 45 一 医疗服务价格的形成 45 二 医疗服务的分工协作机制 可能性何在 46 三 认真对待权利 48 四 整合医疗服务分工协作关系 全社会共享医疗发展成果 50 五 满意还是不满意 52 第三章第三章 医患关系医患关系 54 一 无效医疗与医患关系 54 二 转型社会中医患关系的观念格局 57 三 医患关系中的合同意识 65 四 寻求医患纠纷个案报道中的意义和价值 69 五 评 医患关系 思考与对策 71 六 医疗安全还是患者安全 73 七 请把医务人员当成普通人来保护 74 八 有感于卫生厅长当被告 75 九 患者的隐私暴露与隐私保护 77 十 医患纠纷交涉中的暴力化倾向 79 十一 医师的专家责任与医院的替代责任 81 第四章第四章 行业思考行业思考 85 一 有其名 得其实 85 二 侵权法对医疗行业的影响 争议更多 存疑不少 87 三 医院即学院 的历史与现实 88 四 生前预嘱 如何实现少数人的权利 91 2 五 医院评价要社会化 也要多元化 93 六 聊胜于无 医疗纠纷中的行政干预 95 七 补偿 激励与约束 97 八 寻找动力机制 99 九 慈善手术 好得很还是糟得很 100 十 医疗责任保险 医院为什么对保险公司说 不 102 十一 行医的权利 从法规解读的视角 104 十二 廉洁不是一场秀 106 十三 从寻找替罪羊到系统行为改善 108 十四 全行业管理的名与实 111 十五 医院是公共场所吗 113 十六 当医疗成为商品 115 十七 医疗的经济制度 116 十八 天价 医院凭什么 119 十九 何谓公益性质 122 二十 诚实劳动与薪酬制度 123 二十一 凭什么要政府买单 125 二十二 看得见与看不见 到底是哪只手 126 二十三 重申职业精神 128 二十四 谁掏钱谁说事 129 二十五 匪夷所思的医疗收费 131 二十六 也来说说护士 鞠躬秀 133 二十七 医务人员的职业耻辱感从何而来 135 二十八 社会救助 还有什么可以做 138 二十九 急诊分级的难题在于资源分配 139 三十 关于美国癌症治疗中心的随想 141 三十一 用什么判断临床决策的合法性 以药品说明书为例 142 三十二 如何管理我们脆弱的健康 145 3 第一章第一章 医疗改革医疗改革 一 找寻新医改的驱动力一 找寻新医改的驱动力 原载于 中国卫生产业 2009 年 05 期 关于深化医药卫生体制改革的意见 新医改方案 出台了 算是一份 规划愿景图吧 而 医药卫生体制改革近期重点实施方案 2009 2011 年 实施方案 就算是一份落实行动的路线图吧 也许 对于愿景来说 观点 杂陈 见仁见智 而对于路线图来说 就可以拿它说事儿 我们来看看从当前的 现实如何能够走向那些目的地 五项改革 去 有没有可能 有多大可能 这些恐怕又要取决于到底有些什么资源可以作为新医改的驱动力了 实施方案 的最后一节 保障措施 反映出决策者也是有这方面考虑的 要以政府主导为第一推手 显然就是要 加强组织领导 在新医改酝酿之 初 行政部门形成了一个共识 医药卫生体制不是单个主管部门的事情 而是多 个部门齐抓共管的事情 所以 改革需要统筹协调一致行动 所以成立以国家发 展改革委 卫生部牵头 财政部 人力资源社会保障部等 16 个部门参加的深化 医药卫生体制改革部际协调工作小组 说这 16 个部门代表了不同的利益集团可 能不容易让人接受 但是很显然是代表了 16 个行政职能划分 它们既有可能分 工协作 也有可能博弈制衡 分工协作也可能会在错误的方向上越走越远 博弈 制衡也可能兼顾各方平衡达到双赢乃至多赢的目的 问题在于这些医改中的政治 是否真正能够带来强劲的驱动力 第二个方面是 财力保障 舆论普遍关注 亿元从哪里来 怎么花 给谁花 其中中央政府投入 亿元 算是中央的一项承诺 其余部分到 各级政府那里能够落实多少 恐怕也是问题 这些投入的大致配置结构 其中三 分之二是用于补需方 补助参保者参加医保 三分之一用于补供方 主要在基 层医疗卫生机构和专业公共卫生机构两领域 那么 前者提升了医保的覆盖面和 保障力度 增加了购买者团体的选择权和话语权 后者旨在恢复基层医疗和公共 卫生的服务提供能力 而且看起来也主要是在基础建设方面 第三方面是 鼓励各地试点 换一种说法 似乎可以称之为是业内的 开 放 政策 是全面开放还是局部开放 是对外开放还是对内开放 并没有相关部 4 门提供解读 只是表示了可以 开展多种形式的试点 进行探索创新 应该说 改革开放三十年的成功经验就是 在没有多少财力去保障改革实施的情况下 政 府是能够通过政策推行和制度创新来激发人民群众投身于改革的积极性 以及创 造出令世人难以置信的经济增长奇迹 所以 如果所谓 试点 政策不能够让医 药卫生的提供者产生强大的创造热情 就不可能有让人民群众顺心满意的医疗卫 生服务 最后一项是 加强宣传引导 也就是说要让抽象政策转换成群众话语的过 程 这个过程最终还是在于老百姓能不能够在求医问药的时候享受到实实在在的 实惠 全民覆盖的医保要让许多老百姓感受到以前没有的福利 这些都是可以通 过满意度测评结果反映出来 这些结果是不是还会反馈到改进医疗卫生服务的过 程中也是值得考虑的 说白了 在找寻这些可能推动新医改的驱动力的时候 还是让人深感疑虑 看起来面面俱到的重要推手也许和广大民众的健康诉求以及各种医疗卫生服务的 