心血管病合理用药课件.ppt

心血管病合理用药系列问答 1 10 顼志敏XuZhimin中国医学科学院阜外心血管病医院 1 高血压合理选药的前提有哪些要点值得注意 1 明确诊断科学评估 病情危险 效 险和效 价比值 指南指导 病人的意向性 制定与施行合理的临床决策 2 危险性分层综合评估上述信息后 高 中 低危险性分层 制定个性化治疗方案 3 掌握有证据的心血管药物群特点包括 他汀类 贝特类 普利类 洛尔类 地平类 沙坦类等 药物的种类效应 个药效应 选择合适的药物及用法 4 注意将指南与经验相结合 要达标 多尽早用 2种降压药 选RAS拮抗剂 ACEI ARB 和 或钙拮抗剂 CCB 作为主药 利尿剂和 或 阻滞剂作为辅药 顽固性高血压可试用更多药物合用 5 正确测量与评估血压的变化 2 高血压合理选药的基本原则 1 落实指南 把握方向 具体病人具体分析 全面评估病情及危险因素 用药等 科学决策 制定合理用药方案 长期坚持之 2 治疗程度与病情轻重相匹配 越危险越应强化降血压 如合并冠心病等危症 160 100mmHg 2药小剂量合用 尽快达标 摸索维持方案 3 特定人群勿将血压降至过低 120 70mmHg 年龄80岁左右 体弱多病合并较重的肝肾功能不全 严重颈动脉 颅内动脉狭窄合并脑缺血 严重的双侧肾动脉狭窄伴肾功能不全者 等等 4 提高达标率 合用小剂量利尿剂 5 保持24小时血压平稳理想水平 不但要使血压水平持久平稳达标 而且同时有效保护心 脑 肾 6 合理配伍 取长补短 正作用协同相加 副作用相互抵消 7 同时全面控制心脑血管病的多重危险因素 8 牢记高血压治疗的4个目标 a 血压水平平稳达标 b 高效保护心脑肾重要靶器官 c 最高目标在于多快好省地防治心脑血管病的发生或发展 延年益寿 d 减少不良反应 提高生活质量 3 如何选择合适的药物种类及品种的思路 1 在准确诊断 充分评估病情及其危险性的基础上 掌握药物的疗效循证证据 药代学 药效学以及安全性特点 常需 2种合适药物合用 2 配伍原则为 疗效叠加 协同或互补 不良反应互相抵消 防治结合 全面达标 少花钱多办事 提高效价比 少担风险多获效益 理想的效险比 3 客观评价高 中 低危险性 治疗强度务必与病情程度相匹配 避免 忽左忽右 的错误 避免对低危者治疗过度 对高危者用药不足 4 了解药品循证证据 按最新指南选药 有条件时 选用比老方疗效更好的新药 但不排除合用有证据老药 新老搭配 互动防治 5 个性化用药 针对性应强 譬如 高血压左心室肥厚 合并陈旧性心肌梗死及蛋白尿阳性 选用有多项适应证的ACEI ARB类药物 不仅降血压 而且一举多得 综合保护靶器官及其二级预防 治疗效率应该最大化 6 有认为 单用ACEII ARB不如复降片效好 原因是不合用利尿剂等所致 最好自己配制最适合具体病情的以ACEI ARB为基础的合理的新的复方 7 新降压药ACEI ARB或长效CCB 半衰期较长 避免刚用几天疗效尚未展现前 就草率换药 避免不合理配伍 4 怎样把握 在选药方向正确的基础上体现出个性化用药要点 最好用药模式 在合适情况 选择合适药物 用于合适病人 临床实践并不适合一二三线选药 因时 因药 以及因病而宜 在用药中体现出时程 药品以及病人病情特点的个性化 1 要掌握合适的时程个性化 高危病人应该尽早用药 尽快达标 平稳保护 低危病人 要温和用药 和谐达标 2 掌握各类 个药的个性化特点 选择合适的药物 品种 剂量 用法 时程 配伍 等 兼顾其降压作用 85 90 和降压外作用 15 10 须知降压是硬道理 降压外作用依赖降压作用 具体特点 a 长效钙通道阻滞剂 没有强制禁忌证 推荐用于 脑卒中 老年单纯收缩期高血压 心绞痛 左室肥厚 颈动脉或冠状动脉粥样硬化 妊娠妇女 黑人高血压等 肌酐 3 4mg dl 和血钾较高 5 5mg dl 严重肾功能不全患者 b ACEI优先适应证 心力衰竭 左室肥厚 左室功能异常 心肌梗死后 糖尿病肾病 非糖尿病肾病 颈动脉粥样硬化 蛋白尿 微量蛋白尿 心房颤动和代谢综合征等 c ARB优先适应证 老年 糖尿病 肾功能不全 脑卒中 冠心病和心衰 房颤 代谢综合征 d 利尿剂是最佳配角 