临床医学论文-78例腹腔镜脾切除术围手术期的护理.doc

临床医学论文-78例腹腔镜脾切除术围手术期的护理 作者：乔筱玲杨敏侯志燕刘考尚蔷薇【关键词】 腹腔镜脾切除围手术期护理腹腔镜脾切除术在临床应用中充分体现腹腔镜技术创伤小，患者痛苦少，恢复快，美容效果好等优点，成为继腹腔镜胆囊切除之后，腹腔镜器官切除手术的又一个成功典范。1994年11月至今，我院共施行各种径路腹腔镜脾切除术78例，其中包括腹腔镜脾脏切除术（laparoscopic splenectomy,LS）53例，腹腔镜辅助的脾切除术（laparoscopyassisted splenectomy，LAS）18例以及手助腹腔镜脾切除术（handassisted laparoscopic splenectomy, HALS）7例，均取得了满意效果。现将护理体会报道如下。1 资料与方法 本组78例中男29例，女49例。1845岁，平均28.5岁。术前确诊为原发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP）56例，遗传性球形红细胞增多症（hereditary spherocytosis, HS）12例，其中4例同时合并胆囊结石，血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP）2例，溶血性贫血5例，肝硬化门脉高压症脾大、脾亢2例，多发性脾血管瘤1例。术前血小板（4.06.0）109/L 22例，（6.010.0）109/L 39例，10.0109/L 17例。本组手术均采用气管内插管全身麻醉或硬膜外麻醉。患者取头高脚低位，左季肋区垫高30。术中气腹压力维持在1012mm Hg。LS手术采用四孔法，切除的脾脏装入标本袋，粉碎后经观察孔取出。HALS手术手助切口（68cm）选在上腹正中线，观察孔（10mm）位于脐缘左上方，主操作孔（10mm）位于脐水平左侧锁骨中线处，副操作孔（5mm）位于主操作孔外侧或剑突下。脾脏标本经手助切口取出。78例患者中4例同时合并胆囊结石，术中同时行腹腔镜胆囊切除术。术中发现副脾12例(15.4%)，一并切除。必要时脾窝放置橡皮引流管1根。2 结 果 78例手术均获成功，无内脏损伤、术中大出血及中转开腹。LS皮下气肿1例，肩背部酸痛3例，HALS手助切口感染1例，均治愈。LS平均手术时间160min，术中失血平均120ml，术后平均住院5.4d。LAS平均手术时间130min，术中平均失血80ml，术后平均住院7.6d。HALS平均手术时间150min，术中失血平均130ml。ITP患者术前术后血小板无明显变化1例。其余患者出院前血小板上升至1550109/L。随访26个月，血小板维持在80300109/L，均无出血倾向。3 围手术期的观察及护理3.1 术前护理及准备3.1.1 心理护理由于腹腔镜脾切除术是一项新兴技术，患者往往对手术方法、治疗效果心存疑虑。因此术前责任护士应充分了解患者的心理状态, 向患者讲解手术的过程、方法、安全性及先进性, 并介绍与手术成功的患者进行交流,消除患者的疑虑,减轻其恐惧心理。3.1.2 评估患者的全身情况(1)了解患者的病史,配合做好各项专科疾病的术前检查;(2)术前血、尿常规、肝肾功能的实验室检查,胸部X 线片和心电图检查,了解心肺功能有无异常,疑有心肺功能不全者应做心肺功能检查;(3)术前应特别重视凝血机制检查,抽血查出、凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间等。在操作中注意采血量的准确性及做好血标本抗凝,保证检验结果的准确性。3.1.3 血液制品及药物准备(1)血液系统疾病经内科治疗后,血小板一般能升至50 109/L以上,达到手术要求。对于内科治疗无效血小板明显减少者 (30109/L), 应给予血小板或新鲜血,尽量使血小板上升至理想水平,减少手术渗血,增加手术和麻醉的安全性，值得注意的是血液制品应于术前6h内输注，以避免脾脏对血细胞的过多破坏1；（2）ITP患者长期应用肾上腺糖皮质激素,为防止发生肾上腺危象,术前一般不停用激素，常用强的松1030 mg/d；（3）对免疫功能低下的患者, 易发生术后感染，术前预防性应用抗生素13d；（4）禁止使用抑制血小板功能的药物,如阿司匹林、潘生丁、右旋糖苷等。3.1.4 皮肤准备腹腔镜手术需在脐部或脐周穿刺，因此，既要彻底清除脐内污垢，又要保证皮肤完好无损，否则易造成此处切口感染。我们一般采用肥皂水棉签彻底清洗脐孔内的污垢后，再用碘伏消毒。腹部备皮范围同常规手术。3.1.5 胃肠道准备(1)为减少肠腔胀气，嘱患者术前忌食易产气的豆类、奶类食品；(2) 术前常规禁食12 h 、禁饮6h ,以免手术中因恶心、呕吐发生窒息及吸入性肺炎,还可防止术后腹胀；(3) 术前插胃管,持续胃肠减压,排空胃内容物,减轻胃肠胀气,以便更充分地暴露手术视野,防止术中穿刺误伤；(4)腹胀明显者术前给予肥皂水灌肠。3.1.6 其他准备(1)术前戒烟、酒,注意保暖,避免感冒,以减少呼吸道分泌物,防止术后肺部感染;(2)术前留置尿管,排空尿液使膀胱空虚,以免术中损伤膀胱;(3)术前晚适当使用镇静药物,保证患者充足的睡眠;(4)术前半小时使用抗生素一次。3.2 术后护理3.2.1 评估患者术中情况与麻醉师认真交接患者,全面细致的了解患者麻醉及手术方式、气腹压力及时间、术中出血、输液、输血及尿量等情况。详细了解患者术中情况,有助于术后的病情观察及护理。3.2.2 病情观察(1)术后24h心电监护，严密监测患者的脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度；吸氧35L/min； (2)观察患者神志、意识、口唇、面色及末梢循环； (3)询问患者感觉，检查腹部是否平软,有无腹胀、腹痛、腹肌紧张,发现异常病情及时报告医师,妥善处理;(4)准确记录尿量,24h后拔除尿管;(5)术后每日监测血常规,发现血小板500109时,及时通知医师应用抗凝药物,防止血栓形成。3.2.3 术后活动及饮食指导患者麻醉未清醒时去枕平卧,头偏向一侧,防止窒息；清醒后给予半卧位,利于渗出液吸收,动员并协助患者翻身,促进肠蠕动恢复。由于腹腔镜手术创伤小,疼痛程度轻，手术当日或次日即可鼓励患者下床活动,以防止肠粘连、静脉血栓等并发症的发生。术后当日禁食,术后12 d肛门排气后拔除胃管,如无腹胀呕吐即可进流质饮食,逐渐改为半流质，术后3d可进普通饮食。3.2.4 引流管护理及观察妥善固定脾窝处引流管,避免引流管折叠、扭曲、受压,保持通畅；每日消毒引流管周围皮肤；严密观察脾窝引流管引流液的量及性质,如每小时引流量超过100 ml ,应考虑内出血可能,立即通知医师。23d后引流量减至每天20ml以内时即可拔除引流管。3.2.5 手术切口护理脾切除患者常有出血倾向,手术结束套管拔除后压迫作用消失,若缝合止血不严密穿刺孔常有渗血。因此应经常查看各穿刺孔是否有渗血,一经发现应及时更换敷料压迫止血,效果不佳者,可在穿刺孔缝合1 针。HALS手助切口每日换药1次，观察切口有无渗血、渗液及红肿，必要时碘伏湿敷