学习理解执行病历书写基本规范doc.doc

学习、理解、执行病历书写基本规范zhzhdy现行版病历书写基本规范的颁布实施已执行二年多时间，根据在临床执行中的反映，结合多次对各级医疗机构医疗质量检查中，各医疗机构所提供病历表现出的问题，有必要再学病历书写基本规范。学习好病历书写基本规范不仅能够更好地提高医务人员病历书写的质量与水平，而且对更好地提高医疗服务的质量，更好地保障医疗安全，更好地促进医学新人的培养，更好地提高医院管理的质量与水平。有效提供可信度较高的病历文书证据，更好地建立与维护和谐医患关系，对更好地推进我国医学科学的发展与进步以及对推进整个和谐社会的建设与发展都将具有十分重要的意义。此次病历书写基本规范是在2002年试行版的基础上制定的，总体上变化不大，但在一些细节上有改变。根据医疗科技的发展以及社会的需求增添了一些必要的条款。试行版（2002年版）共有四章36条，现行版共有五章38条。现行版病历书写基本规范的施行主要有三点现实意义：1、对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，2、对提高病历质量，保障医疗质量和安全，3、对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。 第一章 基本要求 10条（第1-10条）第二章 门（急）诊病历内容及要求 5条（第11-15条）第三章 住院病历书写内容及要求 15条（第16-30条）1、入院记录的要求即内容 有10大项内容，2、病程录得要求及内容 有23大项内容，3、各类知情同意书内容及要求第四章 打印病历内容及要求3条（第31-33条）第五章 其他 5条（第34-38条）。解读病历书写基本规范第一章 基本要求（共10条 第一条-第十条）第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。本条规定病历的定义及包含的内容。本条注意，在正常情况下，病历是医师对患者诊疗全过程的专业性、真实性的记录，具有客观性和反映客观事实的特征；所以，病历符合证据的基本属性，反映了证据采用的真实性原则。随着社会的进步，病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而作为处理医疗纠纷的原始证据、刑事或者民事医疗损害案件中的证据，医保付费、商业保险理赔时的凭据，起着关键的作用。相关法律法规均有规定见医疗事故处理条例第28条、最高人民法院2002年4月1日生效的司法解释、侵权责任法等。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。本条规定病历书写的定义及具体内容。本条注意，书写，首先离不开中文的基础，有字体、字迹的工整、清秀，文学语言的基础功底；病历书写，“归纳、分析、整理”是实际医疗活动中医务人员具体医疗行为的记录，离不开医学基础理论的指导和临床经验的积累，所以在医疗机构管理条例实施细则第五十七条规定，医疗机构应当经常对医务人员进行“基础理论、基本知识、基本技能”的训练与考核，把“严格要求、严密组织、严谨态度”落实到各项工作中。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。本条规定病历书写的最基本要求 共12个字，是新规范提出病历书写的六条原则。如何理解12个字的深刻含义，仁者见仁智者见智。本条注意，本条与试行版本增加“规范”两字。本条新增“规范”的要求，看似乎笼统，其实包含了许多法律、法规、部门规章制度。狭义理解“规范”是指病历书写基本规范即是目前病历书写必须遵照的标准。广义理解“规范”是指存在于各级各类法律法规中规定的标准。医疗机构管理条例实施细则第88条规定：技术规范：是指由卫生部、国家中医管理局制定或者认可的与诊疗活动有关的技术标准、操作规程等规范性文件。医疗事故处理条例第2条规定：本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。第6条规定：医疗机构应当对其医务人员进行医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的培训和医疗服务职业道德教育。侵权责任法第58条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）.（三）。执业医师法第22条规定：医师在职业活动中履行下列义务：（一）遵守法律、法规，遵守技术操作规范；（二）。护士条例第16条规定：护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定。本条未规定达不到此标准的相关处罚措施，应延伸到相关法律法规中对于违反“法规”所承担的责任。第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。本条规定病历书写过程中，对书写工具的要求。本条注意，本条与试行版本有所不同，试行版本指“住院病历”。根据本规范第一条规定，病历包括门、急诊病历、住院病历，是医学文书的总和，所以，医疗证明、检验报告单、辅助检查报告、病理学读片报告、会诊报告、医师、护士交接班记录本、医嘱本等等都属于病历范畴，都应使用规定的书写工具，“住院病历”扩大到“病历”是基本规范对病历书写提出更高的要求。本条对病历保存时限未作规定。