膀胱疾病 病理学.ppt

膀胱疾病 一 解剖组织学 解剖组织学 平均容量300 500ml 最大800ml组织学 粘膜层移行上皮层 urothelium 空虚时6 7层细胞 充盈时2 3层细胞 肌层内纵 中环 外纵外膜结缔组织 可见神经节细胞及神经结构 解剖组织学 黏膜层上皮细胞分a表层 大卵圆细胞 嗜酸胞浆 单层 伞状细胞 umbrellacells b中层 立方 矮柱 核卵圆 胞界清 浆中等C底层 单层立方 贴于薄层基底板外真bm固有层血管 淋巴管 少量弹力纤维黏膜肌肌层内纵 中环 外纵 二 先天发育异常 先天发育异常 一 膀胱发育不全极少见 因膀胱尿道管形成伴膀胱近端膨大而成 病变 输尿管直接开口于扩张尿道或开口于腹壁 女性多见 特点 多流产 少存活 伴尿失禁或氮质血症 常伴其他发育异常 各种肾异常 结肠重复 双角子宫 阴道重复 腭裂 心脏贲门异常等 先天发育异常 二 发育过小 侏儒膀胱 常伴其他泌尿道畸形 三 肥大 巨膀胱 占据腹腔大部 常伴先天尿道梗阻 单一巨膀胱 巨膀胱 肠蠕动迟缓综合征 巨膀胱 巨输尿管综合征 先天发育异常 四 膀胱重复 完全重复 不完全重复 双室膀胱可同时伴有胃肠的部分重复及脊柱重复 五 膀胱瘘管膀胱阴道瘘 膀胱直肠瘘 后天性多见 先天发育异常 六 膀胱憩室大小 2 5cm 小的数毫米 大的是膀胱的数倍 部位 近输尿管口和脐尿管处后果 尿潴留 感染 溃疡 结石 上皮增生 化生 先天发育异常 七 脐尿管异常部位 膀胱顶与脐部之间类型 完全开放 脐尿管瘘 脐端关 膀胱端开 脐端开 膀胱端关 脐尿管窦道 两端关 中间开 扩张残留脐尿管可发生肿瘤 高分化腺癌 分泌黏液 印戒细胞癌 绒毛状腺瘤 纤维腺瘤 移形细胞癌 鳞癌 先天发育异常 八 膀胱外翻 泄殖腔外翻 cloacalexstrophy 部位 膀胱前壁及其上面的前腹壁缺如 膀胱后壁的内表面外翻 可恶变为腺 鳞癌 Engel和Wilkianson统计42例 3例鄂变 7 5 特点 常伴腹腔内睾丸 阴茎畸形 女性尿道裂 子宫不发育等 处置 修补或残膀胱切除术后果 不恰当治疗 20岁前感染 肾衰死亡 久之易膀胱癌 三 结石症 中老年男性多见成分 磷酸盐 尿酸盐 草酸盐治疗 膀胱取石 物理消石 体外震荡碎石复发率 10 四 子宫内膜异位症 发生学 1 化生2 胚胎学说 残留的中肾管胚胎组织3 播散学说经期的子宫内膜 输卵管逆行 腹腔 血行 其他处 盆 腹腔术后 病变 紫兰点 经期血尿 M 子宫内膜腺体 间质 临床 30 45岁 女 尿频 尿急 血尿 疼痛 预后 化生 宫颈腺体样黏液上皮化生 恶变 子宫内膜样癌 透明细胞癌 癌肉瘤 治疗 切除异位组织 抑制卵巢功能 切卵巢 放疗 激素疗法 依年龄 病情而定 四 子宫内膜异位症 部位 多在膀胱底影像学 与膀胱壁肿瘤不易区别治疗 手术 激素疗法后果 可化生 宫颈腺体样黏液上皮化生 恶变 子宫内膜样腺癌 透明细胞癌 腺肉瘤 五 膀胱炎性病变 膀胱炎性病变 原因 1 梗阻 2 结石3 糖尿病4 妊娠5 医源性 导尿 器械检查6 发育异常7 其他危险因素 免疫抑制 机体衰竭等 膀胱炎性病变 一 间质性性膀胱炎 Hunnerulcer 人群 中老年女性部位 膀胱任何部位症状 小腹痛 尿频 药物治疗无效病变 表层为纤维素和坏死物 黏膜下和肌层水肿 出血 单核细胞浸润及肉芽组织形成 