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胃癌教学查房 普瘤科谢翔宇2016 07 22 目录 1 前言2 病史简介及治疗经过3 本次教学查房的重点内容及难点4 胃癌的外科治疗历史5 胃癌的病因学6 胃癌的诊断依据7 早期及进展期胃癌的定义及分型8 胃癌转移途径及淋巴结分组 9 胃癌的分类及分期10 胃癌的治疗原则及手术治疗方式选择11 胃癌的其他辅助治疗手段12 胃癌手术并发症及其预防措施13 快速康复外科治疗内容14 胃癌的护理重点15 胃癌的术后随诊 一 前言 胃癌是全世界和我国常见的恶性肿瘤 它对人类健康造成了巨大威胁 在男性中占恶性肿瘤发病率的第二位 在女性中占恶性肿瘤发病率的第四位 在全中国每年发病人口约42万人 目前胃癌死亡率在我国居各种肿瘤首位 提高我国胃癌的早期发现诊断水平是提高胃癌疗效的关键 目前国内各医院胃癌切除后五年生存率差别较大 一般综合性医院五年生存率仅为30 专科肿瘤医院五年生存率可达50 以上 因此如何提高手术的根治性 开展合理的综合治疗 推广成熟的治疗经验 有待医务工作者作进一步的努力 二 病史简介及治疗经过 患者 靖某某 男 58岁 554床 住院号2016023045 主诉 上腹部隐痛不适伴进食梗噎感一月 现病史 患者一月前无明显诱因出现上腹部饱胀不适感 进食后明显 伴快速吞咽干硬食物时梗噎感 伴恶心 偶有呕吐 呕出为胃内容物 无反酸嗳气 至当地医院就诊 具体诊断及治疗不详 症状无明显缓解 一月来症状渐行性加重 渐转为上腹部持续性隐痛 疼痛不向其他部位放射 2016年07月08日至我院电子胃镜检查示 贲门距离门齿约40cm处可见一隆起凹陷性病灶 约占管腔四周范围 底苔污秽 边缘不规则隆起 质地组织脆 活检时易出血 胃腔狭窄 镜身不能通过 反流性食管炎 贲门粘膜活检病理检查示 贲门 鳞状上皮下见腺癌组织 今日至我院门诊就诊 拟 贲门癌 收住入院 病程中患者无畏寒 发热 无胸闷及呼吸困难 无心慌 气短 无尿频 尿急 尿痛 无腹泻及肛门停止排便排气 无呕血 黑便 无咳嗽 咳痰及咯血 体重无明显减轻 患者近三天来食欲一般 睡眠一般 体力一般 大小便正常 有吸烟史 体格检查 专科体格检查 腹部平坦 未见胃肠蠕动波 腹壁静脉无曲张 腹肌不紧张 上腹部轻压痛 无反跳痛 无液波震颤 未触及肿块 Murphy征阴性 肝脏脾脏肋下未能触及 肝浊音界正常 肝区叩击痛阴性 无移动性浊音 肾区叩击痛阴性 肠鸣音正常 3 6次 分 无振水声和血管杂音 双侧锁骨上区未扪及肿大淋巴结 直肠指诊未扪及明显肿块及结节 指套退出时未沾有血迹 其他相关性检查 电子胃镜 2016年07月08日 贲门距离门齿约40cm处可见一隆起凹陷性病灶 约占管腔四周范围 底苔污秽 边缘不规则隆起 质地组织脆 活检时易出血 胃腔狭窄 镜身不能通过 反流性食管炎 贲门粘膜活检病理 2016年07月11日 贲门 鳞状上皮下见腺癌组织 治疗经过 术前诊断 贲门癌 慢性结石性胆囊炎 常规检查无明显手术禁忌症 于2016年7月18日在全麻下行剖腹探查术 术中探查腹腔内无腹水 腹壁腹膜光整 