提供者的意愿还是有距离 言下之意就是 如果旁观议论新医改多过投身参与新 医改的话 那么可能真正的医改驱动力还没有找到 二 新医改 超越纸上谈兵二 新医改 超越纸上谈兵 原载于 中国医院院长 2009 年第 08 期 记得新医改方案还在征求意见的阶段 就有一些人说 看不懂 了 之后又 经过多次各方协商 一拖再拖 最终拿出了 意见 和 近期重点实施方案 而后者应该说是把抽象概念化的 专业性强的指导意见推进演化为具体的 数字 化的任务和指标了 这样 近三年的工作就可以拿数据说事儿了 比如 参保率 达到 90 医保最高支付限额提高到收入的 倍左右 老百姓都可以实实在在 地预期这份即将到来的受益 比如 三年内 重点支持 所左右县级医院 含中医院 建设 规划支持的 万所乡镇卫生院建设任务 再支持改扩建 所中心乡镇卫生院 每个县 所 新建 改造 所城市社区 卫生服务中心和 万个社区卫生服务站 支持困难地区 所城市社区 卫生服务中心建设 等等 凡是被纳入这份清单中的机构也都可以期待财政支持 所带来的设施改观 5 所有这些 目的还是要落实到 看病难 医疗卫生服务的可及性 和 看 病贵 医疗卫生服务的可支付性 是否真的能够得到缓解上 实施方案里面提 供了一些线索 说是要开展巡回医疗 要实行上门服务 主动服务 要社区首诊 要双向转诊 应该说这些服务方式也不算是什么新的概念 以前也有不少以搞活 动项目的方式来开展过 关键还是在于这样的服务怎么就可能成为常态模式 服 务的品质怎么就足以让老百姓放心 满意 服务的持续 协调 合作怎么才会可 能得到保证 这些问题不得而知 但是 可以肯定的是 只要医疗服务提供者缺 乏足够的意愿参与 就一定不可能达成这些愿景 不能免俗 还是想在实施方案中去找能够激励医务人员的措施 说是 医务 人员的工资水平 要与当地事业单位工作人员平均工资水平相衔接 说是 全 面实行人员聘用制 建立能进能出的人力资源管理制度 完善收入分配制度 建 立以服务质量和服务数量为核心 以岗位责任与绩效为基础的考核和激励制度 说是 完善医务人员职称评定制度 实行岗位绩效工资制度 这些措施和现实 处境比起来 是否真的能够激发广大医务人员积极参与 投身于新医改的热情呢 恐怕不容易 因为上述措施与其说是一种激励 不如说是一种保障 保障医务人 员的收入符合一个事业单位工作人员的水平 这种保障是需要的吗 而所谓 激励措施 是那种可以激发起人尽其才 物尽其用的强大驱动力 表面上看是收 入问题 实质上是执业者权利问题 也就是说 执业者到底在多大程度上能够自 主发挥想象力和创造力来提供人民群众所需要的医疗卫生服务 使得这些执业者 提供者 劳有所得 多劳多得 优劳优得 进一步地说 执业者的合法所得并 非需要靠什么赐予和嘉奖 但在这个层面上 争议颇多的 注册医师多点执业的 办法和形式 在实施方案中也只是在 鼓励地方探索 听其言 观其行 新医改还是要靠一点点的实践积累做起来 30 年改革开放 的 不争论 还是有它的道理 当下特别需要的是 放下争议 超越纸上谈兵 不管谁愿意不愿意 摸论 摸着石头过河 看来还是一种实践指南 而 猫论 不管白猫黑猫 抓着耗子的才是好猫 也一定是检验新医改成不成功 人民群 众满意不满意 的不二法门 6 三 医疗改革中的政治三 医疗改革中的政治 原载于 中国医院院长 2008 年第 12 期 谁的权利 都说健康权 如同生命权一样是与生俱来的 并且通常表述在宪法中成为一 国之公民的基本权利 推而广之 表述在联合国宪章或公约中 成为地球村民的 基本人权 那么 当一个人在说自己是 有权利如何如何 的时候又在表达一种 什么意思呢 是可以争取而来的东西还是需要为之而斗争的东西呢 进一步地问 向谁争取 与谁斗争 也许生命权还是让人好理解一些 那就从生命权说起吧 生命之诞生 来自 于自然法则 来自于生命力 生命作为权利 恐怕关键在于排除对生命的妨害 所有威胁到生命的外力 尤其是社会存在的人际关系中所发生的妨害 比如遭受 迫害 就是要排除的 法治社会排除妨害的力量和基础 就是首先创设出一项权 利 比如生命权 让每一个享有权利的人用之对抗所有妨害并得以寻求救济 司 法救济的目的就是为了保护权利 再说健康的权利 关键在于维护 因为生命的开始自身就会有许多的健康问 题 之后又因为来自内在的或者外部的因素 还会产生许多的健康问题 怎么办 呢 需要维护 谁来维护 可以有几个答案 自我 监护人 医疗提供者 政府 等等都可以成为健康的维护者 问题是我们是否可以强迫某人来维护呢 排除诸 多附加的关系和条件 以普遍对等原则来看 维护健康的义务怎么样都不能强加 与某人而成为一项义务 所以 要说人人享有健康是一个理想目标同时又是一项 权利的话 更多地是在指 希望出现了不健康的状况或者问题 都会有人来出面 维护 医疗技术服务自然是维护健康的重要手段 并且缺乏替代品 而以现代科技 为基础的医疗提供需要解决有关对价的问题 也就是说不能妄称德艺双馨还要求 兼着免费提供 假如医疗服务还可以是免费的 比如说就像普通人都可以免费在 神职人员那里告解以获得帮助一样 我们看早期的医生 可以和神职人员一样 可能更大程度上 也是因为巫医不分的缘故 这样的情形是只需要思想空间上的 交流就可以完成 而不受制于物质条件的约束 