带状疱疹诊疗方案.doc

蛇串疮（带状疱疹）诊疗方案（2017版）带状疱疹（herpes zoster)是由水痘-带状疱疹病毒（herpes varicella zoster virus，VZV)所引起的，以沿单侧周围神经分布的簇集性小水疱为特征，常伴有明显的神经痛。中医认为带状疱疹是由肝胆火盛及脾湿郁久，外感毒邪而发。为了规范科室的诊疗行为，提高本病的诊治疗效，本方案在2012年基础上结合目前临床实际制定的优化方案，适用于中医诊断为“蛇串疮”，西医诊断为“带状疱疹”的患者。一诊断（一）疾病诊断1中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.2-94）。（1）皮损多为绿豆大小的水疱，簇集成群，疱壁较紧张，基底色红，常单侧分布，排列成带状。严重者，皮损可表现为出血性，或可见坏疽性损害。皮损发于头面部者，病情往往较重。（2）皮疹出现前，常先有皮肤刺痛或灼热感，可伴有周身轻度不适、发热。（3）自觉疼痛明显，可有难以忍受的剧痛或皮疹消退后遗疼痛。2.西医诊断标准：参照临床诊疗指南-皮肤病与性病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年）。（1）发疹前可有疲倦、低热、全身不适、食欲不振等前驱症状。（2）患处有神经痛，皮肤感觉过敏。（3）好发部位是肋间神经、三叉神经、臂丛神经及坐骨神经支配区域的皮肤。（4）皮疹为红斑上簇集性粟粒至绿豆大水疱，疱液常澄清。（5）皮疹常单侧分布，一般不超过躯体中线。（6）病程有自限性，约23周，愈后可留色素改变，发生坏死溃疡者可留瘢痕。（7）头面部带状疱疹可累及眼耳部，引起疱疹性角膜结膜炎或面瘫等。（二）证候诊断1.肝经郁热证：常见于本病的急性期、皮损鲜红，疱壁紧张，灼热刺痛，口苦咽干，烦躁易怒，大便干或小便黄。舌质红，舌苔薄黄或黄厚，脉弦滑数。2.脾虚湿蕴证：皮损颜色较淡，疱壁松弛，伴疼痛，口不渴，食少腹胀，大便时溏。舌质淡，舌苔白或白腻，脉沉缓或滑。3.气滞血瘀证：患处皮损透发不明显，但患处皮肤痛如针刺，或隐痛绵绵，动则加重，或痛如水烫火燎，不能触摸，同时可伴有心烦，夜寐不安，纳差，舌质暗，边有瘀斑，苔白，脉细涩。也见于后遗神经痛期，皮疹消退后局部疼痛不止。 4.气虚血瘀证：疱疹消退后留下色素沉着或疮痕，疼痛持续存在，呈隐痛、窜痛或偶有刺痛，拒按，入夜加重，伴有神疲乏力，肢体倦怠，头晕目眩，动则汗出，夜寐不安，舌暗苔白，脉沉细弱。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药1.肝经郁热证治法：清利湿热，解毒止痛。方药：龙胆泻肝汤加减，炒龙胆草6g、栀子10g、黄芩10g、生地20g、板蓝根15g、生甘草6g、泽泻10g、延胡索20g、车前子15g、柴胡10g、当归15g。中成药：板蓝根颗粒(国药准字Z14020345)、蒲地蓝消炎胶囊(Z20050027)、清热解毒软胶囊（Z20000093）等。2.脾虚湿蕴证治法：健脾利湿，佐以解毒。方药：除湿胃苓汤加减，白术20g、厚朴15g、苍术15、炒苡仁20g、陈皮12g、茯苓20g、板蓝根15g、延胡索20g、车前子15g、泽泻10g、生甘草6g以上二型加减：随证加减。3.气滞血瘀证治法：行气活血，消解余毒。方药：活血散瘀汤加减，当归20g、鸡血藤20g、鬼箭羽15g、红花10g、桃仁10g、延胡索20g、川楝子15g、木香10g、陈皮12g、丝瓜络15g、忍冬藤15g、蜈蚣1条。 