肠瘘患者的护理查房PPT课件.ppt

肠瘘的护理胃肠科卢竹影 肠瘘的概念 指肠管与其他空腔脏器 体腔或体外有异常的通道 肠内容物由此进入其他脏器 体腔或体外 并由此引起感染 液体丢失 内部稳态失衡 器官功能受损 营养不良等改变 肠瘘的病因 先天性因素肠瘘比较少见 先天性仅有个案报道 主要是因为肠套叠和腹外疝处理不当引起的 肠瘘的病因 后天性因素1 外伤性因素比较多见 发生率在10 6 左右 多见于腹部战伤和创伤病人 分为开放性和闭合性两种 2 手术因素手术后并发肠瘘最常见 肠瘘病人中72 6 是手术后并发症 其中以粘连性肠梗阻 胃十二指肠溃疡穿孔以及急性阑尾炎较多 3 放射性损伤多因腹部肿瘤行放射治疗而引发肠瘘 少数由于放射损伤引起放射性肠炎导致肠梗阻再次手术后形成肠瘘 4 炎性疾病发生率次于手术后并发症 多是因为化脓性感染 炎性肠道疾病 特异性感染引起 5 肿瘤 肠瘘的病因 治疗性空肠造瘘 结直肠造瘘等 肠瘘的分类 按肠腔是否与体表相通肠外瘘和肠内瘘管状瘘唇状瘘 肠瘘的分类 按肠道连续性是否存在分侧瘘和端瘘 肠瘘的分类 按瘘管所在位置分高位瘘低位瘘 肠瘘的分类 按肠瘘的日排出量高流量瘘每天排出消化液500ML以上中流量瘘每天排出消化液200 500ML低流量瘘每天排出消化液200ML以内 肠瘘的病理生理改变 肠瘘的临床表现 肠内瘘 因其瘘的部位不同 可以没有症状 也可以出现腹泻 营养不良 感染等 不具有一定的规律性 肠外瘘 临床表现差异大 轻的病人仅表现为腹壁上细小的窦道和间歇性的肠内容物或脓性物流出 重的病人则比较复杂 总体来说 可分为腹部表现和全身表现 肠瘘的临床表现 腹部表现瘘口及漏出物腹壁可见一个或多个瘘口 有肠液 胆汁 气体或实物排出 是肠瘘的主要临床表现 通过瘘口流出的液体的量和性质可大致判断肠瘘发生的部位 不同部位肠外瘘瘘口流出液的性质 肠瘘的临床表现 腹壁腹部瘘口周围常可见潮红 糜烂和轻度肿胀 病人常感觉疼痛难忍 部分可出现感染 脓痂 溃疡或出血 部分病人多次手术 可遗留多条瘢痕 也可因营养障碍 瘘周腹壁软弱或出现腹壁疝 肠瘘的临床表现 腹内感染主要是腹内脓肿 可出现肠襻间脓肿 膈下间隙脓肿 肝下脓肿或瘘管周围脓肿等 尤其当肠液尚未显露在腹壁以外时 腹内感染可为主要症状 同时也是导致病人死亡的主要原因 肠瘘的临床表现 全身表现一般出现食欲不振 思想负担重 饮食不佳等非特异性症状 大量肠液丢失 可出现低钠 低钾等电解质失衡 营养物质吸收少 能量消耗增加 血清白蛋白下降 浮肿 营养不良 合并感染者 可出现寒战 高热 伴呼吸急促 血压下降 严重者出现败血症或脓毒症 肠瘘的发展 辅助检查 1 实验室检查 血常规 血生化检查2 特殊检查 口服染料或药用炭 瘘管组织活检及病理学检查3 影像学检查 B超及CT检查 瘘管造影 肠瘘的治疗 治疗原则 1 纠正内稳态失衡2 控制感染3 加强瘘口的管理4 重视营养支持5 维护器官的重要功能6 防止并发症7 设法关闭瘘口 治疗的四个阶段 第一阶段 1 有效的引流 控制感染 2 维持内稳态平衡 3 给予肠外营养支持 4 监测重要脏器的功能 治疗的四个阶段 第二阶段 1 寻找感染灶 改善引流 控制感染 2 加强监测 维护重要器官功能 3 防治并发症 全身感染 大出血 4 细致的营养支持和维持内稳态平衡 治疗的四个阶段 第三阶段 对于稳定的病人 寻找瘘口不愈的原因 设法由肠外营养改为肠内营养支持 进行确定性手术前的准备工作 对于病情未稳定的病人 寻找感染灶 设法引流 加强营养支持 治疗已有功能障碍的病人 同时维护那些尚未出现功能障碍的器官 治疗的四个阶段 第四阶段 主要为手术期处理 多数病人需要进行肠外营养3 4周 肠外瘘的局部护理 处理原则 1 有效的将溢漏的肠液及时清除 不要让其在腹部泛滥 使从肠腔溢出的肠液按治疗要求 按给予的途径引流至体外 2 促进管状肠外瘘的自然愈合 3 设法恢复肠道的连续性 达到能应用肠内营养替代肠外营养的目的 肠外瘘的局部护理 处理方法 1 引流2 外堵3 内堵4 瘘口周围皮肤的处理 肠外瘘的局部护理 手术治疗 手术适应症 1 瘘的远端肠襻存在梗阻2 瘘口的粘膜外翻与皮肤愈合 形成唇状瘘3 肠管断裂 肠壁瘘口过大 无自愈的可能 即使愈合也是瘢痕性愈合 产生肠梗阻 4 瘘口部有异物存留5 肠瘘附近有脓腔 