医疗逐渐成为健康维护的重要干预手段的时候 也就意味着物质化的医疗取 7 代了精神化的医疗 需要通过生产出产品和通过提供服务来完成 产品和服务的 专业化的过程与其说是医疗发展自身的需要 不如说是医疗的发展需要满足产品 和服务提供的需要 因为医疗具有效用 因而医疗可以产生对价交换出去 并且 可以通过扩大生产来满足需求 这恐怕就是所谓医疗产业化的过程 比起人们对医疗的需求 供给看来是远远不够的 面对稀缺 就存在悲剧性 选择 谁有权获得医疗 谁就将维持健康乃至维系生命 因此 健康的权利恐怕 就是在这里产生的 由生命权推至健康权推至医疗获得权 好像医疗就成为天经 地义免费提供免费获取的东西一样 这样的逻辑掩盖了生命作为一种状态多半不 是需要外部的干预而健康实际上是非常需要非常想要得到医疗的干预这样一个事 实 如此 讨论健康权和讨论医疗的消费者权利应该是差不太多的 有差别的地 方应该是在商业伦理之外的生命健康伦理的议题 谁拥有权力 提供医疗的人 我们通常认为 他们拥有生杀予夺的权力 这个权力也叫作 特权 它是基于专业知识所产生的 也就是说 是因为医生 权且把这个称 呼一般化为所有提供医疗的人 拥有了知识所以拥有了权力 又因为这些知识只 有他们所掌握 所以构成了某种程度的垄断 这些知识所构成的技能使得社会上 只有他们有权行使医疗的权力 一直以来 对于这个特权也罢 对于这个垄断也罢 对于这个特权集团也罢 并没有能够产生出挑战权力的思想 而直到沿着民权运动 消费者权益保护运动 的思想脉络 才萌发了患者权益保护运动 其根本实质 并非是能够解决医患之 间的所谓信息不对称问题 而是在承认这个不对称 承认特权 承认垄断的基础 上 要求获得知情权以及知情之后的决定权 知情会不会因为告知的充分与否以及理解力的缘故而大打折扣 而决定权就 包含同意权和否决权 同意当然意味着配合与就范 否决当然也就是拒绝与放弃 事实上 在是否存在修改 变更 增删的权利上 问题就变得十分复杂起来 甚 至到目前为止还是未置可否的权利 至少它严重地挑战了医疗专业的权威性 所谓 resourceful patient 就是指那些有能力寻找到很多医学资源的患者 他们试图更加深入地参与到医疗的决策当中去 开明的医生似乎也在乐于接受这 种情况 因为这种寻找资源的过程 和医生目前接受的循证 也就是寻找根据 8 的过程发生很大地交集 很容易为了共同的目的走到一起来 很容易形成共识 当然这是乐观的想法 但是也说明 医患关系之间的格局还有很大的变动空间 这个描述反映了医疗政治的基础或者根本 就是医患关系 没有这一层关系 的存在以及变动 其它因素都难以发生作用或者发生影响 接下来要说明的是另外一些权力 医生作为个体执业也远非是享受一种职业上的自由 它会产生很多的限制 其中就有医学教育 首先要进入到这个严密以及严格的系统中获得知识上的资格 然后要在这个行业组织中获得执业的资格 然后是接受各种机构的雇用 接受它 们的各种要求 然后在这个行业中完成职业生涯中的若干阶梯 有关这一系列准 入的门槛有怎样的意图 有什么意义 弗雷德曼在 自由选择 中辟有 职业执 照 专章进行论述 他的敏锐观察以及对这套制度的批判性和颠覆性 至今看来 仍然是有力的 对于各种政治力量而言 我们可以看到的 不是据以反思 而是 置之不理 也就是说 当我们讨论医疗可及性问题时 总好像故意地看不见制度 早已设下的障碍 这个障碍当然总是在声称着维护安全与质量 这个行业共同体 赖以生存的制度以及这个制度赖以生存的障碍在多大程度上影响了可及性的发挥 呢 吊诡的是 AMA 一方面每年都要给定准入的名额限制 另一方面在苦思如何 解决人力资源不足的困局 医疗提供多数是以组织化的形式来运作的 医院或者诊所是传统以来提供医 疗的基本单元 当然纵向或横向整合的组织变革也在进行着某些或大或小的尝试 问题是谁是这些变革的主导力量 谁会主动推进变革 医院或者诊所也有准入的 门槛 这些门槛除了和医生准入限制一样是有关于安全和质量的理由 还有的理 由是关于规划 新设机构要纳入到规划之中 没有被规划也就没有门径 也就不 单单是门槛的问题了 对于现有的机构而言自然是欢迎规划的 因为规划是一种 保护 规划也可以带来垄断才能带来的利益 另外的理由还包括重复设置以及资 源滥用等等 总之 必定是要把新生力量拒之门外的 那么 再重复前面的问题 是什么力量会对组织化提供不理想的情况下发起变革 愿意还是不愿意 是主动 的还是被动的 是希望还是拒绝 是获得激励还是不断消解 以及归根结底我们 是否真正需要一场变革来实现什么价值目标 药品和医疗器械是医疗服务提供的两大供应商 作为商品的供应 药品和医 疗器械都是无所避忌的 它们有理由谋求它们的商业利益 它们的伦理要求一般 9 是明码实价和货真价实 它们会对医疗服务产生什么影响呢 无疑是需要借助医 疗提供的推手来实现利益最大化的目标 所以 过度提供和诱导消费的现象通常 反过来是供应商在背后作为推手 所谓医药分开的理念也就是试图把两种政治力 量进行区隔化 但是利益划界仍然不可能消除利益的共谋关系 其实 之所以过 度和诱导的行为能够存在 还是在于知识上的垄断 还是在于医疗终归是有机会 专断 治理的办法是首要的是透明化 公开化 不是存在垄断吗 不是存在利益 关系吗 不是还可以专断吗 那么 把这些状况的信息公布可查 其次是消除垄 断引入竞争 