中成药：血府逐瘀胶囊(国药准字:12020223)、独一味胶囊（国药准字Z10970053） 4.气虚血瘀证 治法：补气活血，祛瘀通络。 方药：补阳还五汤加减，黄芪15g、当归15g、赤白芍10g、地龙10g、川芎10g、桃仁10g、红花10g、乳香10g、没药10g、甘草6g。（二）中药注射液可用血栓通注射液（国药准字：Z20025652）、喜炎平注射液（国药准字：Z20026249.江苏青峰药业有限公司）；疏血通注射液（国药准字：z20010100）；丹参注射液（国药准字：Z32020162）。(三）外治法 1清创：水疱、大疱给予抽吸疱液，脓疱给予清创处理。 2中药湿敷：中药煎水湿敷皮损局部，具体如下： （1）对于红斑、水疱、渗出皮疹者，治以清热解毒，渗湿止痛，方用二妙散加减。方剂如下：苍术20g，黄柏15g，白芷20g 紫花地丁20g 五倍子20g 蒲公英20g 枯矾20g 紫草30g 大青叶20g 冰片后下5g 大黄20g。 （2）水疱干枯或无皮疹，疼痛明显者，治以活血化瘀，散结止痛之功，方用七厘散加减。具体方药如下：乳香20g 没药20g 丹参20g 蜈蚣1条 紫草20g 延胡索20g 马齿苋10g 大青叶10g 赤芍10g 细辛10g 虎杖10g 大黄20g 白芷10g。 3中药散剂：水疱、糜烂、渗出皮损处外用清热解毒之中药散剂直接外涂. 4. 中药油剂或软膏：干燥皮损外用中药油调敷，或外用湿润烧伤膏。（4） 针灸治疗1. 刺络拔罐：发病初期，用三棱针在至阳穴或阿是穴或龙头、龙尾点刺放血，当即用玻璃火罐采用闪火法将其置于皮疹处，隔日1次，连续治疗35次。2. 循经取穴：用于带状疱疹后期及后遗神经痛。常规消毒后，在皮损发病部位相应经络取穴针刺，针刺入后留针半小时，每日1次。3. 火针疗法：取局部阿是穴。局部酒精常规消毒，将中粗火针烧红烧透后，速刺法，点刺疱疹的头、中、尾部。不留针，深度23公分。或可加入火罐以去除淤血。较大水疱可用火针点破，使液体流出。复以干棉球擦拭。每周23次，5次为一疗程。4. 灸法：使用艾条悬灸患处。5. 耳穴埋豆：选穴取神门、肝、胆、肺；疼痛明显者取交感。6. 其他疗法：根据病情用近红外线照射、红蓝光照射、黑光治疗等疗法。7. 还可根据病情选用热敏灸、穴位注射等治疗。（4） 其他疗法：根据病情用微波、UVB、红光照射、频谱、磁疗等疗法，以及光电治疗仪等治疗仪进行治疗。（5） 护理：辨证施护及健康宣教。1、 睡眠要充足，保持大便通畅，保持局部皮肤清洁、干燥，勤换衣裤，防止感染。病室应避免直接当风，防止感受风邪。2. 保持良好的精神状态，情绪开朗、心气调和，并忌恼怒。保证充足睡眠。3. 饮食宜清淡，多吃水果蔬菜，忌辛辣刺激、膏梁厚味之品，少食煎烤、油炸食物，禁烟酒。保持大便通畅。4. 加强体育锻炼，增强机体抗病能力。3、 疗效评价临床痊愈：皮损结痂，疼痛消失，n95%。显效：皮损大部分结痂，疼痛明显减轻，n70%。有效：皮损部分结痂，疼痛减轻，70%n30%。无效：症状基本无变化，n30%。采用尼莫地平法计算： 疗效指数（n)=疗前积分-疗后积分/疗前积分100%。4、 治疗难点 1.发作隐蔽，不易诊察。带状疱疹的病症初期较大的隐蔽性，疱疹发生前剧烈的神经痛，从而极易被误诊为其他疾病，引起用药失误或治疗不及时引起病情加重。 2.治疗及时，易遗留严重的神经痛。特别是老年体弱或淋巴瘤病人，个别患者的神经疼痛可持续数月甚至数年。 3.治疗时间长，病人痛苦大。 4.头面部带状疱疹病情凶险，严重者可出现面瘫、甚则失明。5 处置措施 1