可增加30 50 的降压幅度 还能加快达标 e Beta阻滞剂单独降压幅度较小 最适合用于 高血压合并心衰 心梗 冠心病心绞痛 心肌病 以及各种心跳快的情况等 3 掌握各种疾病的个性化特点 即用于优先 强 适应证 熟知降压疗效依赖于 降压幅度 基线血压 危险程度 并发症及合并症 降压对象等 5 高危人群 冠心病及其等危证选药的针对性如何把握 冠心病等危症包括 1 有临床表现的各种动脉粥样硬化 缺血性脑卒中 周围动脉疾病 腹主动脉瘤和症状性颈动脉病 如TIA 等 2 糖尿病 3 有多种危险因素其发生主要冠脉事件的危险与冠心病相当 或心梗或死亡的10年危险 20 举例 一男性 45岁 高血压5年 最高180 120mmHg 忽高忽低160 150 100 90mmHg 心超示左室肥厚 IVS及PW均13mm 空腹血糖6 7mmol L 尿蛋白 吸烟20年 30支 日 大量饮酒 诊断 高血压3级 极高危 药物治疗 阿司匹林100mg Qd 替米沙坦80mg Qd 氢氯噻嗪 双氢克尿噻 12 5mg Qd 尼群地平10mg Tid 2周后 1年至今平稳在130 120 80 70mmHg 配合生活方式改善 血糖5 9mmol L 尿蛋白 且已戒烟 限酒 思路分析 1 因该患者为心血管病极高危病人 故应用证据多 耐受性好的替米沙坦 最长效的ARB 维持24小时 又减轻左室肥厚 保护心 肾功能和减少蛋白尿 经肾排代谢1 2 还激活PPAR 30 改善糖 脂代谢及心梗二级预防 2020 1 30 37 可编辑 2 加小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦 对血糖 血脂影响小 硝苯地平与利尿剂合用不作推荐 不如ACEI ARB合用利尿剂 前者更加激活交感神经和 或RAS系统 而后者优势互补 使神经内分泌平衡 3 因该患者血压难控制 故合用尼群地平片 三联用药 一般情况 应选最新的 最合适的指南推荐用药 据个性化合理配伍新复方 4 另外 指南早已强调 一般不用短效硝苯地平 因对心血管高危者长期预后有害 阿替洛尔虽比安慰剂能降血压及心血管事件 但比其他 阻滞剂和 或ACEI ARB的疗效较差 更好的 价廉的药 为何不优化应用 5 合用阿司匹林协同预防心脑血管病的发生 发展 中国高血压患者合并血脂异常相当于中危病人 即相当于3个危险因素 应该重视血压与血脂同时达标治疗 6 值得强调 降压达标 130 80mmHg 同时 应使血脂 血糖 体重 生活方式等也达到理想水平 对心血管病高危人群 提倡 五达标 即全面控制心血管病的多重危险因素 6 中危人群 三高 吸烟及肥胖患者如何选药 举例 男 75岁 高血压30年 已戒烟15年 正服 复降片 2片Bid 体检 BP160 60mmHg HR92次 分 血糖5 3mmol L 血脂 血LDL C160mg dL 4 1mmol L TG260mg dL 2 0mmol L 诊断 高血压3级 中危患者 血脂异常 中危患者 混合型 药物 阿司匹林100mgQd 血脂康0 6Bid 氨氯地平5mgQd 比索洛尔 康忻 2 5mgQd 4周后 血压150 60mmHg HR72次 分 血LDL C120mg dL 3 1mmol L TG150mg dL 1 7mmol L 思路分析 1 调药前处方 针对性不强 药效不稳 未能全面达标 对预防心脑血管病发生 发展证据较少 效益较低 2 使血压接近达标 150 60mmHg 尤其对高龄老年 低压较低 且中危患者 故血压也基本达标 但高危病人无禁忌时尽量使老年人血压 140 90mmHg 中青年 130 80mmHg 3 调脂降压要联动 因该患者为中危高龄病人 故用既有证据 又较安全的血脂康调脂 使LDL C温和达标 3 1mmol L 同时使TG和HDL C达标 4 合用阿司匹林协同预防心脑血管病的发生 发展 5 中低危患者 降压 调脂治疗达标较宽松 尤其高龄病人还应注意长期用药的安全性 同时兼顾效益与风险 选择合适的药品与合适的剂量 6 长期应用安全性较好的药物 7 提高用药效率 应该一药多效 合理配伍 使疗效协同 副作用互相抵消或减少 7 