有比较才会有选择 其三是评价的机制 有人做就得允许有人说 不一定都要是官方把持话语权 饭桶网上口碑的流传未必比官方评审出来的效果 好 最后是均衡对称 制衡医疗的最终力量还是患者在知识上信息上获得的支持 和把握 两大供应商能够支持这样的治理变革吗 当然不太会支持 所以问题转 而成为是它们怎么才会成为一种支持性的力量 谁掏钱谁说事 患者面临的问题一是掏不出足够多的钱 二是在钱的使用上 缺乏决策能力 所以风险社会到了今天 到处需要保险 保险仰赖大数法则和共 济制度来间接掏钱 又出于团购的力量汇聚知识的力量来说事 我们说它有可能 成为一个精明的管家 这个管家也会有它的问题 短斤少两少付钱 同样是有机 会和卖家串通损害买家的利益 对于管家而言 最要命的是赖着不走的管家 嫌 不好还没有换的机会 这是对当前但凡保险都会存在的问题 由此看出 什么样 的利益做大了都能成为一种强悍的政治力量 重要的不是消除它 重要的是驾驭 它 那么开始的时候定好规矩就是至关重要的了 四 医疗机构改革的税法问题研究四 医疗机构改革的税法问题研究 原载于 财税法论丛 第 2 卷 一般认为 医疗机构履行救死扶伤的职责 具有 行善 的社会公益色彩 因此是当然的免税单位 我国虽然不是西方意义上的 福利国家 但是长 期以来医疗机构几乎全部是政府通过直接或间接的方式举办的 向社会提供医疗 服务的深度和广度也基本上依赖于政府在卫生事业方面的财政投入 所以在观念 上认为医疗机构不属于 生产 经营单位 由于不需要纳税 医疗机构也就用 不着和税务部门打交道 然而 20 世纪 90 年代后期 随着中国改革开放政策的 10 深入 旧有的医疗服务供应体制越来越不适应社会主义市场经济模式的发展要求 一些变化在悄悄地发生 比如医疗机构的投资主体逐渐呈现多元化的格局 不再 是单纯由政府和国有企事业单位举办 民间个体行医 中外合资合作的医疗机构 所占比重逐年上升 经营方式和服务项目也逐渐多样化 面向高档医疗消费需求 和凭借高新医疗科技的医疗机构也蓬勃发展 那么在新的形势下 医疗机构是否 应当纳税 医疗机构如何获得税收减免的资格 医疗机构的经营行为如何受到税 法规制 这些问题亟待在相关法律和政策层面上体现出来 本文试图解析其中的 基本问题并形成对医疗机构税收法律制度设计中应有的基本观念 一 一 税法对医疗机构改革的作用和意义 税法对医疗机构改革的作用和意义 从社会福利的角度观察 医疗机构是针对主要的生命健康问题 担当救死扶 伤的社会责任的 符合公共利益的专业服务机构 从服务领域产业化的角度看 医疗机构又是一个遵循市场规律 以提供成熟的医疗技术服务 满足人们健康需 求 实现自身价值的专业机构 无论是出于福利的考虑还是出于市场的考虑 对医疗机构实行的相应的税收法律制度都会对它的存在和发展产生重要的影响 因此 改革后医疗机构的税法基本问题主要是医疗机构作为纳税主体如何进行规 制的问题以及税法制度设计中涉及的关于税收和健康福利的关系和税收对医疗产 业的影响问题 1 医疗机构的税法规制 1 1 税法规制概述 通常意义上的规制 regulation 是指依一定的规则对构成特定社会的个 人和构成特定社会的经济主体的活动进行限制的行为 形象一点说 就是在 市场经济的空间里为经营主体划定活动界限 规制的原因往往是一些行业领域在 完全自由的市场状态下出现市场失灵 market failure 的情况 所以有赖 于公共权力部门的介入 也就是 关于经济活动的法规控制 公共规制是由行政机关 司法机关和立法机关对私人经济主体行为的规制 也有学者认为 从广义上理解 规制不仅包括消极的限制和禁止 而且也包括积 极的鼓励和促进 但是既然规制是权力部门带有强制性的要求 所以即便具 有鼓励和促进的内容 对于规制对象而言还是以被动方式来接受的 如果较为泛化的理解 规制实际是一种政府管制 而税法规制 就是政府通 过税收政策及税收手段的法律化对纳税主体的经营活动进行的监督和管理 避免 11 纳税主体使用违法手段逃避税收而导致社会不公的现象发生 应当说 税法规制 也是实施行政干预和管理的有效手段 对医疗机构的经营进行税法规制是因为在运营中 医疗机构会基于自主的利 益最大化而发生经营行为上的偏离 这些偏离有时候是改善医疗服务提供的效率 有时候又会是损害医疗机构的服务质量以及破坏整个规范体系 医疗机构和其它 组织 个人利用税收优惠的空间想尽办法避税就是一种突出表现 所以税法规制 的功能与医疗机构合理避税构成医疗服务制度创新的一体两面 税法规制应当成 为医疗机构经营行为法律约束的重要手段 1 2 纳税主体问题 对医疗机构实行税法规制首先需要解决的问题就是医疗机构是不是纳税主体 以及是什么样的纳税主体的问题 1 2 1 什么是纳税主体 一般的定义上 纳税主体又称纳税义务人 简称纳税人 是指依照税法规定 直接负有纳税义务的自然人 法人和非法人组织 这是一个描述性的定义 是一个既定的概念 也就是说 按照法律 法规的规定 符合税收法定的原则 被纳入有纳税义务的范围就是纳税主体 而没有被纳入的就不是纳税主体 那么 从应然的角度 纳税主体定义应该涵盖说明 这样的单位和个人 为何应当具有 纳税能力和资格的内容 从而在辩论某个单位和个人是否应当是纳税主体时 具 有定义上的根据 税法中纳税主体的设置主要是解决对谁征税的问题 