可见肥大细胞病因 与自身免疫有关 HLA高表达 尿路LgA 交感神经兴奋亢进 治疗 药疗 严重者可三角区以上的局部或全切 膀胱炎性病变 二 皮革性膀胱炎1914年Franoois提出 膀胱溃疡伴壁的钙盐沉着 Hager认为与尿素分解微生物有关1985年致病因子是棒状杆菌D2部位 三角区 颈病变 浅表层 渗出坏死组织 有钙化斑块 VonKossa染色 中间层 肉芽组织 成分 细菌菌落 淋巴小脓肿外层 OB注 代表毛细血管 膀胱炎性病变 三 放射性膀胱炎原因 泌尿系肿瘤或盆腔其他肿瘤 如直肠癌 宫颈癌等的放疗的损伤 膀胱炎性病变 放射性膀胱炎病变 1 细胞学 可出现假阳性的肿瘤细胞慢性 治疗后3个月 10年 平均4年 上皮异型或脱落 固有层 充血 水肿 增生 血栓形成 间质玻变 不典型增生 重者 坏疽急性 放疗4 6个周 溃疡 固有层水肿 玻变 慢性血管病变 肌层变质 放射性成纤维细胞 是纤维化的指标 膀胱炎性病变 放射性膀胱炎2 组织学 膀胱炎性病变 放射性膀胱炎3 并发症 溃疡纤维化 膀胱挛缩 输尿管狭窄 黄色瘤细胞聚集 罕见 坏疽性膀胱炎 膀胱炎性病变 放射性膀胱炎临床 急性型 治疗6个月内亚急性型 6个月 2年之间慢性型 2 5年之间预后放疗疗效 乳头状肿瘤好于实性肿瘤 膀胱炎性病变 四 坏疽性膀胱炎1650年首例报告1934年Stirling与Hopkin复习1207例CasesofHadderdisease有2例发病率低 但经过凶险 病死率高 膀胱炎性病变 坏疽性膀胱炎原因 化学物质如化疗药 磺胺药过敏 感染 电离辐射 盆腔占位的挤压 大血管梗阻 膀胱炎性病变 坏疽性膀胱炎病变 多为黏膜和固有层的坏死 少为全层坏死 炎性坏死或放疗后坏死的特点治疗 清除坏死物抗生素膀胱引流膀胱全切 膀胱炎性病变 五 气肿性膀胱炎微生物感染引起的膀胱壁和腔内气体积聚 1888年就被认为是独立性疾病1930年Mills报道一些病例1934年Antoine镜下诊断 气肿性膀胱炎 1961年Bailey对原发性气尿和气肿性膀胱炎一元论解释 膀胱炎性病变 气肿性膀胱炎病因与发病 产气荚膜梭形芽孢杆菌糖尿病 神经性膀胱 慢性尿路感染及恶性血液病并发症女 男 2 1微生物酵解尿中葡萄糖或白蛋白 CO2 病变 膀胱壁出现充气和泡状结构M 粘膜上皮脱落呈浅溃疡固有层见空泡腔单发或成串肌层时有气泡全层水肿 增厚 炎细胞浸润并可见多核巨细胞 膀胱炎性病变 气肿性膀胱炎临床 膀胱激惹症状气尿 脓血 血尿 菌尿 酮尿治疗 1 治原发病2 抗菌3 尿液引流 缓解尿路梗阻4 除外膀胱瘘管5 必要时外科清创术 膀胱炎性病变 六 黄色肉芽肿性膀胱炎是原因不明的慢性炎症1933年Ota报道1999年世界共报道14例病因 1 免疫功能异常2 脂质代谢异常3 慢性感染 尿路上皮化生病变 易发部位 膀胱穹隆部 膀胱后壁M 灰黄色分叶状肿物m 1 粘膜完整 血管扩张2 粘膜层 固有层炎细胞浸润 可见组织细胞 黄色瘤细胞和多核巨细胞3 肌层 外膜不累及4 脐尿管残迹被覆粘膜可有腺样增生和囊腔形成 膀胱炎性病变 黄色肉芽肿性膀胱炎鉴别诊断 1 外科缝线的异物肉芽肿2 膀胱黄色瘤临床 1 中青年2 尿路刺激症状 尿难 可有脐部排脓3 B超 CT见占位4 膀胱镜检治疗 肿物切除膀胱部分切除 膀胱炎性病变 七 结核性膀胱炎及BCG导致肉芽肿病变 1 TB易发部位是膀胱三角区 