肝脏脾脏包膜完整 肠管及肠系膜浆膜光整 未见明显肿块及结节 贲门部有一约4 3 3cm大小肿块 质硬 外侵不明显 与周围组织界限尚清 胃左动脉旁可见数枚孤立肿大淋巴结 大者约1 0 8cm大小 腹主动脉旁未见明显肿大淋巴结 决定行根治性近端胃大部切除食管残胃改良式空肠间置吻合 胆囊切除术 术程顺利 术中输血浆400ml 麻醉满意 安返病房 切开标本见贲门部浸润溃疡性肿块 上下切缘距离肿块边缘均大于5cm 术后诊断 贲门癌 慢性结石性胆囊炎 予以补液 抗感染 抑酸及营养能量支持治疗 密切观察患者生命体征及病情发展变化情况 三 本次教学查房的重点内容及难点 重点内容 胃癌的治疗原则及手术方式的选择 难点 胃癌的治疗综合措施的选择 四 胃癌的外科治疗历史 胃癌外科手术治疗史分为4个阶段 1 探索阶段 1881年1月Billroth开展了世界上第一例胃癌切除手术 开创了胃癌切除的先河 2 发展阶段 20世纪40年代日本学者通过对胃癌淋巴结转移情况研究提出三站16组淋巴结的概念 在胃切除的基础上开展了淋巴结清除术 从而走进了胃癌根治术时代 使胃癌的手术治疗效果有了明显的提高 3 扩大切除阶段 由于开展了胃癌淋巴结清除术 使胃癌术后整体的治疗效果有了很大的提高 外科医生们进行了更大范围的胃癌切除手术 比如左上腹内脏全切除术和联合脏器切除术 但是临床研究证明 过分的扩大手术和D2根治手术相比并无明显的优越性 反而增加了手术并发症的发生 4 多学科协作以手术治疗为主的个体化治疗阶段 随着放射学 病理诊断 麻醉学等外科技术的发展进入此阶段 针对早期胃癌施行范围更小的手术 针对进展期胃癌以D2根治术作为标准的术式 同时采取了术前新辅助治疗以及术后放疗化疗及免疫治疗等综合性治疗手段 五 胃癌病因学 胃癌的病因迄今尚未阐明 但多种因素会影响胃癌的发生 目前所知主要与下列因素相关 幽门螺杆菌感染 亚硝基化合物 高亚硝酸盐的摄入 二羰基化合物 真菌 遗传性 六 胃癌的诊断依据 1 病因2 高危人群 性别 年龄 饮食 吸烟 胃手术史 癌前疾病 慢性萎缩性胃炎 胃溃疡 胃息肉 家族病史3 症状 发病时间 发病到就诊时间 在3个月之内占10 在3个月至2年之间占70 在2年以上占20 主要症状 没有特异性表现 癌症早期几乎不会有症状 以消瘦为最多 其次为胃区疼痛 食欲不振 呕吐等 初诊时患者多已属晚期 早期胃癌的首发症状 可为上腹不适 包括上腹痛 多偶发 或饱食后剑突下胀满 烧灼或轻度痉挛性痛 可自行缓解 或食欲减退 稍食即饱 癌发生于贲门者有进食时哽噎感 位于幽门部者食后有饱胀痛 偶因癌破溃出血而有呕血或柏油便 或因胃酸低 胃排空快而腹泻 或患者原有长期消化不良病史 致发生胃癌时虽亦出现某些症状 但易被忽略 少数患者因上腹部肿物或因消瘦 乏力 胃穿孔或转移灶而就诊 4 体征早期胃癌可无任何体征 中晚期胃癌以上腹压痛最常见 1 3患者可扪及结节状肿块 坚实而移动 多位于腹部偏右相当于胃窦处 有压痛 胃体肿瘤有时可触及 但位于贲门者则不能扪到 转移性体征 转移到肝脏可使之肿大并可扪到结实结节 腹膜有转移时可发生腹水 出现移动性浊音 有远处淋巴结转移时可摸到Virchow淋巴结 