卫生部1994年8月29日颁布的第35号令医疗机构管理条例实施细则第53条规定：医疗机构门诊病历的保存期不得少于十五年；住院病历的保存期不得少于三十年。医疗机构病历管理规定第7条、第10条、第20条均有规定。临床输血技术规范第24条规定： 有关资料需保存10年。处方管理办法第24条规定：普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2年，麻醉药品处方保留3年。第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。本条规定病历书写过程中，对所用文字，中文及外文的要求。本条注意，本条与试行版有所不同，将病历书写必须使用“医学术语”删除而归入第六条中。本条规定“应当使用中文”其目的也是让病人看清医师记录治病的全过程，好让病人了解自己的病情；尤其是出院小结中告知病人康复的注意事项，服药方法、复查时间等等。“通用”旨意是任何一位医疗专业工作者都能看懂的，否则外文缩写就不能出现在病历上。第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。本条规定将病历作为医学资料的同时，也作出如常用技术类文书一样的常规要求。本条注意，病历书写的内容、格式、程序、医学用语、用量单位，都要符合卫生法规、规章制度和技术规范。全国医院工作条例第8条、第23条，全国医院工作制度第17、25、27条均有规定。特别强调“医学术语”表述的规范，突出医学专业的性质。第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。本条规定病历书写过程中，出现写错了字，应当根据本条规定进行修改，并在本条中提出“上级医务人员的责任”，特别规定“注明修改时间，修改人签名”。本条注意，本条与试行版本有所不同，新增了第二款内容即医务人员的责任。本条规定“出现错字时”的具体做法，如果记录病程录中有误，是否也采用处理“错字”的方法。“保留原纪录”、“修改人签名”目的是留证以明确责任人。第二款未规定“上级医务人员”的执业范畴，在什么情况下修改下级医务人员书写的病历以及修改的时间和签字的要求。医疗机构管理条例第32条规定：未经医师（士）亲自查病人，医疗机构不得出具疾病诊断书、健康证明书或者死亡证明书等证明文件；未经医师（士）、主产人员亲自接产，医疗机构不得出具出生证明或者死产报告书。）第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。本条规定病历书写后的签字要求，对三种资质的医务人员签名的规定。本条注意，本条与试行版本有所不同，是试行版第7条修改而来。本条未规定注册的医务人员的执业范畴。中华人民共和国执业医师法第14条第2款规定：未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。第21条规定：医师在注册的执业范围内，进行医学检查、疾病调查医学处置，出具相应的医学证明文件。另外，在实际工作中病历封面及在归档时，如何正确签名，请大家探讨。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。本条规定病历书写过程中，对出现“数字”使用的要求并规定采用24小时制。本条注意，本条与试行版本有所不同，是新增的，试行版中因“急救.6小时内据实补记”内容与医疗事故处理条例第8条相同，移到新规范第22条，为避免重复，故此条给予删除。第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。本条规定的内容是围绕患者的知情权和选择权，对应的是医疗机构及其医务人员的告知义务。本条注意，本条在试行版本上有较大修改。本条相近于侵权责任法第五十六条，虽侵权责任法颁布在后2010、7、1、施行，但本法是国家法律，应属上位法；本规范只是部门规章，属于下位法。第56条所规定更为详细。应知道“法定代理人”、“近亲属”、“关系人”、“授权”的司法解释和日常医疗工作中规范做法。中华人民共和国民法通则第四章民事法律和代理 第二节代理 第六十三条一、法定代理人：1、公民、法人可以通过代理人实施民事法律行为（规定带来的法定权利）2、代理人在代理权限内，以被代理人的名义实施民事法律行为，被代理人对代理人的代理行为，承担民事责任（规定代理人与被代理人之间的关系及义务、责任）3、代理包括委托代理、法定代理、指定代理（代理的三种形式及性质）委托代理：委托代理人，按照被代理人的委托行使代理权。法定代理：法定代理人，依照法律的规定行使代理权。指定代理人：指定代理人，按照人民法院或指定的指定行使代理权。二、近亲属： 按照民法通则第二章公民（自然人）第二节监护 第16、17条 1、配偶，2、父母、3、成年子女，4、其他近亲属（兄弟姐妹、外祖父、外祖母、孙子女、外孙子女）5、关系密切的其他亲属、朋友。 三、关系人：人与人发生的交往关系（同事、朋友、同学、战友、邻居等）。 四、授权：接受委托做某事的权利。根据相关法律规定“授权”必须有授权委托书，必须载明委托事项、权限、时效等内容。本规范中的第二十三条二十七条都是需要做到知情、告知、同意、签字的条款都应参照本条规定执行。第二章 门（急）诊病历书写内容及要求（共5条第十一条第十五条）第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。