特别是输尿管开口处周围粘膜表浅干酪样病灶 溃疡 可累及肌层2 BCG之肉芽肿膀胱内注入Calmette Guerin杆菌 BCG 为治膀胱癌 表浅溃疡 炎症围着非干酪性肉芽肿 膀胱炎性病变 八 血吸虫性膀胱炎病变 1 急性虫卵结节2 慢性虫卵结节 急性的10天后 虫卵内毛蚴死亡 并发症 广泛纤维化 瘢痕 膀胱挛缩 输尿管狭窄 输尿管 肾盂积水 感染 肾衰 膀胱炎性病变 九 弓形体性膀胱炎原虫弓形体是细胞内寄生的寄生虫宿主为免疫功能低下者 AIDS 骨髓移植患者部位 脑 皮肤 肌肉 骨髓 心 眼 肺 睾丸 肾上腺等病变 1 弓形体包囊弥散于粘膜内 特异性弓形体Ab标记缓殖体2 壁厚 慢性炎3 血管内皮肿胀 血栓形成 纤维素样坏死临床 膀胱炎性病变 十 嗜酸性膀胱炎1960年Brown及Palubinskas报道 开始曾命名嗜酸性肉芽肿 及归为组织细胞增生症X 易发人群 1 妇女 儿童 常伴过敏性疾病或嗜酸细胞增生症2 老年人 常伴膀胱 前列腺其他疾病 尤其为寄生虫感染性疾病病变 M 膀胱镜下见粘膜水肿 红斑 肿瘤样广基息肉m 全层嗜酸粒细胞浸润 纤维化 平滑肌变质 萎缩 肥大 时有巨细胞出现鉴别 1 膀胱癌2 儿童的横肉3 间质性 细菌性 TB性膀胱炎应多处 深部活检临床 1 突发或多发性尿痛 尿血2 发热伴腰区疼痛者伴有梗阻及肾盂肾炎3 有时双合诊触及包块4 嗜酸细胞增多 尿中有的可见5 过敏史6 B超 CT OB 壁厚或肿瘤样治疗 脱离过敏原 激素 抗组胺药 腔内灌注 放疗 手术 长期随诊 膀胱炎性病变 十一 出血性膀胱炎原因 1 化疗药如环磷酰胺2 放疗病变 充血 水肿 扩张 固有层出血后期 粘膜增生 间质 肌层纤维化 闭塞性终末动脉内膜炎容量 临床 膀胱刺激症状 急慢性出血治疗 对症 停药 抗生素 多饮水 支持疗法 膀胱炎性病变 十二 巨细胞性膀胱炎1938年Wells首例报道并命名病因 不清病变 固有层内见异型间质细胞 核分裂罕见 鉴别 肉瘤样癌肉瘤肿瘤治疗后术后梭形细胞结节 膀胱炎性病变 十三 膀胱软斑是膀胱三角区粘膜及粘膜下的多结节状隆起 与膀胱癌相似 易发生于免疫功能低下 肾移植患者 1901年VonHansemann发现这种特殊细胞 一年后 他的学生首例报道并命名 膀胱炎性病变 膀胱软斑软斑 良性肉芽肿病变 膀胱软斑占软斑总数的75 病因 1 巨噬细胞对其内的细菌消化不良2 1 AT 3 选择性免疫球蛋白缺陷等 病变 M Elliott等学者分 期 淡黄斑块5mm 影像似腺性膀胱炎 期 斑块 2 5cm 期 斑块变硬 溃疡形成伴纤维化 小钙化灶 尿中可见退变碎片 可持续多年 似肿瘤 可与BTCC并存 尚未见相关性 膀胱炎性病变 膀胱软斑m Smith分三期 早期 非特异性炎症 EM 巨大溶酶体内有细菌及矿物质沉积 经典期 粘膜层溃疡形成固有层有VonHansemann细胞 特殊组织细胞 胞浆内嗜酸颗粒 中性粒 充血肌层成片的组织细胞 淋巴滤泡形成M G Michaelis Gutmann 小体 浆内同心圆层状圆形包涵小体 嗜碱性 膀胱炎性病变 膀胱软斑EM及免组 可见细胞内细菌及其脂质包涵物 M G小体的移行状态 所以M G小体是细菌的分解产物 EM及免组 可见细胞内的Touton型细胞 鉴别 黄色肉芽肿性膀胱炎 无M G小体 临床病理联系 1 尿细胞学见VonHansemann细胞 