质硬而不能移动 肛门指检在直肠膀胱间凹陷可摸到肿块 在脐孔处也可扪到坚硬结节 并发Krukenberg瘤时阴道指检可扪到两侧卵巢肿大 伴癌综合征包括反复发作性血栓静脉炎 Trousseau征 黑棘皮病 皮肤皱摺处有色素沉着 尤其在两腋 皮肌炎 膜性肾病 微血管病性溶血性贫血等 5 辅助检查血液检查常见贫血 约50 为缺铁性贫血 是长期失血所致 或由营养缺乏导致恶性贫血 则见巨幼细胞贫血 血沉增快 大便潜血试验大便潜血试验常呈持续阳性 检测方便 可辅助诊断 肿瘤标志物检测 CEACA199CA724 6 影像学检查胸部X射线检查上消化道造影检查作为胃癌诊断首选常规检查 CT检查CT检查已广泛应用于临床 有助于观察胃部肿瘤对胃壁的浸润深度 与周围脏器的关系 有无淋巴结转移和远处 如肝脏 卵巢 腹膜 网膜等 转移 对于胃部肿瘤较大者 建议行腹部 盆腔CT检查 以了解盆腔有无转移 特别是对于女性患者 观察有无卵巢转移 对于无CT造影剂过敏的患者 均应行增强CT扫描 有助于检出微小转移灶 MRI检查 可选 超声检查超声检查简单易行 价格便宜 可作为胃癌患者的常规检查 内镜检查胃癌诊断中最重要的手段之一 对于胃癌的定性定位诊断和手术方案的选择具有重要作用 对拟行手术治疗的患者为必需的常规检查项目 超声内镜检查可直接观察病变本身 还可通过超声探头探测肿瘤浸润深度及胃周肿大淋巴结 是一种较为可靠的胃癌术前分期方法内镜细胞学检查腹水细胞学或术中腹腔冲洗或灌洗细胞学检查穿刺细胞学检查 七 早期及进展期胃癌定义及分型 早期胃癌是指病变仅侵及黏膜或黏膜下的胃癌 其肉眼分型可分为以下三型 隆起型 I型 平坦型 II型 凹陷型 III型 进展期胃癌是指病变已超越黏膜下层的胃癌 可分为 I型 息肉样型II型 局限溃疡型III型 浸润溃疡型IV型 弥漫浸润型 八 胃癌转移途径及淋巴结分组 转移途径1 直接播散浸润型胃癌可沿粘膜或浆膜直接向胃壁内 食管或十二指肠发展 癌肿一旦侵及浆膜 即容易向周围邻近器官或组织如肝 胰 脾 横结肠 空肠 膈肌 大网膜及腹壁等浸润 2 淋巴结转移占胃癌转移的70 胃下部癌肿常转移至幽门下 胃下及腹腔动脉旁等淋巴结 而上部癌肿常转移至胰旁 贲门旁 胃上等淋巴结 晚期癌可能转移至主动脉周围及膈上淋巴结 由于腹腔淋巴结与胸导管直接交通 故可转移至左锁骨上淋巴结 3 血行转移部分患者外周血中可发现癌细胞 可通过门静脉转移至肝脏 并可达肺 骨 肾 脑 脑膜 脾 皮肤等处 4 腹膜种植转移癌细胞脱落时也可种植于腹腔 盆腔 卵巢与直肠膀胱陷窝等处 23 可编辑 胃癌的淋巴结分组NO 1 贲门右淋巴结 NO 2 贲门左淋巴结 NO 3 胃小弯淋巴结NO 4sa 胃短血管淋巴结 NO 4sb 胃网膜左血管淋巴结 NO 4d 胃网膜右血管淋巴结 NO 5 幽门上淋巴结 NO 6 幽门下淋巴结 NO 7 胃左动脉淋巴结 NO 8a 肝总动脉前淋巴结 NO 8p 肝总动脉后淋巴结 NO 9 腹腔干淋巴结 NO 10 脾门淋巴结 NO 11p 脾动脉近端淋巴结 NO 11d 脾动脉远端淋巴结 NO 12a 肝十二指肠韧带内沿肝动脉淋巴结 NO 12b 