鉴别足踝扭伤是否有骨折的快速诊断规则及其临床应用.doc

鉴别足踝扭伤是否有骨折的快速诊断规则及其临床应用中华创伤骨科杂志2006年1月第8卷第l期ChinJOrthopTrauma,January2006.Vo1.8.No.1鉴别足踝扭伤是否有骨折的快速诊断规则及其临床应用王欣俞光荣张世民饶志涛胡牧贾永伟?99?临床报告?【摘要】目的介绍鉴别足踝扭伤是否有骨折的快速诊断规则(OAR),探讨其临床价值.方法2004年59月,连续总结337例足踝扭伤患者(年龄1872岁),由骨科医师按OAR进行临床检查,并对所有患者进行x线检查,验证该诊断试验的准确性.结果在183例踝扭伤患者中有63例骨折,OAR漏诊2例,对踝部骨折的诊断敏感性为96.8%,特异性为45.8%,阳性预测值为48.4%,阴性预测值为96.5%.OAR可使踝部扭伤患者的阴性摄片率减少3O.1%.在154例足扭伤患者中有52例骨折,无漏诊,OAR对足部骨折的诊断敏感性为100%,特异性为73.5%,阳性预测值为65.8%,阴性预测值为100%,OAR可使足部扭伤的阴性摄片率减少48.7%.结论该诊断试验对鉴别足踝部单纯扭伤和骨折有极高的诊断敏感性和特异性,可显着降低阴性摄片率,节约医疗资源,降低医疗费用.【关键词】足踝扭伤;骨折;诊断试验;鉴别诊断临床上足踝扭伤很常见,约占医院骨科急诊量的6%12%.急诊医生均常规行踝部和足部x线片以了解是否有骨折.但国外统计发现摄片阳性率低于15%,造成大量的医疗资源浪费.为降低阴性摄片率,Stiell等引提出了鉴别足踝扭伤是否有骨折的快速诊断规则(Ottawaanklerules,OAR),通过体检即可鉴别患者是否有骨折,以决定是否需要摄片检查.该方法在世界上许多国家获得广泛应用,有极高的敏感性和特异性.2004年59月,我们总结了用该方法检查的337例足踝扭伤患者,现报道如下.资料与方法一,一般资料纳入标准包括:年龄18岁;扭伤后72h内就诊;闭合性损伤;能配合查体,无交流障碍.337例,男143例,女194例;年龄1872岁,平均35.5岁.其中踝关节扭伤183例,足扭伤154例.行走时扭伤153例,奔跑时扭伤49例,上,下楼梯滑倒扭伤79例,跳跃落地后扭伤56例.所有患者足踝部均有不同程度的软组织肿胀,皮下淤血和活动障碍.一r二,方法按照OAR要求进行体检操作,其内容分为踝区和中足两.部分:扭伤后有踝区疼痛且伴有下列3项之一者,申请踝部摄片:在外踝尖至腓骨远端6cm的后外侧面有骨压痛,在内踝尖至胫骨远端6cm的后内侧面有骨压痛,扭伤后即刻和在急诊室内均不能自行站立行走4步以上者.扭伤后有中足疼痛且伴有下列3项之一者,申请足部摄片:外侧第五跖骨基底部有骨压痛,内侧足舟状骨有骨压痛,扭伤后即刻和在急诊室内均不能自行站立行走4步以上者.我们对所有足踝扭伤的患者均采用自身前后对照试验的方法,即先由急诊骨科医师按上述OAR进行临床体格检查,并作者单位:200065上海,同济大学附属同济医院骨科初步判断是否有骨折,然后对所有患者行足部或踝部X线摄片检查,以验证该诊断试验的准确性.结果一,统计分析在183例踝扭伤中有63例骨折,包括外踝骨折42例,内踝骨折14例,双踝骨折7例,其中OAR漏诊了2例,分别为内踝前丘撕脱性骨折和外踝尖部撕脱性骨折.OAR对踝部骨折诊断敏感性为96.8%,特异性为45.8%,阳性预测值为48.4%,阴性预测值为96.5%,经OAR检查后可使踝部扭伤患者的阴性摄片率减少30.1%.在154例足扭伤中有52例骨折,包括第五跖骨基底部骨折37例,骰骨骨折6例,足舟骨骨折9例,OAR对中足扭伤的骨折无漏诊.OAR检查对中足部骨折的诊断敏感性为100%,特异性为73.5%,阳性预测值为65.8%,阴性预测值为100%,并可使足部阴性摄片率减少48.7%.(表1,2)二,效益分析根据我院情况统计,若OAR检查为阴性的患者不予x线摄片,则本组337例患者中有130例(踝部55例,足部75例),可节省医疗费用3900元.按此比例估计,每1O万例足踝扭伤患者可节省医疗费用约12O万元.患者就诊所花费的时间从平均每人76min减少到27min,并能缩短其它需摄片患者的就诊时间.讨论一,OAR的提出和临床意义足踝扭伤很常见,国外资料统计发现,绝大多数足踝扭伤均为单纯的韧带损伤,摄片发现骨折的阳性率低于15%.大量的阴性摄片不仅浪费医疗资源,增加医疗费用,而且增加了患者就诊时间和不必要的射线暴露.