本条规定门、急诊病历的具体内容，共四项内容。本条注意，门（急）诊病历封面、大小规格、序号编码设置都未作规定，在实际门（急）诊病历印制、接诊医师的正确书写以及各医院病历通用情况都有待于探讨，门（急）诊病历的保管以及怎么保管未作规定。医疗机构病历管理规定第7、8条有相关规定。第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。本条规定门、急诊病历首页和门诊手册封面需填写的具体内容。本条注意，本规范第十八条入院记录的要求及内容 、第四款既往史需载明“食物或药物过敏史”在本条未作规定是否妥当，因为入院记录的一些内容主要来自门（急）诊的就诊资料的正确采集，所以，在门（急）就诊时也应询问患者有否食物过敏史并作详细记录。第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。本条规定了初诊、复诊、急诊三种不同的就诊形式并分别规定其具体内容及要求本条注意，在复诊病人中，本次就诊的主要现病史与上次疾病是否有关或还存在其他慢性疾病，需要认真做好鉴别诊断。门（急）诊病历是连续治疗的重要参考资料，也是确定医患双方责任、处理医疗纠纷的重要的法定证据）第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。（本条规定门、急诊病历完成的主体资格和时效本条注意，主体资格是接诊的医师，在患者就诊时才能完成。中华人民共和国执业医师法第37条第（四）款规定：未经亲自诊查、调查、签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的。吊销其医师执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。日常医疗活动中经常见到患者家属到医院找医师开药、开检查单，接诊医师在不见病人的情况下照办，不见到患者照样记录病历，这些行为都是违法的）第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。（本条规定急诊留观病历记录的定义，规定应该记录的内容，特别强调要注明患者最后的去向，对于抢救危重患者的内容更需明细本条注意，患者去向，包括“到某处作医疗处理、转诊科室、转诊医院、自行回家等” 本条与试行版本有所不同。）第三章 住院病历书写内容及要求（共15条 第十六条第三十条）第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。（本条规定住院病历的具体内容，共有13项本条注意，入院病历可由实习医师、住院医师书写，其他形式的住院病历均应由具有职业资格的值班医师、床位医师书写）第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。（本条有两款规定，第一款规定入院记录的定义，并将入院记录分类即有入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。第二款对入院记录完成时效的规定，强调入院后24小时完成的时效，本条注意，强调患者在可能发生四种后果时完成的时限。本条与试行版本有所不同，试行版本指“住院志”本条用“入院记录”代之。2010年7月1日起施行的中华人民共和国侵权责任法第61条规定：医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。在实际病历书写过程中应服从哪条法律法规，有待讨论）第十八条入院记录的要求及内容。（入院记录的10款项内容及具体规定）（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。（本条规定对患者一般情况的记录具体内容有10项）（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（本条规定“主诉”的定义，即患者就诊时所发生的主要症状，强调是患者就诊时）（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。（本条规定了现病史的定义并规定现病史以下的五项内容。本条与试行版本有所不同，增加了五项内容的解释。）1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（以上是对现病史五项内容的具体解释。特别提出“与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况”的关注，不能对就诊患者的慢性病置若罔闻！对患者的主诉“放在一边”、“好像没听见”、“不予理睬”，这样就会诸城大错）（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。（本条规定了既往史的定义、既往史的内容并特别提出“食物或药物”过敏史需要记录清楚，不可遗漏，所以在向患者询问病史时，需先问对什么食物过敏，再问有否药物过敏）（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（本条与试行版有所不同，对“四史”进行了解释）（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。