肝十二指肠韧带内沿胆管淋巴结 NO 12p 肝十二指肠韧带内沿门静脉后淋巴结 NO 13 胰头后淋巴结 NO 14v 肠系膜上静脉淋巴结 NO 14a 肠系膜上动脉淋巴结 NO 15 结肠中血管淋巴结 NO 16a1 主动脉裂孔淋巴结 NO 16a2 腹腔干上缘至左肾静脉下缘之间腹主动周围脉淋巴结 NO 16b1 左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘之间腹主动脉周围淋巴结 NO 16b2 肠系膜下动脉上缘至腹主动脉分叉之间腹主动脉周围淋巴结 九 胃癌的分类及分期 胃癌的分类胃肿瘤组织学分类 WHO 2000 上皮性肿瘤上皮内肿瘤 腺瘤8140 0癌腺癌8140 3肠型8144 3弥漫型8145 3乳头状腺癌260 3管状腺癌8211 3粘液腺癌8480 3印戒细胞癌8490 3腺鳞癌8569 3鳞状细胞癌8070 3小细胞癌8041 3未分化癌8020 3其他类癌 高分化神经内分泌肿瘤 8240 3 非上皮性肿瘤平滑肌瘤8890 0神经鞘瘤9560 0颗粒细胞瘤9580 0血管球瘤8711 0平滑肌肉瘤8890 3胃肠道间质瘤8936 1良性8936 0不确定恶性潜能8936 1恶性8936 3Kaposi肉瘤9140 3其他恶性淋巴瘤边缘区B细胞淋巴瘤 MALT型9699 3套细胞淋巴瘤9673 0弥漫性大B细胞淋巴瘤9680 3其他继发性肿瘤 AJCC胃癌TNM分期 2009年第七版 T分期Tx 原发肿瘤无法评估T0 无原发肿瘤证据Tis 原位癌 上皮内肿瘤 未侵及固有层T1 肿瘤侵犯固有膜 粘膜肌层或粘膜下层T1a肿瘤侵犯固有膜或粘膜肌层T1b肿瘤侵犯粘膜下层T2 肿瘤侵犯固有肌层T3 肿瘤穿透浆膜下结缔组织 而未侵犯脏层腹膜或临近结构T4 肿瘤侵犯浆膜 脏层腹膜或临近结构 T4a 肿瘤侵犯浆膜 脏层腹膜 T4b 肿瘤侵犯邻近结构注 1 肿瘤穿透肌层 进入胃结肠或肝胃韧带 或进入大网膜 小网膜 但未穿透覆盖这些结构的脏层腹膜 这种情况肿瘤就为T3 如果穿透了这些结构的脏层腹膜肿瘤就为T4 2 胃的邻近结构包括脾 横结肠 肝 隔肌 胰腺 腹壁 肾上腺 肾 小肠和后腹膜 3 肿瘤由胃壁延伸到十二指肠或食管 T由包括胃在内的最严重处的浸润深度决定 N分期Nx 区域淋巴结无法评估N0 区域淋巴结无转移N1 1 2枚区域淋巴结转移N2 3 6枚区域淋巴结转移N3 7个或7枚以上区域淋巴结转移N3a 7 15个区域淋巴结转移N3b 16个或16个以上区域淋巴结转移注 不论切除及检查的淋巴结总数 若所有淋巴结都没有转移 定为pN0 M分期M0 无远处脏器和淋巴结转移M1 已转移至远处淋巴结和 或其他脏器 十 胃癌的治疗原则及手术治疗方式选择 临床上应采取综合治疗的原则 胃癌的治疗主要分为手术治疗 放射治疗和化学治疗及其相关治疗 手术治疗原则手术切除是胃癌的主要治疗手段 也是目前能治愈胃癌的唯一方法 外科手术的病灶完整切除及胃断端5cm切缘 远侧部癌应切除十二指肠第一段3 4cm 近侧部癌应切除食管下端3 4cm 已被大多数学者认可 现常以D表示淋巴结清除范围 