为降低阴性摄片率,1992年Stiell等.I用足踝扭伤常见的32个症状和体征参数,对805名W1.?10o?中华创伤骨科杂志2006年1月第8卷第1期ChinJOrthopTrauma,January2006.Vo1.8.No.1表l踝部扭伤OAR诊断试验检查结果(例)患者进行了详细的资料收集和统计分析,提炼出简便实用的OAR.OAR自提出以来,在世界上许多国家获得了广泛的应用,许多国家的医学院已将该方法列入医学生的课程和实习内容.2003年Bachman等41对文献资料进行了系统总结分析,使用OAR后,可使足踝扭伤不必要的x线摄片减少30%40%.本组资料统计采用OAR可使足踝扭伤患者的踝部阴性摄片率减少30.1%,足部阴性摄片率减少48.7%.可见OAR的应用在降低阴性摄片率上确实具有显着的临床意义.OAR的应用领域,从年龄看有成人和儿童,从职业看有军人,运动员和学生等1.二,OAR的敏感性和特异性OAR的诊断敏感性和特异性受医患两方面因素的影响.Stiell等指出,OAR简单易学,对于非骨科的急诊医师和护士,培训学习1h即可正确掌握,但操作技术准确对判断骨压痛有极大影响.因此,在进行手法操作时需注意:检查内,外踝区是否有骨压痛,应从胫腓骨的近侧逐渐向远端按压,而不是直接按压在内,外踝上.检查中足内外侧是否有骨压痛,应从足背开始按压.如此可使患者有个适应过程,从而正确回答提问,同时医生应注意观察患者的疼痛反应,以鉴别精神因素对回答的干扰.站立,行走是指扭伤后即刻和在急诊室内,患者均不能站立,行走,要求每侧下肢负重2次,两侧共4步.只要患者能完成行走即可,而不管是否为跛行.在足踝软组织明显肿胀时,不易对骨压痛和软组织压痛做出区别判断.我们的体会是仅软组织有压痛的患者,持续按压后部分患者疼痛的症状可缓解,因此我们认为按压时有疼痛的部位应持续3S以上,有持续性压痛者为阳性,并且一定要按压至内,外踝的尖部,必要时重复12次检查,可更有效地提高检查结果的准确性.患者的情况千差万别,包括社会,心理,经济,受教育程度及对疼痛的反应等都无法达到统一,因此检查过程中不可避免地发生假阳性或假阴性等情况,从而使检查结果发生较大的变化.三,OAR在我国的应用前景本文资料发现,我国因足踝扭伤就诊的患者中骨折的发生率明显高于国外,主要原因是:由于传统观念的影响,大多数患者扭伤后不愿到医院就诊,而是采用自行推拿,按摩等表2足部扭伤OAR诊断试验检查结果(例)传统中医方法治疗.由于经济原因,患者担心到医院就诊的花费较高,因此许多扭伤后症状较轻的患者无法统计在内.Anis等1总结了采用OAR后对医疗花费的影响.据统计,在美国每天发生足踝扭伤者约2万3干人,每1O万例患者可节省6O314万美元;在加拿大,每1O万例患者可节省73万加拿大元.根据我院情况估计,通过OAR检查,每1O万例足踝扭伤患者可节省医疗费用约12O万元.我国仍属发展中国家,可利用的医疗资源和经费相对不足.若能推广采用OAR作为足踝扭伤的常规检查,可节省大量的医疗资源,显着降低医疗费用,减轻患者经济负担,具有非常显着的经济效益和社会效益.因此该方法在我国有着极广泛的应用前景.参考文献1StiellIG,GreenbergGH,McKnightRD,eta1.Astudytodevelopclinicaldecisionrulesfortheuseofradiographyinacuteankleinjuries.AnnEmergMed,1992,21:384390.2StiellIG,GreenbergGH,McKnightRD,eta1.Decisionrulesfortheuseofradiographyinacuteankleinjuries.Refinementandprospectivevalidation.JAmMedAssoc,1993,269:11271132.3StiellIG,McKnightRD,GreenbergGH,eta1.ImplementationoftheOttawaanklerules.JAmMedAssoc,1994,271:827832.4BachmannLM,KolbE,KollerMT,eta1.AccuracyofOttawaanklerulestoexcludefracturesoftheankleandmidfoot:systematicreview.BrMedJ,2003,326:417423.5张世民,袁锋,