内含M G小体2 尿路平片膀胱区充盈缺损 输尿管梗阻 膀胱挛缩3 镜检4 菌尿培养 四 膀胱上皮增生和化生性病变 增生性 一 单纯性增生 simplehyperplasia 及异型增生 dysplasia OB 5 7层前者7层以上 细胞稍大 无细胞异型 后者 层次不多或增多 细胞大小不等 极向乱 染色质深 轻 中 重 1 3 2 3 2 3以上 增生性 二 Brunn芽和Brunn巢病变 易发部位 膀胱三角区 移行上皮基底层增生下陷 出芽状 与粘膜表面脱离 在固有层浅部为巢 性质 炎症性增生 癌前病变 鉴别 1 原位癌2 内翻性乳头状瘤 增生性 三 囊性膀胱炎Brunn巢中央细胞松解 出现囊成人多 儿童少M 粘膜下 乳白色 棕黄色 5mm以下 偶有大的 腔内黄色透明液 M 囊腔面立方上皮 移行上皮 腔内红染物伴炎症 Brunn巢 增生性 四 腺性膀胱炎发病率71 尸检中 部位 膀胱三角区病因 1 慢性刺激 结石 感染 肿瘤 梗阻 2 胚胎发育 直肠从膀胱生殖道分出来的 内胚层的肠上皮残留在膀胱内形成 也可发生在中胚层的输尿管 肾盂 病变 腔面被覆腺上皮 粘液样细胞粘液染色 或 经典型 杯状细胞 潘氏细胞 肠型 免组 PSA 治疗 1 去除结石或留置导尿管2 抗生素3 内镜下局部烧灼 切除4 激光5 膀胱切除术 慎重 6 多年一次镜检 化生病变 一 鳞化原因 1 外胚层残留2 化生病变 部位 三角区和输尿管口角化性白斑临床 膀胱激惹症白斑潜在恶性 37 鳞癌 治疗 抗炎 vita 活检随查 局切 化生病变 二 腺型化生 肠型 EM 囊性和腺性膀胱炎的囊腔壁上皮短微绒毛 柱皮内有分泌颗粒 免组 35 的化生灶内PSA PSAP 前列腺酸性磷酸酶 阳性细胞证明有前列腺样化生 不分男女 预后 腺癌发生率高 化生病变 三 中肾样 mesonepbroid 腺瘤样 adenomatoid 或肾源性 nephrogenic 化生良性1949年david报道 称为错构瘤 1950年fridman和kuhlenbeck见似肾小管 命名肾性腺瘤 原因 不明 可能与肾移植 慢性刺激如 感染 软斑 结石 外伤等 人群 90 以上为成人 男多 女童多 化生病变 病变 部位 三角区 尿道 输尿管 肾盂 M 管状 90 以上病例 内衬立方上皮 腔内嗜酸性分泌物 息肉 乳头状 60 病例 可伴有囊性膀胱炎 鳞化 EM 腔面有短绒毛 BM增厚 细胞器减少 有溶酶体 高尔基体 内浆网 鉴别 易复发 随访 镜检 切除 其他 一 息肉状膀胱炎病变 部位 三角区 上后壁 全膀胱 指状或宽基 固有层为其轴心 上皮可伴化生伴炎症 鉴别 肿瘤 原因 1 管留置3个月为发病高峰2 疗效 预后tumor 其他 二 术后肉芽肿性病变1984年报道proppe等认为与平肉 Kappiosi鉴别术后5周 3个月易发 病变 1 术后梭形细胞结节 postoperativespindle cellnodule 象平肉 免组 低分子CK Vimentin desmin EMA 2 术后肉芽肿 postoperativegranulomas 常发生于导管管插入或热疗术后 热疗器械脱落的镍 铬 锌等 病变 似异物肉芽肿或风湿肉芽肿 中心坏死 外周为栅状组织细胞和巨细胞 其他 三 炎性假瘤 inflammatorypseudotumor 