如D1手术指清除至第1站淋巴结 如果达不到第1站淋巴结清除的要求则为D0手术 D2手术指第2站淋巴结完全清除 对于远端胃癌 次全胃切除较全胃切除并发症少 对于近端胃癌 肿瘤较早的可考虑行近端胃大部切除术 多数进展期近端胃癌宜施行全胃切除 减状手术和姑息性切除的主要目的 减状 如解决肿瘤引起的梗阻 出血 穿孔等 减瘤 如将肉眼可见肿瘤尽可能切除 减少肿瘤负荷 便于术后进一步治疗 如放疗 化疗等 晚期胃癌患者治疗的目的是改善生活质量 手术治疗模式 适应证 可切除的肿瘤 T1a T3 应切除足够的胃 并保证显微镜下切缘阴性 一般距肿瘤已边缘 5cm T4肿瘤需将累及组织整块切除 胃切除术需包括区域淋巴结清扫术 D 推荐D2手术 切除至少15个或以上淋巴结 常规或预防性脾切除并无必要 当脾脏或脾门受累时可考虑行脾切除术 部分病人可考虑放置空肠营养管 尤其是推荐术后进行放化疗者 无法切除的肿瘤 姑息治疗 若无症状则不进行姑息性胃切除术 不需要淋巴结清扫 短路手术有助于缓解梗阻症状 胃造口术和 或放置空肠营养管 无法手术治愈的标准 影像学证实或高度怀疑或活检证实N3以上淋巴结转移 肿瘤侵犯或包绕大血管 远处转移或腹膜种植 腹水细胞学检查阳性 十一 胃癌的其他辅助治疗手段 放射治疗放射治疗主要用于胃癌术后的辅助治疗 不可手术局部晚期胃癌的同步放化疗 以及晚期转移性胃癌的姑息减症治疗 化学治疗胃癌化疗分为新辅助化疗 不具备条件者转上级医院实施 术后辅助化疗和姑息性化疗 对于根治术后病理分期为II期和III期的患者 建议术后采用顺铂和5 氟尿嘧啶为主的方案行辅助化疗 对于术后复发 或局部晚期不可切除 或转移性胃癌患者 采用以全身姑息性化疗为主的综合治疗 十二 胃癌手术并发症及其预防措施 1 胃出血 胃大部切除术后 一般在24小时以内 可以从胃管引流出少量暗红色或咖啡色血性内容物 多为术中残留胃内的血液或胃肠吻合创伤面少量渗出的缘故 属于术后正常现象 如果短期内自胃管引流出较大量的血液 尤其是鲜血 甚至呕血 黑便 严重者出现出血性休克 是少数病例因切端或吻合口有小血管未结扎或缝合不够紧密 胃粘膜被钳夹伤或旷置的十二指肠溃疡止血不彻底等原因所致的出血 出血也可能是继发的 即在手术后数天发生 多因结扎或缝合过紧 致使组织坏死 结扎缝脱落所致 较严重的早期出血 甚至发生休克 需要果断再次探查止血 继发性出血多不十分严重 大部经保守治疗即可自行止血 2 十二指肠残端破裂 这是胃大部切除术毕罗 式中最严重的并发症 死亡率很高约10 15 这一并发症多发生在术后4 7天 表现为右上腹突然发生剧烈疼痛 局部或全腹明显压痛 反跳痛 腹肌紧张等腹膜炎症状 预防方法是 要妥善缝合十二指肠残端 一旦发生残端破裂 手术修补很难成功 应即行引流术 保护伤口周围皮肤以防消化液的腐蚀 以静脉营养法或空肠造瘘高营养流食维持水 电解质平衡和充足的营养 此外 要应用抗菌素防治腹腔感染 如因输入空肠袢梗阻所致 可行输入空肠与输出空肠侧侧吻合 解除梗阻 经上术处理 多能自愈 3 胃肠吻合口破裂或瘘 多发生在术后5 7天 如在术后1 2天内发生 则表示术中根本没有缝合好 一般来说 大多由缝合不当 