（本条规定了体格检查记录的要求以及体格检查的内容。具体怎样检查、正确使用视诊、触诊、扣诊、听诊是临床医师最基本的技能，各学科由于疾病的特点表现出特有的临床体征，所以检查方法、手段也有区别）（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（本条规定了对专科情况记录的要求即“记录专科特殊情况”）（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。（本条规定了辅助检查的定义，对其记录的要求，应分类、按检查时间顺序记录，并强调对外院检查结果记录的要求）（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。（本条规定初步诊断的定义，诊断主体资格的确定即经治医师，入院时的诊断一律写初步诊断。一般写在入院病历未页中线右侧。诊断名称要确切规范，特别强调对一时难以明确诊断待查的病例，可以根据突出的临床症状列出较大病名作为参考。疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写原则上符合ICD-10 和ICD-9-C M-3的规范要求）（十）书写入院记录的医师签名。（本条规定书写入院录的主体资格的医师，别忘了签名）第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。（本条规定了再次或多次入院记录的定义，客观记录患者是因同一种疾病而再次或多次入住同一家医院时的记录书写本条注意，本次就诊入院的主要临床症状应作为患者的主诉）第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。（本条规定入院不足24小时出院的记录的具体规定书写时效即书写内容。本条注意，本条未规定入院不足24小时转院的记录书写）第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。（本条对入院不足24小时死亡记录的具体规定书写时效即内容本条注意，特别强调患者入院、死亡的时间和抢救经过的记录）第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。（本条规定病程记录的定义和内容本条注意，对患者的病情、愈后、诊疗计划，经治医师应该有正确的评估（如果自己有疑问，应该向上级医师汇报）此时应主动向患者或近亲属告知详情。与试行版本有所不同，将22条、23条合并）病程记录的要求及内容：（具体的要求和内容，共二十三项）（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。（本条规定首次病程录的定义和具体解释其三项内容，特别规定记录的时效应当在患者入院8小时内完成，）1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。（本条规定日常病程录的定义，主要内容有书写日常病程录的主体资格是“经治医师”、书写的方法及要求、对病危患者书写记录的要求、对病重、病情稳定的病人病历书写的要求，特别注意时效的规定，要具体到分钟。）（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。（本条规定上级医师查房的定义及内容，“治疗措施疗效的分析”的正确与否是一个合格医生的医学基础理论、临床经验也充分体现，也是医德、医技水平的具体表现。本条未规定上级医师查房的次数、记录查房日期和时间、并用红墨水或印章注明哪一级医师查房）主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。（以上两款对主治医师查房的要求，规定首次查房、日常查房的时效即内容。“视病情和诊疗情况确定”有很多的学问！未规定日常查房的时间与记录时限）科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。（本条有两点规定，对上级医师资质的确定即副高以上；查房记录的内容，但没有规定记录时效。从各家医院病历检查看，也不一致，有待于商讨）（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。（本条规定疑难病例讨论记录的定义，对讨论的主体资格的确认，疑难病例讨论的目的是解决“确诊困难或疗效不确切病例”）（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。（本条规定交（接）班记录的定义，规定交班、接班记录完成的时效，需要交、接班两人共同完成即交班记录在交班前、接班记录于接班后24小时内完成）（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。（本条规定转科记录的定义，由转出、转入科室共同完成并具体规定各自的完成时效和内容）（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。（本条规定阶段小结的定义，规定完成的主体资格是经治医师和阶段小结的内容。本条注意，第二款的规定应该有一个前提即平时交（接）班记录、转科记录完成的很好才能替代）（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。