引流不畅6 肠襻上有多个瘘 继发于肠管病变 确定性手术时机的选择 取决于腹腔感染的控制 炎症消退情况与营养状态的改善 主要依据病人的具体情况 手术方式 肠切除吻合术 肠瘘旷置术 带蒂肠浆肌层片覆盖修补术等 肠瘘的常见并发症 1 腹腔感染2 多器官功能障碍3 胃肠道出血4 短肠综合症5 深部真菌感染6 抗生素相关性肠炎 一例肠瘘患者的护理查房 患者信息 现病史 患者前因 发现右侧下腹壁可复性肿块10年 于2018年5月19日入住我科 于2018年5月20日在全麻下行腹壁切口疝手术复位及修补 盲肠修补 肠粘连松解术 手术过程顺利 并于2018年6月11日出院 2018 07 30发现右侧下腹壁有一肿块 肿块进行性增大 肿块出现腹胀 腹痛 伴局部皮温升高 以 腹壁脓肿 收入我科 予以B超引导下行右侧盆腔脓肿穿刺引流术 抗感染治疗后好转 08 08出院 2天前患者发现右侧腹部包块再发并进行性增大 患者遂就诊于我院 完善相关检查 考虑 腹壁脓肿 收入我科 既往史 急性阑尾炎胆囊结石 否认 高血压 冠心病 糖尿病 等慢性病史否认食物药物过敏史否认 乙肝 伤寒 结核 等传染病史否认重大外伤史否认输血史预防接种史不详 个人史 生于原籍 长于原籍 否认日本血吸虫疫水接触史否认放射性核废料 有害工业粉尘等物质接触史否认烟酒等不良嗜好已婚 配偶及子女体健 家族史 否认家族性遗传病 传染病史 体格检查 T37 1 P72次 分 R19次 分 Bp96 65mmHg神志清 精神可 查体合作无特殊 专科检查 腹部平坦 上腹部可见腹腔镜手术疤痕 右下腹部可见一长约6cm斜行手术疤痕 未见胃肠型及蠕动波 未见腹壁静脉曲张 腹壁柔软 无压痛 无反跳痛 肝肋下未触及 脾肋下未触及 右下腹部可扪及一隆起性包块 大小约11 10 8cm 局部皮肤温度升高 质稍硬 有压痛 不能回纳至腹腔 无肝区叩击痛 无肾区叩击痛 移动性浊音 肠鸣音可 实验室检查 诊断 肠瘘并腹壁脓肿腹壁切口疝肝囊肿阑尾切除术后胆囊切除术后脂肪肝 治疗经过 患者于2018年8月27日15 00在局麻下行腹壁脓肿引流管置入术 头孢唑肟 营养袋 实验室检查 知识小链接 简易密闭式低负压吸引的制作方法 评估伤口 换药物品准备 碘伏生理盐水清洗伤口 修剪吸痰管湿纱布或银离子油纱包裹吸痰管 干纱布覆盖 3M透明膜固定后 连接负压 连接吸引器持续低负压吸引 定时查看负压表 使中心负压值维持在70 120mmHg0 009MPa 0 016MPa 1mmHg 0 133kPa 之间 根据创面大小调整负压值 如创面面积较大 负压值设置应偏高些 一般最大负压为170mmHg0 023MPa马虹 孙强 田卓民 负压封闭引流技术在42例难治性压疮患者中的应用 J 中华护理杂志 2010 45 8 696 697 护理诊断 1 体液不足 与禁食 肠液大量外漏及胃肠减压有关 2 疼痛 与腹膜炎症的瘘口周围皮肤刺激有关 3 营养失调 低于机体需要量 与禁食 肠液大量丢失 炎症和创伤引起的机体高消耗有关 4 皮肤完整性受损 与瘘口周围皮肤被消化液腐蚀有关 5 潜在并发症 肝肾功能障碍 胃肠道或瘘口出血 腹腔感染等 护理目标 1 病人体液能维持平衡 2 病人疼痛评分控制在2分以内 3 病人全身营养状况得以改善并维持 4 瘘口周围皮肤得到有效保护 5 并发症等得到预防或及时发现和处理 护理措施 1 同外科一般护理常规 2 维持体液平衡 准确记录出入量 按医嘱定时采取各种监测标本 血 尿 肠液等 并及时查看各项辅助检结果 2 加强病情观察 生命体征变化 3 密切观察双套管负压引流 各种处理瘘口的措施 如 内堵 等情况 并及时加以调整 以保持治疗效果 3 控制感染 按需换药 倾听病人主诉 4 按要求做好肠内营养 要素饮食的护理 改善患者的营养状态 5 瘘口周围皮肤护理 6 并发症的预防和护理 肠瘘病人的护理 心理护理肠瘘病人往往病程很长 病情变化很大 加上肠内容物不断流出 刺激皮肤 且有异味 导致病人痛苦不堪 情绪低落 对腹部有渗液 体重减轻 营养不良产生恐惧 焦虑 担心自己的预后和生活质量 针对这些情况 医护人员应及时与病人沟通 对待病人及家属应热情 和蔼满足心理需要 告知治疗方案和作用 使其积极配合 树立病人与疾病抗争的信心 肠瘘病人的护理 基础护理肠瘘患者病程长 长期卧床 多次手术 禁食