收缩期血压升高为主的患者选药时注意什么 1 目前指南上所推荐的五大类降压药 都可以既降收缩压 又降舒张压 但有些侧重 其中的钙拮抗剂 CCB 和噻嗪类利尿剂 对单纯性收缩期高血压效果更好些 2 单纯性收缩期高血压多发生于老年人 反映了动脉硬化 血管缺乏弹性的特点 即收缩压增高明显 而舒张压过低 脉压加大 因此 某些患者肱动脉的袖带血压不能准确反映出中心动脉压 即收缩压高估 舒张压往往低估 3 心脑肾重要器官的有效供血 需平均中心动脉压60 70mmHg以上 若BP140 50mmHg时 其平均动脉压为72mmHg 可满足心脑肾有效供血 若年龄大 心律慢 50bpm左右 或合并血管狭窄性缺血时 需更高的血压才能满足供血 故降压需要把握好适度 不宜过低 4 对于中老年高血压病人 CCB可以合用噻嗪类利尿剂 后者抵消前者的水肿副作用 不会过度反射性增高交感神经和RAS系统活性 如血压控制仍不理想 可再加用RAS系统拮抗剂ARB ACEI 8 舒张期血压升高为主的患者选药时注意什么 1 所推荐的五大类降压药 都可以既降收缩压 又降舒张压 其中RAS系统拮抗剂ARB ACEI 对以舒张期高血压为主者效果更好些 2 以舒张期高血压为主患者中青年多见 反映了动脉血管痉挛 血管阻力增高的特点 收缩压增高不显 舒张压过高 脉压缩小 患者交感神经和RAS系统的活性亢进所致 故选择以RAS系统拮抗剂为主 合用小剂量利尿剂效果更佳 若心率过快 且有强适应证 合用Beta阻滞剂 仍未达标 可合用CCB 3 多药小剂量配用比单药量用足更好些可以扬长避短 优势互补 4 中青年高血压患者 若合并代谢综合证 使用RAS系统拮抗剂有一定的改善作用 不必担心小剂量利尿剂的副作用 若无强适应证 不主张利尿剂单独合用Beta阻滞剂 阿替洛尔 来控制血压 5 有些人经过规律治疗和 或改善生活方式后 若血压偏低时 100 60mmHg 且伴有头晕不适 可先缓慢减量配角药 利尿剂 保留证据较好的降压主药 9 降血压如何少担风险多获效益 1 高血压是心脑血管动脉粥样硬化疾病最重要的危险因素 尤其在中国一个高血压等于3个其他危险因素 若高血压控制不好可能使心脑血管病的发生 死亡事件增加5 7倍 只要高质量 高效率控制血压 就能使心脑血管病的事件减少30 50 可见血压平稳 持续达标能够显著降低疾病的这个最大风险 2 目前达标率太低 人群达标率不足10 门诊也不足50 原因必须改进 提高认识 增加顺应性 医患配合 扩大接受治疗率等措施外 值得强调的是 规范医疗 合理用药 长期坚持 全民防控 预防为主 3 规避药物不良反应这个小风险 有人过分担心没必要 说明书的不良反应毕竟是小概率 不严重的 只要规范用药 定期复查一般可以避免严重不良反应 即便如此若早期发现 及时处理后完全是安全的 否则 药监局会让它出局的 4 规范用药 少担风险多获效益 牢记 按公认指南办事 结合病人的具体情况 进行科学的临床决策 对于可用可不用 无证据的疗法不用 能少用者不多用 必须应用者 你不能不用 有时承担很小的治疗风险能够避免疾病大风险 是值得的 承担大风险获得小效益的事决不能干 10 降血压如何少花钱多办事 1 国际上已经公认 越早期发现 早期治疗 所花费越少 疗效越好 所以 对于高血压防治的战线应该下放至社区 前移到预防 有人发现 如在预防投入1块钱 在早期治疗需要10元 如防治不力待到疾病晚期可能花费100元也解决不了问题 2 要注意效价比 用1块钱解决1块钱的问题 避免越便宜越好 越贵越好误区 如早期专拣便宜 短效 甚至已淘汰或毫无证据的药物 使高血压控制不力 心脑肾未能保护 心脑血管病无法避免 小病变成大病 从健康 花费以及生产力等方面蒙受着更大的 也许不可弥补的损失 这纯属 吃大亏占小便宜 3 根据病情需要和承受力制定方案 如 1 既便宜又体现指南的高血压处方 卡托普利25mgtid 尼群地平10mgtid 氢氯噻嗪12 5mgqd 每天1角钱左右可使大部分高血压控制 而且这些药还未过时 比所谓的40年前的很古老的 复降片 还便宜许多 2 若病情需要 且经济条件较好者 最好选用长效 保护心脑肾证据更好的降压药作为主药 如半衰期长的ARB 与较好的长效CCB 氨氯地平