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文档简介

泰山医学院附属医院2016年12月份住院药房调剂差错分析报告 药品调剂安全是住院药房始终紧抓的一项重要工作要点，因此住院药房所有工作人员在科室负责人的协调指导下，分析药房调剂差错发生原因，从探讨研究中吸取教训，不断反思、弥补工作中的不足，提高药事服务质量，减少和杜绝调剂差错事故的发生，保证患者的用药安全、有效、经济、合理。现将12月份住院药房调剂工作中出现的差错种类及原因进行分析，并根据分析结果提出相应的防范措施，不断改善和提高药房调剂工作的质量，保证患者安全用药。本月的调剂差错分析如下：表1 2016年12月份调剂差错等级差错数量差错率（）出门差错数出门差错率（）事故0000严重差错0000一般差错210.7100在HIS系统中进行处方统计得本月处方量为29549张，发生差错21例且均为一般差错，差错率为0.71，未发生严重差错和事故，出门差错率为0。调剂差错类型比例如图1。图1 2016年12月住院药房调剂差错类型分配比例由图1可以看出，数量错误是调剂差错的主要类型，其余依次是品种错误、规格错误、剂型错误，分别占66.7、23.8 、4.76、4.76%，未发生其他原因造成的调剂差错。调剂差错原因分析及对策：1. 本月住院药房的调剂差错较少，其原因有以下几点：（1）住院药房工作人员对以往调剂差错比较谨慎，以及科室负责人的指导意见效果显著（2）本月临近年关，处方数量有所下降。（3）科室负责人时刻监督指导，药房工作人员不断吸取经验教训，减少了差错的发生。2. 本月发生品种错误的药品如下表：开喉剑（成人型）与开喉剑（儿童型）礼来70/30东宝30R异丙肾上腺素异丙嗪川穹嗪维生素B13.结合上表分析：药品名称相似相近的药品比较容易发生调剂差错，看似药品也是发生差错需要注意的重点，针对此类问题，药房人员应加强“听似看似”药品的学习，杜绝差错的再次发生。对于调剂频次低的药品在调剂时要多加注意。3、本月发生规格差错的药品为阿奇霉素0.25g与阿奇霉素0.125g，提示调剂人员要熟知住院药房多规药品，调剂到此类药品时应提高警惕，反复核对，看清药品规格。4、对于药品数量的错误，要求调剂人员在调剂的过程中要集中精力，仔细核对药品数量，拿药后及时做好标记，防止重复
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