1985年Nochomovitz首先报道2例 为肉瘤 非上皮源占1 5 细观察 称为炎性假瘤 病变 黄白相间的结节 可伴红色 M 1 黏液和炎症背景 2 梭形细胞 可有核分裂 可侵入肌层 3 血管多4 溃疡 出血 免组 CK 或 鉴别 炎症性肌纤维母细胞瘤 低度恶性 葡萄状横肉 肉瘤样癌 预后 良性 保守治疗 局部切除 密切随访 以免漏诊恶性肿瘤 其他 四 假肉瘤样间质反应 pseudosarcomatousstromalreactions 见于TCC周围 似结节性筋膜炎 很难与肉瘤或梭形细胞TCC鉴别 五 尖锐湿疣 condylomaacuminatum HPV6 11型引起20 30年 高峰 从尿道口 膀胱 平均7个月 可达27年 可转为疣状癌 可伴发TCC 鳞癌 HPV6 11型引起20 30年 高峰 从尿道口 膀胱 平均7个月 可达27年 可转为疣状癌 可伴发TCC 鳞癌 五 尖锐湿疣 condylomaacuminatum 六 膀胱淀粉样变 六 膀胱淀粉样变 1853年virchow提出m 弥漫或结节状病灶 刚果红染色 常见多核异物巨细胞 病因 炎性刺激 与免疫有关 临床 26 80岁 病程缓慢 血尿 膀胱刺激症 鉴别 腺性炎 肿瘤 处置 电切 部分切之后用二甲基亚砜膀胱灌注或口服秋水仙素防复发 六 膀胱良性肿瘤 膀胱肿瘤 一 尿路上皮乳头状瘤6层以上 膀胱肿瘤 二 鳞状细胞乳头状瘤 invertedpapilloma Brunnianadenoma1927年首先报道描述 1963年定名 原因不清 1982年以EM证实为低级别尿路上皮肿瘤 仍有人认为是良性 发生 由Brunn巢发展而来 临床 55岁左右 男 1979年报告一14岁病例 血尿 梗阻 病变 部位 三角区 颈 前列腺尿道部 肾盂 尿道 输尿管少见 息肉状 有蒂或广基 单发或偶多发 数mm到8cm 多在3cm以下 M 见图 表面被覆一层移形上皮 巢间结缔组织少 有的出现囊腔 治疗 切除 预后 可发生移形细胞癌 膀胱肿瘤 四 绒毛状腺瘤 villousadenoma 1978 1993 Assor等报道3例男性 1例女性 50岁以上 预后较好 膀胱肿瘤 五 中肾管腺瘤同肾源性化生M 结节状 切面见多数含黏液囊腔 m 腺样囊状结构被覆分泌黏液的柱皮 看成是囊性变的 肠上皮化生的内翻性乳头状瘤 膀胱肿瘤 六 副神经节瘤 paraganglioma 肾上腺外嗜铬细胞瘤 Extra adrenalpheochromocytoma Zimmerman等 1953年报告第一例 临床 功能性 间断血尿 阵发性高血压 头痛 心悸 潮红 出汗 病变 三角区 前壁 顶部 0 2 15cm 66 在4cm以下 可发生囊性变 免组 CgA NSE 预后 良性或恶性 患者DNA表型常有异常 膀胱肿瘤 七 间叶性肿瘤1 平滑肌瘤2 纤维瘤3 血管瘤4 神经纤维瘤 神经鞘瘤5 颗粒细胞瘤仅10例报告 单个或多个结节 可达12cm 梭 多边性细胞 浆内颗粒PAS及抗淀粉酶 考虑为神经源性 雪旺细胞 但EM见肌源特点 S100 预后 良性 但Ravib报告一例良性 但复发及转移 膀胱肿瘤 七 间叶性肿瘤1 平滑肌瘤2 纤维瘤3 血管瘤4 神经纤维瘤 神经鞘瘤5 颗粒细胞瘤仅10例报告 单个或多个结节 可达12cm 梭 多边性细胞 浆内颗粒PAS及抗淀粉酶 考虑为神经源性 