即从法律上落实由谁承 担纳税义务的问题 纳税义务导源于税法规定的应税客体 该应税客体在税法关 系中就是税法客体 具体包括应税物和以货币形态表示的应税收入 收益 以及 与应税物相联系的应税行为 应税物的存在产生相应控制的物权 而具有控制应 税物权的人 即为纳税主体 因而对财产所有权的实际控制和掌握行使的独立单 位和个人是产生纳税主体的条件 这里说明了纳税主体必定存在相应的财产 关系 国家权力在这层财产关系上强制性的扣留一部分作为 税 而使财产关 系的权利人成为纳税主体 1 2 2 医疗机构为什么是纳税主体 根据前面的理解 医疗机构是纳税主体原因有以下几个方面 医疗机构主 要通过经营性活动获得收入 而所有的经营性活动都应成为纳税源泉 医疗机 12 构和其他经营性单位和个人一样 在经营过程中分享了国家通过税收营造的有序 竞争的制度环境 没有明确的理由将所有医疗机构的经营性活动排除在纳税义 务之外 国外的税收法律实践中很少将医疗机构直接排除在纳税主体之外 比 较常见的是赋予这些纳税主体 医疗机构 更多的附条件的税收优惠 1 2 3 医疗机构作为纳税主体的意义 1 体现税收公平原则 形式上 对于每一个应该纳税的单位和个人都有 义务向国家缴纳税款 不可以有例外 不可以有超越法律之外的 特权单位和个 人 在内容上 由于非营利性医疗机构和营利性医疗机构的部分业务是具有公 益性质的 可以将之理解为医疗机构向社会奉献的 福利 实际上是间接地履 行了政府的责任 作为一种 交换 相应地获得减免税的待遇 2 有利于税法规制医疗机构的经营性行为 医疗机构是否真正落实非营 利目标是鉴别不同类别医疗机构的关键所在 同时在经营中医疗机构是否利用免 税待遇不受控制地开展一些营利活动以及无关的经营活动是税务监管的主要内容 医疗机构作为纳税主体就必须进行相应的税务登记 提出免税申请 定期纳税申 报 由税务部门进行认定并接受税务部门的监管 3 医疗机构为什么存在两类纳税主体 一是以非营利组织方式提供医疗服务 非营利性医疗机构实际上是属于现在 正在蓬勃兴起的 第三部门 领域的研究范畴 在一些国家则直接称之为 免税 组织 tax exempt organization 免税通常被看成是对免税组织给予公共财 政上的补贴 根据美国的一项调查表明 免税医疗机构每年来自免除联邦所得税 的利益占到整个联邦财政补贴的 6 成以上 为什么要对它们给予免税政策呢 经济学中市场失灵 政府失灵理论认为 因为医疗服务具有一定的公共品性质 公共品的提供通过市场机制往往是缺乏效 率的 而当公共品由政府提供时 政府又并不能准确的感知需求方面的偏好 因 而提供的统一规格的公共品势必取消了需求的多样性 非营利组织处于人群之中 对于人们的偏好有较好的把握 可以弥补政府提供的不足 而另一种合约失灵理 论认为 由于深奥的医学知识和复杂的医疗技术使得医患之间信息不对称 医生 的决策容易受到自身利益的驱动而损害了患者的利益 而患者方面由于需求弹性 较小 决策信息不足 选择结果总是导向依赖于医生的要求 而非营利性医疗机 构受到盈利不得分配的约束 在利益问题上会态度超然 这种方式截断了获得利 13 益和提供医疗服务之间的关联 医生可能就会更多以专业化的考虑来解决如何给 予患者适当的处置 二是以营利组织方式提供医疗服务 历史上 医疗机构有一个从宗教慈善者 演变到开展专业服务经营组织的过程 现实中各国医疗产业化的深度和广度也完 全取决于政府在多大程度上允许医疗行业在市场机制的运作下进行 换句话说 医疗行业是一直处于政府管制之下 然后才逐渐引进了市场机制 引入市场机制 的重要原因是由于人们认识到单纯进行管制降低了效率又并不必然带来公平 而 发挥市场作用可以使效率优先 然后兼顾公平 医疗机构以企业化的运作模式是 营利组织方式提供医疗服务的特点 市场机制对经营者形成有效的激励 医疗服 务的提供获得了这种激励 会激发医疗技术创新和服务品质提升的热情 其次原 因是对影响资源配置的信号敏感 对产业政策 税收政策 价格波动 投资方向 等容易迅速作出反应 还有就是形成竞争关系 抑制医疗服务提供的价格 使价 格回归到供需的均衡点上 1 3 税法规制的方式 税法规制实质上是通过税收征管来实现的 税收征管是广义的税务管理之一 种 此种税务管理是指税务部门在税收征收管理过程中对征纳过程实施的基础性 管理行为和管理制度 11 是与税款征收 税务检查相对应的 1 3 1 税务登记 税务登记制度是我国税务管理中一项基本制度 税收征管 法 中明确规定 办理纳税登记是纳税人的法定义务 即纳税人必须在法定期限 内主动到税务机关去办理税务登记 否则将受到法律制裁 办理纳税登记是纳税 人履行纳税义务的法定手续 也是税务机关掌握税源和对纳税人进行监管的依据 根据现行法律规定 包括有开业登记 变更登记 注销登记等管理办法 1 3 2 账簿 凭证管理 账簿 凭证管理是直接影响税收征管的基础性工作 由于账簿 凭证反映了纳税人的纳税能力 会直接影响到计税基数的确定 从而 影响应纳税额的计算 因而账簿 凭证所反映的会计信息必须真实 准确 可靠 管理内容包括设置账簿 账簿 凭证的使用和保管和税务会计的决定权 1 3 3 纳税申报 纳税申报是纳税人按期向征税机关申报与纳税有关的各类 事项的一种制度 纳税人要按照法律法规确定的申报期限内办理纳税申报 