镇江市医疗保险制度汇总.doc

镇江市医疗保险制度镇江市是国务院确定的首批医改试点城市，自1995年正式启动以来，经过多年的实践、探索和完善，我市已建立了一个与社会主义市场经济体制相适应的、新型的个人账户与社会统筹相结合的医疗保险制度体系，并且运行平衡、发展健康，职工的基本医疗得到较好的保障，医保制度得到社会普遍认同。2002年，镇江市在城镇职工医疗保险制度改革取得阶段性成果的基础上，实施了社会医疗保险办法，把医疗保障的范围由“城镇职工”扩展到社会各类人员，初步构建了多层次的全民社会医疗保障体系。2003年，我市正式启动住院医疗保险和社会医疗救助制度，采用“保险式”的救助方法，对我市享受城市最低生活保障的人员实行医疗救助。镇江医保继续保持全国领跑优势。一、镇江市社会医疗保障体系2002年，镇江市出台了社会医疗保险暂行办法，建立了满足不同层次医疗需要的保障机制，政策上已覆盖到全民，初步构建起各层次全民社会医疗保障的总体框架。补充医疗保险基本医疗保险个人自付救助低保人员救助个人自付封顶社会医疗救助镇江市社会医疗保障体系住院医疗保险救助补充医疗保险照顾公务员医疗补助住院医疗补助保险特殊医疗补充保险职工子女及学生住院医疗费用统筹离休人员医疗费用统筹大病高额医疗费用统筹住院医疗保险基本医疗保险在这一框架中，主要是满足各类人群基本用药、基本诊疗的基本医疗保障，在基本医疗保障基础上实行的补充医疗保障和面向社会弱势群体的社会医疗救助三个保障层次。二、险种介绍：（一）基本医疗保险1、适用人员：下列用人单位和职工（包括符合国家有关规定的退休、退职人员），必须参加基本医疗保险：（1）城镇所有企业、机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位及其职工；（2）城镇个体经济组织及其从业人员、自谋职业人员；（3）其他城镇人员以及有条件的乡镇及其职工，可逐步参加基本医疗保险；外国人和港、澳、台地区人员暂不参加基本医疗保险2、缴费比例：基本医疗保险费用由用人单位和职工以上年度职工工资总额为缴费基数，按11%的比例共同缴纳，其中：用人单位以全部在职职工上年度工资总额之和为缴费基数，按9%的比例缴纳；在职职工以本人上年度工资总额为缴费基数，按2%的比例缴纳，由用人单位从其工资中代扣代缴；职工工资总额低于上年度全市在岗职工平均工资60%的，以60%作为缴费基数；本年度参加工作或调入本市工作的职工，工资总额不明确的，以上年度全市在岗职工平均工资作为缴费基数；乡镇、私营企业及其职工，个体经济组织及其从业人员，均以上年度全市在岗职工平均工资作为缴费基数，按11%的比例缴纳基本医疗保险费。补充：（1）国有企业下岗职工在领取生活保障费期间，以上年度全市在岗职工平均工60资%作为基数，按11%的比例缴纳基本医疗保险费；（2）失业人员可继续参加基本医疗保险，由医疗保险经办机构委托社会化管理机构统一办理或自选直接到医疗保险经办机构办理。在领取失业救济金期间，由个人以上年度全市岗职工平均工资的60%作为缴费基数，按11%的比例缴纳医疗保险费；领取失业救济金期满后尚未就业的，由个人以上年度全市在岗职工平均工资作为基数，按11%的比例缴纳基本医疗保险费。（3）退休人员（含个人单独参保达法定年龄人员，下同）退休时，其连续缴纳基本医疗保险费（含用人单位缴费和个人缴费）的累计年限男性不少于30年，女性不少于25年的，可享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。未达到缴费年限的退休人员，须由用人单位和职工个人分别按照用人单位和职工个人的缴费比例（个人单独参保的由个人按11%的）比例一次性缴足所缺年限的基本医疗保险费，方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。3、社会统筹基金和个人账户：基本医疗保险基金分为社会统筹基金和个人医疗账户。个人账户按下列规定由医疗保险经办机构于每年的年初一次性划入全年额度：（1）35岁，按本人上年度工资总额的3%划入；（2）35岁45岁，按本人上年度工资总额的4%划入；（3）45岁退休年龄，按本人上年度工资总额的5%划入；（4）退休人员，按本人上年度退休总额的6%划入。补充：（1）参保人员调离本市的，应按规定办理个人医疗账户转移和基本医疗保险注销手续，其个人账户资金随同转移。确实无法转移的，可根据本人意愿划入其亲属等人的个人账户，或可支付其本人的医疗费用，支完为止；（2）参保人员与用人单位终止或解除劳动关系，用人单位应及时到医疗保险经办机构办理有关手续，其个人账户结余资金由医疗保险经办机构予以保留，再参保时，可继续使用，未参保的，在其发生医疗费用而无力支付时，可使用原个人账户结余资金予以支付。（3）参保人员死亡后，其个人账户予以注销，结余的个人账户资金划入其合法继承人的个人医疗账户；继承人未参加基本医疗保险的，结余的个人账户，可用于支付其继承人的医疗费用，用完为止；没有合法继承人的，个人账户结余资金划入社会统筹基金。