雪旺细胞 但EM见肌源特点 S100 预后 良性 但Ravib报告一例良性 但复发及转移 七 恶性肿瘤 1 移行细胞癌 transitionalcellcacinoma 是膀胱最常见的恶性肿瘤 约占90 50岁以上男性多发 部位 膀胱三角区 分化差的长多点和多部位发生 M 大小不等 单发或多发 可有短粗的蒂或广基无蒂 T可伴出血和糜烂 若广基伴坏死或溃疡者多为晚期 有的分出一种 移形乳头状瘤M 纤细乳头 粉红色 M 乳头中轴有少量纤维CT 被服上皮与移形上皮相似 8 10层 底层柱状 乳头长轴 表层细胞浆透明 核分裂罕见 1 移行细胞癌 transitionalcellcacinoma 级 M 乳头粗大 质硬韧 m 乳头状结构 上皮层次增多 排列紊乱 核大小 色深浅不太一致 核分裂可见 级 M 菜花状 表面常见坏死及溃疡 m 不规则乳头状结构 实性癌巢 癌细胞异型明显 细胞大小 核深 排列 62 有浸润 级 M 菜花状或丘状 伴坏死和溃疡 m 实性癌巢 癌细胞高度多型性和不分化状态 失去移行细胞特点 可见瘤巨细胞 病理核分裂易见 90 深部浸润 1 移行细胞癌 transitionalcellcacinoma 预后 1 与癌细胞的浸润深度直接相关 2 癌细胞的分化程度是预后的关键因素 3 伴有鳞化 腺上皮化生 甚至鳞癌和腺癌的病灶 复合癌 预后差 2 原位癌 仅限于膀胱黏膜层的癌 可局限 可弥漫 M 黏膜充血 点片状出血或颗粒状糜烂 m 上皮层次增多 失去极向 核大小 深浅不一 核分裂增多 无浸润 区分 1 浸润癌癌旁的原位癌病灶 2 未浸润的乳头状癌 3 腺癌 占膀胱恶性肿瘤的2 发生 1 与膀胱炎中Brunn巢化生 腺 囊性膀胱炎有关 易在膀胱三角区2 膀胱顶的腺癌可能来自脐尿管上皮3 来自膀胱壁的残留的内胚层组织 M 伞状 表附黏液或胶样物质 常伴溃疡 m 腺管状 似肠腺癌 有的可见潘氏细胞和内分泌细胞 部分可含与前列腺素相似的酸性磷酸酶 但缺乏PG抗原 预后 多数向深部浸润力极强 预后差 5年生存率仅18 4 中肾癌或透明细胞癌 特殊类型腺癌 m 乳头状 腺管状 囊状 实性巢索 癌细胞立方透明 混有钉状细胞 浆丰富 糖原 异型明显 核分裂较多 5 黏液癌和印戒细胞癌 与胃肠响应的肿瘤相似 预后 极差 6 鳞癌 占膀胱恶性肿瘤的5 发生 与各种刺激下的移行上皮鳞化有关 如慢性膀胱炎 膀胱结石 长时间服用环鳞酰胺以及膀胱血吸虫病 M 隆起的实性肿块 可结节状 表面可坏死 溃疡 m 多数分化差 常有深层浸润 预后 差 5年生存率37 癌侵膀胱周 5年生存率13 复合癌 同源发生的 膀胱癌 原位癌 腺癌 鳞癌同时出现于同一病例 7 小细胞癌及神经内分泌肿瘤 1 同其他器官 腺瘤中三在内分泌特点的细胞 不影响腺癌本身生物学行为 2 小细胞癌同肺的 预后差 常与原位癌 移形细胞癌 腺癌 鳞癌 肉瘤样癌混合存在 3 经典类癌 同其他器官 免组 NSE EM 偶见少数分泌颗粒 临床 可有神经内分泌症状 8 肉瘤样癌 sarcomatoidcarcinoma 梭形细胞癌 癌肉瘤 成年 男性多见 M 巨大结节或息肉状 M 1 恶性上皮成分 移形上皮 腺上皮 鳞皮 不分化上皮等2 肉瘤区 梭形细胞分化倾向不明 有时有多形性 似横肉 可伴有软骨肉 骨肉样区域3 少数有绒毛膜上皮癌成分 血中HCG升高 发生 上皮