报送 纳税申报表 财务会计报表以及税务机关根据实际需要要求纳税人报送的其它纳 税材料 即使是享受减免税待遇的纳税人 在减免税期间也应当按照规定办理纳 14 税申报 也就是说 无论在实体上纳税人是否应缴纳税款 在程序上均应履行纳 税申报的义务 1 3 4 税收减免及其监管 税收减免是一种税收特别措施 依其条件和程序 可分为法定减免和裁量减免 法定减免是税法已对减免条件作出明确规定 只要 符合法定条件即可直接实施减免 裁量减免也叫审批性减免 是指由纳税人依法 向征税机关提出申请 经征税机关审批同意后所实施的税收减免 对税收减免的 监管主要表现在 纳税人在享受减免税期间 必须按规定报送纳税申报表和财务 会计报表以及减免税税款的使用情况等资料 接受税务机关的监督检查 税务机 关根据其情况变化确定是否继续对其予以税收减免 主管税务机关要定期进行 检查 若发现存在不应继续给予减免税或者纳税人不按规定用途使用减免税款等 情况 则有权停止给予减免税 情节严重的要追回相应已减免的税款 减免期 满 应当自期满次日起恢复征税 纳税人以隐瞒 欺骗等手段骗取减免税或未 经税务机关批准擅自比照有关规定自行减免税的 应当按税收征管法律的有关规 定处理 2 政府税收和健康福利的关系 2 1 健康福利是政府的责任 从摇篮到坟墓 生命健康的问题本来是极具个人化意义的 但是在以社 会化大生产为发端的现代工业社会里 维系生命 保持健康已不单单是个人的事 情 在政治思想上 人的权利意识高涨 生命健康权概念的形成 实际上起到了 把维护生命健康的意义社会化的作用 1948 年的 联合国大会宣言 中载明 每个人有获得能够保障他和他的家庭的健康和幸福 包括食物 衣服 住宅 医疗和必要的社会援助待遇的生活水准的权利 他有在失业 生病 残疾 丧偶 老年或者不是由自己造成的生存困境时获得保障的权利 在社会实践中 西方 福利国家的兴起也逐渐强化了国家政府对于公民的生老病死负有一定责任的公众 意识 1945 年 美国总统杜鲁门在向国会提出一项实行健康保险立法的咨文中就 指出 为什么人民不能得到他们需要的治疗 主要原因是他们不能在需要时靠 个人能力支付这种费用 不仅贫困者如此 人口中大部分自谋生计的人也如此 同时他还认为 要解决因病而失去收入的问题 12 这实际上反映出当时的社 会状况是 医学科技的进步和发展已经使得单个人就医所花费的医疗成本急剧提 高 公民个人越来越难以自力承担由诊断和治疗疾病所带来的费用 15 所以 健康福利政策是政府干预医疗市场的一种形式 是通过政策影响医疗 资源的配置和社会分配安排 是政府对于维护公民健康并使之达到一定水平的承 诺 过高的承诺会导致公民对政府的保障力度产生过高的预期 而公共财政事实 上难以支撑庞大而高昂的医疗费用 过低的承诺则容易使公民对政府发挥职责的 能力产生怀疑 用手投票 选举 和 用脚投票 迁移 都会对政府构成严 重的政治压力 因而 健康福利成了政府无法回避的一项基本责任 2 2 健康福利具有公共品的性质 公共品 public good 的概念来自经济学 它是指那种无论个人是否愿意 购买 都能使整个社会每一个成员获益的具有正外部性的物品 13 公共品是相 对于私人品 private good 而言的 它的主要特征是具有非竞争性和非排他性 对于那些传染病 职业病和环境因素造成的疾病等公共卫生问题是当然的公共品 不同公共品的非竞争性和非排他性是不同的 象由医疗保险支付或政府补贴 的医疗服务这样一类在一定程度上具有非竞争性 但可以排他的是准公共品 准 公共品的特性是在一定范围内无竞争性并且可以有效地做到排他 经济学研究中还有一类 俱乐部理论 专门研究准公共品的配置效率 在那 里准公共品被称为 俱乐部物品 club goods 14 俱乐部理论 认为准公 共品是那些只对俱乐部 一定范围内 的内部成员提供可分享的公共品 用其成 员的经费 或是入会费 或是使用费 支付成本 成员费用的制定遵从一种平均 的税收规则 这实际上也符合风险管理的原理 也就是说 如果一种风险 得病 是不可避免的 自力承担是困难的 那么人们就会选择进入共担风险的机制中 总而言之 健康福利是倾向于社会普遍提供和普遍分担的一类准公共品 理想模 型下 涵盖全部人口的成员是最优的 福利国家普遍课征的健康保险税正是体现 了此理论 政府开征健康保险税 通过财政转移支付作为 第三方付费 third party payment 和医疗机构的补贴方式 用以维持纳税人的健康福 利待遇 2 3 税收是公共财政的源泉 在税收财政的流向中我们可以体会到政府征税实际上的功能和用途 换言之 税从哪里来 用到哪里去 每个环节都会反映出政府税收的合法性 legitimacy 问题 现代社会 税收主要用于政府本身运作的费用和政府对社 16 会需要的公共品进行转移支付 而后者所占比重也在变得越来越大 所以有学者 指出 税收的必要性在于 能够有效的提供公共品 15 这和课税理论依据中 的 公需说 交换说 相近 16 公需说 认为 国家职能在于满足公共需 要 增进公共福利 为此需要支出费用 税收就是实现这些职能的物质条件 国 家及公共团体是为了充实公共需要才要求人民纳税的 而 交换说 认为 国家 和个人是各自独立平等的实体 国民因国家的活动而得到利益 理应向国家纳税 以作为报偿 2 4 