如何将不可切除的结直肠癌肝转移灶转为可手术切除

如何将不可切除的结直肠癌肝转移灶转为可手术切除 潘宏铭 浙江大学附属邵逸夫医院肿瘤内科 内容 序言 可切除肝转移灶的治疗 不可切除肝转移灶的治疗 总结 结肠癌肝转移发生率 肝脏是结肠癌转移的主要器官。 首诊时约 20 - 30%结肠癌患者发生仅有肝脏转移 复发时大约 30 - 40% 结肠癌患者发生仅有肝脏转移 结肠癌肝转移的治疗 结直肠癌肝转移后若不治疗，中位生存期仅 8月， 5年生存率几乎为 0。 手术切除肝转移灶已经成为结直肠癌肝转移治疗的金标准 ， 是肝转移患者目前唯一能达到治愈的治疗手段。 结直肠癌可手术切除肝转移灶患者的 5年生存率达 30 40，中位生存期达28 46个月。 DEFINITIONS: ASCO 2006 LIVER THINK TANK Neoadjuvant Therapy - Preoperative systemic therapy for resectable hepatic metastases followed by post resection therapy. Adjuvant Therapy - Systemic/regional therapy post hepatic resection. Conversion Therapy Systemic/regional therapy utilized for patients with unresectable hepatic metastases in an attempt to make the metastases resectable . 内容 序言 可切除肝转移灶的治疗 不可切除肝转移灶的治疗 总结 结直肠癌肝转移的切除指征 既往：异时性肝转移、转移灶局限于单个肝叶、数量少于 4个、肿块小于5cm的患者，这样只有不到 10的患者可以获得手术机会。 2006年美国肝胆胰协会大会讨论认为，只要转移灶能够完全切除，相邻的肝段可以共用足够的血流和胆汁通道，剩余的肝脏能够维持正常功能，那么转移灶就被认为是可切除的。 切缘距离 切缘距离是患者总生存率 (P =0.003)和无病生存率 (P 30% Steatohepatitis Yes No P * Yes No P* Yes No P* No chemotherapy 1.9 98.1 8.9 91.1 4.4 95.6 5-FU/LV 0 100 NS 16.6 83.4 NS 4.8 95.2 NS 5-FU/LV + irinotecan 4.3 95.7 NS 10.6 89.4 NS 20.2 79.8 0.0001 5-FU/LV + oxaliplatin 18.9 81.1 0.00001 3.8 96.2 NS 6.3 93.6 NS Other 0 100 NS 8.3 91.7 NS 0 100 NS Patients with steatohepatitis had an increased 90-day mortality compared with patients who did not have steatohepatitis (P=0.001) *Comparison of each group vs no chemotherapy. Vauthey et al. J Clin Oncol. 2006;24:2065. Vasodilation & Congestion Peliosis: Hemorrhagic Centrilobular Necrosis Nodular Regenerative Hyperplasia Vascular Changes in Liver Post Systemic Chemotherapy Aloia et al, J Clin Oncol 24: 4983,2006 Hepatic atrophy & sinusoidal congestion Collaboration Oncologists - Surgeons for Timing of Surgery after Chemotherapy As soon as the metastases become resectable Not to miss the good therapeutic window: Tumoral progression: Surgery even potentially curative, has poor results Not to overtreat the patient Complete response: a major problem for the surgeon with however a minority of pathology-proven necrosis Hepatotoxicity: a clinical impact related to duration Studies including nonselected patients with mCRC (solid line) (r=0.74; p0.001) Studies including selected patients (liver metastases only, no extrahepatic disease) (r=0.96; p=0.002) Phase III studies including nonselected patients with mCRC (dashed line) (r=0.67; p=0.024) Folprecht G, et al. Ann Oncol 2005;16:13111319 Response rate 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 Resection rate0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 Impact of Increasing Response Rates N014A: Resection of Unresectable CRC Limited to the Liver Using FOLFOX6 + Cetuximab CR/PR resectable O.R. CT x 2 PR, unresectable Rx to Prog/Tolerability Prog Off Study, Rx per M.D. Endpoints: Resectability, Response Rate, Survival Evaluation Oxaliplatin+5-FU/LV (FOLFOX6) + C225 射频消融（ RFA） 操作简单易行； 创伤小； 既可治疗原发灶又可治疗转移灶； 耗时短并发症少； 安全可靠 , 病人易耐受 ； 可重复治疗，适用于多个病灶； 缩短住院时间，术后 12天可出院； 尤其适用于不能耐受手术者； 部分肿瘤可达到根治目的 。 潘宏铭 ,金伟 .中国癌症杂志 .2006,16(10):781-784. 射频消融（ RFA） RFA对于直径大于 3cm的病灶疗效不佳，局部复发率高。 因此多数情况下，局部消融只可作为姑息性治疗或辅助性治疗。 RFA在提高手术切除率上得到了很好的应用，多被用于那些转移灶双叶分布、靠近切缘和无法切除的肝内复发的患者。 9 MH 患者，男， 43岁。 2004年 8月 6日肠镜诊为：“直肠癌”， 8月 10日行“直肠癌根治术”。术后病理示：高分化腺癌，侵出浆膜外， LNs9 /19。CT示 3个肝转移灶，患者于 04.8.26行肝转移灶射频治疗。后行“ MOSAIC”方案化疗 12次。 根治 +RFA术后辅助化疗 新辅助化疗后射频治疗 患者，男， 49岁。 2004年 9月肠镜诊为：乙状结肠癌。行乙状结肠癌手术切除。术后病理：“肿块 6 4cm,溃疡型，粘液性腺癌，切缘阴性， LNS (2+/3)。 ”术后复查 CT示“肝脏多发肿块”。穿刺活检病理为转移性腺癌。 2004-10-8起“ FOLFOX4方案”化疗 8次。肝内肿块缩小。 2005-1-6行肝转移灶射频治疗。 内容 序言 可切除肝转移灶的治疗 不可切除肝转移灶的治疗 总结 总结 Options available for patients in the adjuvant, perioperative, and neoadjuvant settings Patients amenable to surgery have a better outcome, even if recurrence Studies support role for adjuvant therapy in resectable liver metastases,value of HAI-based therapy to be assessed 总结 Patients with liver metastases benefit from chemotherapy followed by surgery Oxaliplatin-containing regimens render an additional 10% or more patients resectable Use of CPT-11 less well studied Role of HAI remains unce