吻合口张力过大 局部组织水肿或低蛋白血症等原因所致组织愈合不良 胃肠吻合口破裂常引起严重的腹膜炎 如因吻合口破裂所致腹膜炎 须立即手术进行修补 多能成功 但术后一定保持可靠的胃肠减压 加强输血 输液等支持疗法 如吻合口破裂发生较晚 已局部形成脓肿或瘘 除了引流外 也要胃肠减压和支持疗法 一般在数周吻合口瘘常能自行愈合 若经久不愈者 则应考虑再次胃切除术 4 胃大部切除术后的梗阻现象胃大部切除毕罗氏I式吻合 梗阻机会较少 仅偶尔发生吻合口梗阻 如应用毕罗氏 式吻合 梗阻机会较多 现分述如下 1 吻合口梗阻 发生率约为1 5 主要表现为进食后上腹胀痛 呕吐 呕吐物为食物 多无胆汁 梗阻性质一时不易确诊 先采用非手术疗法 暂时停止进食 放置胃肠减压 静脉输液 保持水电解质平衡和营养 若因粘膜炎症水肿引起的梗阻 往往数日内即可改善 经二周非手术治疗仍有进食后腹胀 呕吐现象 应考虑手术治疗 2 输入空肠袢梗阻 临床表现为食后约15 30分钟左右 上腹饱胀 轻者恶心 重者呕吐 呕吐物主要是胆汁 一般不含食物 呕吐后患者感觉症状减轻而舒适 多数病人术后数周症状逐渐减轻而自愈 少数症状严重持续不减轻者需手术治疗 钡餐检查见大量钡剂进入近端空肠腔内 对少数症状重持续不减轻者可再次手术治疗 手术方法与输入空肠袢梗阻相同 以上情况均属单纯性梗阻 另一各梗阻情况比较严重 常发生绞窄性 主要表现为上腹部疼痛 呕吐 呕吐物不含胆汁 有时偏右上腹可触及包块 这一类梗阻容易发展成绞窄 应极早手术治疗 3 输出空肠袢梗阻 主要表现为呕吐 呕吐物为食物和胆汁 确诊应借助于钡餐检查 以示梗阻的部位 症状严重而持续应手术治疗以解除梗阻 5 胃大部切除术后倾倒综合症 倾倒综合症是胃大部分切除术后比较常见的并发症 在毕罗氏 式吻合法发生机会更多 临床上将倾倒综合症分为早期倾倒综合症和晚期倾倒综合症二类 1 早期倾倒综合症 表现为进食后上腹胀闷 心悸 出汗 头晕 呕吐及肠鸣腹泻等 患者面色苍白 脉搏加速 血压稍高 上述症状经平卧30 45分钟即可自行好转消失 如患者平卧位进食则往往不发生倾倒症状 症状的发生与食物的性质和量有关 进甜食及牛奶易引起症状 过量进食往往即引起症状发作 2 晚期倾倒综合症 性质与早期综合症不同 一般都发生在手术后半年左右 而多在食后2 3小时发作 表现为无力 出汗 饥饿感 嗜睡 眩晕等 预防倾倒综合症的发生 一般认为手术时胃切除不要过多 残胃适当固定 胃肠吻合口不要太大 术后早期应少食多餐 使胃肠逐渐适应 一旦出现症状多数经调节饮食 症状逐渐减轻或消失 极少数病人症状严重而经非手术治疗持续多年不改善者 可考虑再次手术治疗 行胃肠吻合口缩小 或毕罗氏 式改为毕罗氏I式 或行空肠代的胃 空肠 十二指肠吻合术 6 吻合口溃疡 吻合口溃疡是胃大部切除术后常见的远期并发症 发病率约为1 8 极大多数发生在十二指肠溃疡术后 预防措施 避免作单纯胃空肠吻合 胃大部切除时胃切除要够哆 应争取作胃十二指肠吻合 吻合口溃疡一般主张采用手术治疗 手术方法是再次行胃大部切除或同时作迷走神经切断术 7 碱性反流性胃炎 碱性反流性胃炎是胃大部切除后一种特殊类型病变 发病