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第二部分 病例分析 时间:2010-12-11,点击:6375【颐恒老师导语】 HT5F病例分析部分从2010年开始由20分增加到22分，考试时间尽管延长到15分钟，但答题时间还是比较紧张。大纲涵盖的疾病包括了113种病。100人同时进场考试，抽到的试题没有重复。从答题情况看，除诊断依据外，其他三个环节出现的错误有：诊断不全面、进一步检查不完整、治疗原则详略不当等。同时，病例分析已经结合了大部分笔试内容。换句话说，病例分析实际上就是综合笔试的压缩版，所以我们网校从一起步就完全按照综合笔试的要求来学习。比如 COPD，完全可以把综合笔试中COPD的内容复习完后，回头再复习病例分析的内容，然后通过书中的试题举例体会答题要求。如果单纯就病例死记硬背所谓“分析”是不符合新大纲的考核要求的：必须真正掌握了疾病的病因、病理、症状、体征，才能掌握诊断的方法和治疗的原则。否则复习无异于刻舟求剑。 尽管病例分析部分考题每年变化较大，但万变不离其宗。本书总结的“答题公式”(包括诊断、进一步检查和治疗原则)只要正确领会，取得理想分数并不难。当然，把这些内容当做投机取巧的办法，也就违背老师当初总结这些公式的初衷了。第一章 病例分析答题要领 一、 诊断病例分析是把整个病例的许多点（症状、体征、辅助检查）归纳成一个点（即诊断）的过程。丢分表现为诊断错误和诊断不全面。 这个过程相对病史采集简单，要注意四点：1病史、症状、体征及辅检中提供的每个线索；2先定大方向再定点；3先抓住特征性症状或体征，再参照其他线索；4逐一排除各个需要鉴别的疾病。 例如：主诉黑便2天，则大方向是消化道出血，如果有慢性肝炎病史，有腹水、脾大体征则定点为肝硬化；其中腹水、脾大即属于特征性的症状或体征。 各个系统中的疾病并不多，一般很容易判断出来，特别是外科及妇产科，病种更少，一般可立刻断定是什么疾病。但诊断不全面，只有主要诊断而没有次要诊断是出现最多的问题。如COPD的病历诊断要写：COPD合并感染；肺源性心脏病；心功能II级等。在比如，基本化验值K+ 30，则应加上低钾血症。另外，要注意一些疾病的特征性表现，如膈下游离气体，则为消化道穿孔；外伤后出现昏迷及中间清醒期，则为硬膜外血肿，如有瞳孔的改变则考虑有脑疝出现（注意诊断还要加上脑外伤）；脾破裂可以有被膜下出血，可以在伤后1周才出现出血性休克症状。 二、诊断依据根据病史及辅助检查中给出的资料，按诊断的顺序对应列出。病例中提到的一些具体疾病特征性症状、体征和辅助检查，甚至病史都是诊断的重要依据。关键是要有条理，还要抓住重点。 三、鉴别诊断要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种，如果真是不了解，那就将相近的疾病多写几种。考生往往容易在此项失分，原因是脑子里没有系统的概念和思维方法。提示如下： 1.围绕主要症状考虑鉴别诊断，如有黑便症状则需要对引起黑便的常见疾病一一鉴别：肝硬化与消化性溃疡、上消化道肿瘤、糜烂性胃炎的鉴别等等。 2.围绕主要诊断考虑鉴别诊断，如心绞痛需要与心肌梗死鉴别，原发性高血压需要与继发性高血压鉴别。 3.病史资料不能排除的有关的疾病要作鉴别诊断。如：一个尿毒症病史资料中有尿糖（+），则需要排除是否合并有糖尿病。 需要着重强调的是，鉴别诊断原则上不需要解释理由。但是不能排除各地评分标准有所差异。建议大家还是询问当地上年考生，这点很重要、很重要！四、进一步检查容易漏项失分的原因还是写不全面，提示如下： 1.鉴别诊断的项目需进一步检查的，如老年人因脑血管意外昏迷要鉴别排除糖尿病酮症、或者高渗性昏迷，则血糖和酮体是必需要检查的项目；急性化脓性阑尾炎并腹膜炎需要与胃肠穿孔并腹膜炎鉴别，立位腹平片观察膈下游离气体是非常有意义的。 2.可能出现的并发症需进一步检查，如甲状腺功能亢进，要排除有无合并甲亢性心脏病，则需要进一步检查心电图和超声心动图；高血压可能出现肾损害，则需要查血肌酐和尿素；胃癌需进一步作CT（看是否有肝、腹腔转移）、胸片（有无肺转移）。 3.与明确诊断有关的需进一步检查，如怀疑心肌梗死时的心肌酶检查。考虑肺炎时的痰培养和胸片。 4.需要对诊断分度的项目需进一步检查。原发性高血压需要搞清严重程度则需要作眼底检查；糖尿病如需要分清是哪一型，可以作胰岛素释放试验；肾病综合征，要进一步查肾活检才能进行病理分型。 5.动态了解疾病变化的项目是需进一步检查的，如心绞痛发作需作24小时动态心电图、动态监测血清心肌酶；糖尿病需要动态监测血糖的变化；消化道出血需要动态观察血色素的变化和尿素的变化。五、治疗重点表述治疗原则，也要有主次。注意不要忘记支持治疗，及一些预防复发、健康教育等项目和中医中药治疗。内科题不要忘记是否有手术治疗项目。 与鉴别诊断不同的是，进一步检查的依据没有列入评分范畴，名师讲解部分详细列出只是帮助考生理解和记忆，答卷时并不要求考生写出。 最后，第一站病例分析的考试时间只有15分钟，没有富余时间考虑，请抓紧时间答题。字迹务必工整清晰，否则分会被冤枉的扣掉！病例分析答题卡式样如下：临床类病历分析试题答题纸姓名：_单