税收影响健康福利的方式 税收使健康福利增多的方式通常包括两种 直接方式和间接方式 直接方式 就是通过税收收入转移支付给健康需求者和提供者 间接方式就是通过减免税的 制度安排一方面给医疗机构相对的补贴 另一方面通过医疗费用扣除激励各种组 织和个人为健康支出 现代以降 越来越强调政府和社会对个人健康担负一定的责任 医疗服务也 在一定程度上成为公共财政支付的主要公共品之一 公共财政通过税收获得资源 并使其中一部分转移支付用于医疗服务费用 形成了医疗服务这种准公共品提供 的一种方式 有力度的税收可以使公共财政更加强大 转移支付给医疗机构的费 用有可能增多 也就有可能使医疗服务的提供更加充裕 总的说来 政府税收和健康福利政策的关系十分密切 向社会提供健康福利 是政府进行税收的一个理由 而税收财政也已经成为现代社会医疗服务的最大购 买者 同时 税收与健康福利政策的协调一致才能使医疗服务的提供更加充足 政府通常会采取两种手段来协调税收和健康福利政策 一方面通过医疗保险税转 移支付给医疗机构购买医疗服务 另一方面对于符合公益和社会福利性质的医疗 机构一般采取免税方式进行间接补贴 2 5 医疗机构税收优惠与税收公平原则 效率和公平总是作为讨论某些税收优惠的两个因素 17 实际上这是 同等 情况同样对待 的法治观念在税法领域的具体体现 因而税收公平原则是税收法 律的一项基本原则 18 在现代各国的税收法律关系中此原则要求确立所有纳税 人的地位平等 因此 税收负担在国民之间的分配也必须公平合理 对医疗机构实行税收优惠涉及到税收公平原则的问题 具体地说就是一些医 疗机构获得免税待遇等税收优惠 对于其它医疗机构或者市场中的其它经济实体 17 是否公平的问题 税收公平原则有一个方面是要使得纳税人之间的负担水平保持 平衡 在横向公平方面 要求经济能力或纳税能力相同的人应当缴纳数额相同的 税 体现普遍课征与平等课征 在这个原则上 医疗机构是不应当成为一种例外 的 但是对于那些负担公共品提供的医疗机构而言 实际上它们是通过政府给予 它们补贴或者政府以低于成本的价格购买的时候才获得了免税的待遇 因此 与 其说它们有免税的特权 不如说它们由于要向社会提供公共品而获得了政府给予 的间接补贴 3 税收对医疗产业发展的影响 如果医疗服务可以分解成一个个一成不变的技术服务项目 这些项目具有相 当的确定性并可以达到和满足社会大众的需求 那么 在理想状态下 在税收财 政允许的情况下 医疗服务的成本就可以通过保险机制的完全设计来进行转移支 付 然而 事实上 由于生命的奥秘还没有全面地揭示使得现实的医疗服务存有 许多的不确定性 所以无论是不断改变和修正医疗技术层面的东西 还是要使得 不同地域不同阶层的人们方便享有医疗服务 可及性 的目标都需要市场化的激 励和推动 多数国家并不排斥市场机制在医疗产业化的进程中发挥作用 在市场 经济条件下 医疗服务多数是以在市场购买 当然医疗服务有时是作为政府或私 人提供的公共品出现的 有时是以单纯私人品的情况出现的 总之 交易的发生 就会使医疗机构对人群健康需求和医疗服务价格信号敏感起来 市场配置医疗资 源的作用仍然是基础性的 市场激励机制也推动了医疗技术含量的提高和医疗服 务边际成本的下降 和其它产业一样 税收法律和政策也不可避免地要影响医疗 资源在市场中的配置和医疗行业的投资活动 3 1 对地区资源配置的影响 经典经济学理论认为 市场竞争和价值规律能够做到对资源的合理配置 国 家干预反倒有可能使资源配置效率受损 因此主张以 中性税收 原则进行税制 设计 税收中性原则的基本涵义是当国家课税时 除了使人民因纳税而发生负担 以外 最好不要再使人民遭受其他额外负担或经济损失 据此原则 一个比较理 想的税收制度对个人的生产和消费决策皆无影响 亦即经济方面对资源的配置不 会扭曲 19 但是在特别情况下 利用税收政策适当调整资源分配走向也是可行的 它的 理论根据是凯恩斯主义国家干预经济的思想 也就是认可税收在市场失灵时的 18 非中性 即主张运用税收纠正市场存在的缺陷 调节经济的运行 比如对于 医疗行业来说 为了改善一些地区人群的医疗状况 对进入该地区的医疗机构规 定比较低的税率 有助于社会资源流向医疗行业 医疗资源流向比较缺乏的地区 3 2 对捐赠行为的影响 捐赠被看作是一种利他主义的行为而普遍得到社会的鼓励 另外 捐赠行为 的普遍发生也可以改善社会各阶层的关系 有利于社会团结 也有人认为 捐赠 行为也使捐赠者获得到一些非经济上的 私利 比如名声 所以慈善经济学学 者通过大量经验数据的计量分析讨论税收的制度安排对捐赠的影响 尽管直到目 前也不能在经济学上对捐赠行为进行完全的有说服力的解释 但是事实上税法通 过对捐赠的组织和个人的税收扣除在鼓励捐赠的方面发挥了十分重要的作用 其 中医疗机构是一种主要的捐赠对象 从社会结构的角度分析 由于商品的流转也会发生税收 那么也就是说只要 发生购买行为就要纳税 捐赠其实也可以算是一种购买行为 是捐赠者帮助受赠 者购买物品或服务 而这就是社会再分配方式的另一种形式 每个人的收入所得 之所以应该计征所得税 是因为社会的公共选择总是需要一定的公共性支付以及 对弱势群体的社会性扶持 它正是政府的责任之一 政府以强制征收所得税来重 新分配社会资源满足必需的社会需要 那么捐赠者将一部分个人收入捐赠出去 