4、基本医疗保险待遇前提条件：首次参加基本医疗保险并缴纳基本医疗保险费的人数较少的用人单位（10人以下）及其职工以及个人单独参保的人员，从缴费之日起的6个月内，可以使用其个人医疗账户支付所发生的符合规定的医疗费用，个人医疗账户不足支付的部分，人全部由个人自付。6个月的方可按规定享受基本医疗保险的其它待遇。待遇享受：参保人员患病，必须持由医疗保险经办机构制发给参保人员的医疗保险证、医疗保险病历、医疗保险卡，到由医疗保险经办机构为其确定的定点医疗机构就诊，其发生的费用，按下列规定支付：（1）参保人员（含退休人员）发生的门诊费用，先从其个人医疗账户支付，用完后，进入社会统筹基金起付标准（在职职工为其本人缴费工资总额的10%，退休人员为其本人上年度退休金总额的5%），在起付标准以内，由个人支付。超过标准以上部分的门诊费用实行不同等级定点医院，社会统筹基金和个人不同负担比例的办法。即：三级医院：个人负担35%个人账户起付标准进入统筹一级医院：个人负担25%二级医院：个人负担30%退休人员以上费用个人负担减半1000130000元，个人负担5%500110000元，个人负担10%5000元以内，个人负担20%住院费用门诊费用（2）参保人员发生的住院医疗费用，先从个人医疗支付，用完后，进入社会统筹基金起付标准（同上），在起付标准以内，由个人支付。超过起付标准以上部分的医疗费用由社会统筹基金和个人按比例共同支付，并采取三段累进制的办法（见上图）。（3）年度内，每一参保人员由社会统筹基金和个人按比例共同支付的年医疗费用最高限额为30000元。超过最高限额以上部分的医疗费用，按“大病高额医疗费用统筹”规定执行；但缴费年限不足5年的参保人员，每相差1年，其医疗费用最高限额即下降5000元，下降后的实际限额与本条款所规定的最高限额30000元之间的差额部分，基本医疗保险基金不予支付。参保年限基本医疗保险712个月10000元第2年15000元第3年20000元第4年25000元第5年30000元6年及以上30000元（4）参保人员在基本医疗保险中个人自付的医疗费用（不含特种检查治疗、控制药品、超范围药品、超过最高限额以上及不足缴费年限部分的个人自付费用），年度内最高不超过3500元，超过3500以上的部分，由社会统筹基金支付。（二）住院医疗保险1、适用对象：本市市区范围内的下列用人单位及其职工，以及其他社会人员，必须参加住院医疗保险。（1）、经市政府有关部门核实的确无能力参加基本医疗保险的城镇困难企业及其职工（含未解除劳动关系的下岗职工）和退休人员（含退职人员）；（2）暂无能力参加基本医疗保险的城镇私营企业及其职工，城镇个体经济组织及其从业人员、城镇自谋职业人员；（3）暂不具备条件参加基本医疗保险的乡镇企业及其职工，以及其他城镇人员；（4）具有本市暂停户口的外地来镇人员及自谋职业人员；（5）市区所辖区域内的有条件的农民，可逐步参加住院医疗保险。2、缴费比例：（1）单位缴纳：以上年度全市在岗职工平均工资为缴费基数，按5%的比例缴纳，其中：用人单位缴纳4%，个人缴纳1%；（2）个人缴纳：以上年度全市在岗职工平均工资为缴费基数，根据首次参保的不同年龄，按下列比例缴纳（缴费比例终生不变，中断参保的除外）。年龄缴费比例30岁3%30岁40岁4%40岁50岁5%50岁60岁6%60岁70岁7%70岁8%退休人员以上费用个人负担与在在职相同1000130000元：个人负担5%500110000元：个人负担10%5000元以内：个人负担20%进入统筹起付标准3、待遇享受：说明：（1）起付标准：年度内首次住院的，在职职工（含个人单独参保未达到退休年龄的人员）为上年度全市在岗职工平均工资的10%，退休人员（含个人单独参保已达到法定退休年龄及以上的人员）为上年度全市在岗职工平均的5%；（2）年度内二次及以上住院的，在职职工为上年度全市在岗职工工资的5%，退休人员为全市在岗职工平均工资的3%。起付标准内的住院费用由个人负担。（3）最高限额（3万元）的相关规定同基本医疗保险；（4）参加住院医疗保险并按规定缴纳住院医疗保险费的用人单位及其职工或个人，在具备参加基本医疗保险经济能力的情况下，应转入基本医疗保险。转入时，用人单位及其职工或个人以转入时上年度全市在岗职工平均工资为缴费基数，按5%的比例，一次性缴足其历年所缴住院医疗保险费与基本医疗保险费间的差额后，其缴纳住院医疗保险费的实际缴费年限，可按基本医疗保险的缴费年限予以累计计算。补缴的医疗保险费全部划入个人医疗账户。（三）大病高额医疗费用统筹（简称：大病医疗统筹）1、适用人员：参加基本医疗保险和住院医疗保险的单位职工和退休人员，以及其他种类人员均必须参加大病医疗统筹。2、缴费比例：大病统筹金由个人负担。其中：在职职工60元/年，退休人员48元/年。3、待遇享受：大病统筹金