（本条规定抢救记录的定义和具体内容本条注意，特别对抢救记录的规定和要求，1抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，怎么注明？注明什么？非常讲究，医院往往因此讲不清而败诉，2记录抢救时效规定的更严格，具体到分钟）（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。（本条规定了有创诊疗操作记录的定义和内容，规定记录时效是“操作完成后即刻书写”，规定向患者说明的“有无不良反应，术后注意事项”应记录在案。本条注意，本条的规定与本规范第二十六条有重复之嫌。更确切解读见第二十六条。本条与试行版本有所不同，本条是新增的。）（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。（本条规定会诊记录的定义。会诊可以分为院内和院外会诊，常规和急会诊的时限。本条注意，首先应由申请会诊医师书写会诊理由、目的并简要载明患者病情和治疗情况，受邀会诊科室医师书写会诊记录。规定了常规会诊和急会诊、会诊记录的时效。本条对会诊医师暂不能决定会诊意见的未作规定，一般情况会诊医师应当请示本科上级医师或带回科室讨论）（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。（本条规定术前小结的定义，完成的主体资格是经治医师，具体内容。本条注意，未规定完成时效，根据常规应及时完成。完成术前小结记录，常规有两种情况，类及其以上的手术需填写“术前小结”专用单，再即病程录所见到的。特别提出“手术者术前查看患者相关情况等。”要求。克服“大腕一把刀”的上级医师，只听下级医生对患者病情的汇报，不亲自接触患者、查体、全面了解病情的弊端）（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。（本条规定术前讨论记录定义，主持讨论人的资质和具体内容）（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。（本条规定麻醉术前访视记录的定义，完成主体资格的“由麻醉医师”，具体方法和内容。本条注意，有两点讨论，规定“由麻醉医师对患者不太确切，应明确规定由麻醉实施医师，另一点麻醉医师对患者“访”、“视”的方式、技巧值得大家探讨。本条与试行版本有所不同，本条是新增的。）（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。（本条规定麻醉记录的定义及具体内容。需注意，在记录中不单纯记录麻醉的事情还包括患者的诊疗情况、生命体征的变化。本条未提及局部麻醉实施的处置。）（十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。（本条规定手术记录的定义，完成手术记录的主体资格应该是手术者，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。完成的时效应当在术后24小时内。）（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。（本条规定手术安全核查记录的定义，完成的主体资格是手术医师、实施麻醉的医师、巡回护师，与手术安全有关的包括麻醉实施前、手术全过程、病人离开手术室前，所以本条规定核查的时效应该是与手术安全有关的时段。与试行版本有所不同，本条是新增的。）（十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。（本条规定手术清点记录的定义，完成的主体资格是巡回护士 ，完成的时效应当在手术结束后即时完成。与试行版本第二十三条第（十四）款有所不同。）（十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。（本条规定术后首次病程记录定义，规定完成记录的主体资格是手术的医师完成的时效“术后即时完成”。对术后首次病程录以后的病程录如何记录、记录几天未作明确规定，常规是记录3天。二点需注意，“术中诊断”与术前告知患者差异很大怎样和患者沟通十分重要，“术后应当特别注意观察的事项等。”不是只记录完事，而要认真告知患者或家属。本条与十五款记录的内容相近，但完成时限完全不同）（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。（本条规定麻醉术后访视记录和内容。本条与十三款、十四款组成麻醉前、麻醉中、麻醉后的麻醉全过程的记录。本条未规定麻醉术后访视时限，一般在术后72小时内完成。与试行版本有所不同，本条是新增的。）（二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。（本条规定出院记录的定义，完成主体资格的是经治医师，完成时效应当在患者出院后24小时完成。值得注意点，本条规定记录“出院医嘱”，对患者的告知未作出规定。只规定“医师签名”未提及审签的上级医师的权利和义务。本条与试行版本第二十六条相同。）（二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。（本条规定死亡记录的定义，完成主体资格的是经治医师，特别强调，“重点记录病情演变、抢救经过”，记录死亡的时间应当具体到分钟，完成时效应当在患者死亡后24小时完成。