是在以自己的意愿自由选择对社会的某些组织和个人提供公益性资助 免除了对 这部分捐赠收入的所得税 等于在这部分收入范围内 政府放弃了自行选择资助 目标的做法 鼓励了组织和个人的自由选择 这种鼓励的力度是由免除应缴税收 入所得的一定比例决定的 比例越高 政府自行选择资助目标的资金就越少 那 么 由捐赠收入所形成的市场资源组合的资金就越多 不过 多或少并非问题的 本质 关键在于资源组合的有效性 换言之 捐赠本身不是问题 鼓励向那些方 面的组织和个人进行捐赠 更有效的担当社会共同的责任才是税收立法和政策选 择的主要考虑 3 3 对投资活动的影响 在我国 对医疗行业的投资活动是非常有限的 原因在于还没有全面开放这 个领域 相应的准入标准也还没有形成体系 但是未来一段时期的改革正是要将 更多的外部资本吸引到医疗行业中来 而税收也会对投资人的投资能力和投资欲 19 望产生影响 税收对医疗机构的投资影响主要是在所得税方面 一般认为 这种 影响会是负面的 因为对于医疗机构利润课税必然会减少医疗机构的可支配利润 降低医疗机构的投资能力 医疗机构用于投资的自有资金数额以及以此为基础获 得外部资金支持就会相应减少 另外 对于象医疗行业这样一般体现为远期投资 项目 过高的所得税率不仅会降低现有的获利水平 也会降低人们的预期投资收 益率 进而影响投资人的投资热情 使大量意欲进入医疗行业的资本却步不前 对投资收入的税收不同处理方式也会影响到资本的流向 有些医疗机构的经营内 容属于高新技术 存在大量的风险因素 对投资损失是否可以在计税时作为费用 扣除是影响投资人是否进行风险投资的重要因素 3 4 对医学研究开发的激励 大多医疗机构都会开展临床医学方面的研究开发项目 这方面的工作对医疗 科技的发展和人民健康水平的普遍提高有重要作用 所以相应的税收应当体现出 对研究开发的支持 以税收手段推动科教事业的发展在我国也已经有了一些体现 比如 1994 年和 1999 年的相关文件中都指出对科研机构 高等院校服务于各业的 技术成果转让 技术培训 技术咨询 技术承包所得的技术性服务收入暂免征收 所得税 事业单位进行技术转让 以及在技术转让过程中发生的与技术转让有关 的技术咨询 技术服务 技术培训的所得 年净收入在 30 万元以下的暂免征收 所得税 这些政策应当都适用非营利性和营利性医疗机构的医学研究开发活动 3 5 对人群健康需求的拉动 尽管在基本医疗方面人们的需求弹性是比较小的 因为有病就需要治疗 这 时所有患病的人都无法主动降低对医疗的需求 但是对于预防保健以及进一步 改善生活品质方面的健康需求就主要取决于人们的经济状况了 因而对个人和公 司所得用于医疗费用的税收扣除会对健康需求产生重要影响 例如 在 20 世纪 70 年代的美国 人们对牙科保险的需求迅速增长 当时最高税级的税率高达 70 对处于高税级的人来说 多挣 1000 美元只等于税后收入 300 美元 但是 如果雇主用那 1000 美元为其雇员购买健康保险 雇员就可以获得价值 1000 美元 的健康福利 税法对高收入雇员提供了购买健康保险的优惠 随着进入较高税级 的人数增加 人们对牙科保险的需求也相应增加了 在美国 医疗费用的税收 减免超过调整后总收入的 7 5 雇主支付的健康保险费作为提供的附带福利 不包括在雇员的应纳税收入之内 这种间接补贴的费用 据统计 1990 年将近 600 20 亿美元 二 二 国外医疗机构税收法律制度的若干经验 以美国为例 国外医疗机构税收法律制度的若干经验 以美国为例 现代医学在各国的发展是不均衡的 由于经济社会和政治文化的关系 各国 为国民组织医疗服务的方式也不尽相同 世界卫生组织 world health organization WHO 将成员国的医疗服务组织方式大致归纳为 3 种 20 第一 种是等级式的官僚机构 这种供给式的组织形式主要表现为政府直接举办医疗机 构 并构建起相应的配给网络 第二种是在一些非市场控制程度下形成长期的合 同性安排 大多数西方福利国家基于健康保险体系建立的医疗服务提供系统就是 这种情形 第三种就是直接开展短期的基于市场的医疗服务 那些没有开展健康 保险或是健康保险比率较低的国家 同时又没有政府供给的健康福利 就以此种 方式提供医疗服务 多数是比较贫弱的发展中国家 目前我国的医疗改革就是使 医疗服务组织方式由第一种向第二种方式转变 实行一揽子的国民健康体系 national health system NHS 计划或是纯 粹的市场机制提供医疗服务都是西方现代社会经济和意识形态为背景的经过长期 积累的历史形成 直接照搬适用到中国的可能性不大 从客观条件讲 中国目前 也不具备向全体国民提供相当水平健康福利的财政能力和组织能力 所以我们的 新型的医疗体系可能既需要政府财政支持和政策引导 又需要倚重市场利益驱动 来吸纳资源 尽管目前的政策重点强调了要坚持非营利性医疗机构为主体 但笔 者认为 激发社会力量的广泛参与当是更为紧要的事情 让我们看看实行全民健康保险体系的日本 它在 1961 年就基本实现 全民 皆保 因此它们的医疗机构基本上是健康保险 包括以税的形式存在的社会保 险和商业保险 体制下的非营利性医疗机构 营利性医疗机构比重很低 日本 医疗服务法 就明文禁止以营利为目的开办医院或诊所 在 日本税务法 中 医