本条未对主治医师以上人员修改、补充、审签的权利和义务，未规定用红墨水书写。本条与试行版本第二十七条相同。）（二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。（本条规定死亡病例讨论记录的定义，规定主持主体人员的资格，完成时效应当在患者死亡一周内完成。未对记录人作规定。本条与试行版本第二十八条相同。）（二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。（本条规定病重（病危）患者护理记录的定义，规定完成人员的资格是护士和具体内容。本条注意，本条对“一般护理记录”未作要求，是否意味着“一般护理记录”不再是病历的范畴。医疗事故处理条例第10条规定：患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。一般护理记录不属于病历范畴后，病人就无法复印。病情的演变、转归、加重是在一般病情基础上发展而来的，如果没有一般护理记录患方就少了一个重要参照，医疗事故鉴定、医疗诉讼的文书证据都不可缺少这“一般护理记录”。卫生部关于加强医院临床护理工作的通知卫医政发20107号（安徽省卫生厅 卫医秘2010）89号文件转发）中作了指导性规定：二强化责任，努力提高医院临床护理质量 （四）医院要取消不必要的护理书写，简化护理文书。护士需要填写或书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。医院要使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，把时间还给护士，把护士还给患者，增进护患沟通，促进医患和谐。本条强调，完成时效应当根据病情，要求记录时间具体到分钟。与试行版本有所不同，本条是新增的。）第二十三条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。（本条规定手术同意书的定义，规定完成的时效是在手术前，根据本条的规定，经治医师和患者都为主体资格人，各自都有其权利和义务。本条注意，“经治医师向患者告知”，如何告知要有一定的医学基础理论和告知的语言技巧。强调患者不单纯是签名，要签署意见即对经治医师所告知的术中、术后的并发症、手术风险表示理解并愿意接受告知的治疗方案。不单纯是经治医师签名而且要求术者要签名，形成双签名，目的是术者不能只听经治医生的病情汇报，要亲自与患者接触、了解病情、正确评估，好与患者沟通。本条与试行版本第二十四条相同。）第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。（与试行版本有所不同，本条是新增的。本条同第二十三条的解读）第二十五条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。（本条同第二十三条的解读。与试行版本有所不同，本条是新增的。）第二十六条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。（本条规定特殊检查、特殊治疗同意书的定义。本条基本同第二十三条的解读。本条注意，中华人民共和国侵权责任法第55条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。55条规定医务人员在诊疗活动中应做到“三个应当”“说明五项”义务，完全要尊重患者的决定权，取得患者书面同意，未尽说明义务造成损害后果的应承担侵权责任。有关医务人员和患者知情同意权规定的法律法规有执业医师法第26条、医疗机构管理条例第33条、医疗机构管理条例实施细则第62条、第88条、医疗事故处理条例第11条，想必这些规定大家都应该很清楚，医务人员的告知义务和内容，相对应的就是患者所享有的医疗知情同意权；认真执行好告知义务，取得患者的授权，对医务人员起到保护作用，医疗行为本身有一定创伤性，所以在对患者实施医疗行为前，法律规定通过知情同意并取得书面同意（意味着患者的授权书），使得其医疗行为的创伤性能够被“排除违法性”，一旦在医疗中发生缺陷，医务人员可以要求合理的医疗行为的鉴定，可以对患者生命健康有益进行抗辩。 要明确特殊检查、特殊治疗的定义，根据医疗机构管理条例实施细则第八章附则第八十八条本条例及本细则中下列用语的意义特殊检查、特殊治疗：是具有下列情形之一的诊断、治疗活动：（一） 有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；（二） 由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗：（三） 临床试验性检查和治疗（四） 收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。）本条与试行版本第二十五条相同。第二十七条 病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。（本条基本同第二十三条的解读。本规范的第二十三条至二十七条均需做到知情、告知、同意，是与患者及其家属沟通，由双方共同完成的。本条注意，从本条规定，可以体现出医务工作者充分尊重患者的人身权、生命权。根据其知情、告知、同意的具体内容需要“经治医师