手术室感染预防与控制.doc

手术室医院感染控制与管理手术室感染预防与控制手术室是医院感染控制的重点部门，是开放性治疗的重要场所，因此，手术室感染控制与管理是手术成功的关键。它是预防手术切口创面感染、保证切口愈合良好及手术成功的必要条件。也是医院管理水平的体现。一、 术后感染（一） 外科手术切口外科手术切口指患者进入手术室，外科医生必须在患者皮肤或黏膜上切一个切口，而此切口在患者离开手术室时又被缝上，此时患者至少接受了一次手术操作。（二） 手术切口类型NNIS手术部位感染监测将手术切口分为清洁切口、清洁-污染切口、污染切口、污秽（感染）切口。1. 清洁伤口 手术切口不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道、口咽部，无创伤、无感染、无炎症及闭合性创伤手术符合上述条件者。2. 清洁-污染切口 手术涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道但无明显感染，泌尿生殖道手术时尿培养阴性，肝胆手术时胆汁培养阴性。例如，无感染且顺利完成的胆道、阑尾、阴道、口咽部手术属于此类。3. 污染切口 开放的新鲜切口术中无菌技术有明显缺陷（如开胸心脏按压）者，涉及泌尿生殖道且有尿培养阳性的手术，胆汁培养阳性的胆道手术、胃肠道内容物有明显溢出污染、手术进入急性炎症区但未化脓区域切口。4. 污秽（感染）切口 有坏死组织、异物、排泄物污染的切口，脏器穿孔，急性化脓性细菌性炎症。（三） 切口感染的分类及诊断依据1. 表浅手术切口感染仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生于术后30天内。（1）具有下述两条之一即可诊断：1）表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物；2）临床医师诊断的表浅切口感染。（2）外科浅表切口感染说明：1）切口脂肪液化，液体清亮，不属于切口感染；2）切口缝合针眼处的小脓点（微小炎症，少许分泌物）不算切口感染；3）局限性的刺伤伤口感染不算外科切口感染，应根据其深度纳入皮肤软组织感染；4）如果切口感染包括或扩散到筋膜或肌肉，则纳入深部切口感染；5）既有浅表切口感染又有深部切口感染者，纳入深部切口感染；6）外阴切开术切口感染另算，污染的烧伤切口感染纳入烧伤感染中，包皮环切术的切口感染另计。2. 深部手术切口感染 无植入物手术后30天内、有植入物（如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等）术后1年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织（深筋膜和肌肉）的感染。符合上述规定，并具有下述4条之一即可诊断：1）从深部切口引流出或穿刺抽到脓液，感染性手术后引流液除外；2）自然裂开或由外科医生打开的切口，有脓性分泌物或发热38，局部有疼痛或压痛；3）再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口脓肿或其他感染证据；4）临床医师诊断的深部切口感染。3. 器官（或腔隙）感染 无植入物手术后30天、有植入物手术后1年内发生的与手术有关（除皮肤、皮下、深筋膜和肌肉以外）的器官（或腔隙）感染。（1）符合上述规定，并具有下述3条之一即可诊断：1）引流或穿刺有脓液；2）再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及器官（或腔隙）感染的证据；3）由临床医师诊断的器官（或腔隙）感染。（2）说明：1）临床和（或）有关检查显示典型的手术部位感染，即使细菌培养阴性，亦可以诊断；2）手术切口浅部和深部均有感染时，仅需报告深部感染；3）经切口引流所致器官（或腔隙）感染，不需再次手术者，应视为深部切口感染。二、 手术感染的影响因素（一） 手术室的布局与环境1. 手术室在设计中不完善，区域划分不清，洁污通道不分，容易造成相互感染，引发交叉感染。因此，手术室流程设计中要求人流、物流的科学性，预防感染的可操作性、可控制性。手术室应严格划分无菌区、清洁区、污染区，工作人员、手术患者、清洁物品及污染物各行其道，防止交叉感染。2. 手术室工作人员必须严格遵守各区域的划分，按要求穿戴手术室的衣、裤、专用拖鞋、帽、一次性口罩，通过工作人员通道进入手术室。手术间的无菌物品与污染物品应严格区分出入通道，洁污房间要明确标识，并加强手术室的门窗管理，可有效地控制医院感染。（二） 手术室环境因素1. 手术室空气 手术室空气环境的洁净度直接影响患者的创口愈合和康复。如手术间无术中持续空气净化设备，手术多，接台频繁，中间撤换物品和接送患者，人员和物品的流动，增加菌尘在空气中的浮游，手术人员不正确着装，头发、胡须不完全遮盖，手术人员皮屑的散发及内部人数等。这些因素加重了手术室空气中悬浮菌尘污染，使手术感染的几率增加，是切口感染的细菌来源。2. 空气污染是手术中外源性细菌种植的主要来源（1） 术中人员在手术间内频繁走动，自动门过多开启，使室内外空气流动造成污染。（2） 连台手术时未及时清理垃圾及开启空气消毒机，地面未能湿式擦拭，造成手术间空气污染。（3） 手术开始后在手术间进行物品整理工作，搬动仪器设备，物品抖动可造成室内正压减弱，空气层流流速下降导致空气中悬浮颗粒增加，致使带菌漂浮物沉降于手术区。3. 带入手术室的物品 在带入手术室的病历夹进行细菌培养，结果各病历夹细菌培养总阳性率为90%。目前，有很多外科医生为了联系方便将手机带入手术室。对22部医务人员的手机进行微生物检测，结果发现医务人员手机的污染较为严重，菌株检出率为95.5%，HBsAg检出率为13.6%。（三） 手术人员外出的影响因素控制手术室内细菌污染主要依靠手术室医护人员自觉的执行和严格的管理。外出时必须更换外出的衣服和鞋。有研究表明，未穿外出衣的人员污染明显，其洗手衣细菌菌落数高于穿外出衣人员的2.22.43倍。因此，必须加强对进入手术室的医护人员进行严格培训，以强化医院感染预防意识，规范医疗行为，督促医护人员自觉遵守规章制度。（四） 手术时间对感染的影响因素术前的物品准备充分，避免因未能及时提供手术物品，延误手术时间。熟练的手术技巧、敏捷的手术配合，有助于缩短手术时间。加强手术室护理人员的技术培训，使医护间配合默契，提高手术配合速度，可缩短手术创口在空气中暴露的时间，尽可能减少感染机会。（五） 执行无菌技术操作的影响因素1. 手术者按正确的方法穿手术衣和戴手套，清洗手套上的滑石粉，避免带入到患者体腔内。2. 洗手护士严格遵循无菌技术操作规程，认真执行每一项技术操作，保持术野清洁干燥。对暂未用的物品要覆盖无菌巾，阻断空气中的细菌向打开的无菌包飘落，减少器械被空气污染的几率。3. 术中接触胃肠道或脓液。结核和癌组织的物品要分开放置，做好台上的隔离工作。4. 一次性使用无菌医疗用品应在使用前打开，可缩短无菌物品污染时间，减少切口感染的几率。（六） 外科手消毒的影响因素医护人员手的带菌情况为病原体直接传播媒介。根据调查统计显示，由于医务人员洗手不彻底导致细菌传播造成感染，占医院感染发生率的30%。1. 参加手术人员外科手消毒程序不规范，时间不充足，擦手巾灭菌后存放或使用不妥导致二次污染。有效的外科手消毒应该能够把指甲及前臂的微生物去除，把残存在皮肤上的微生物菌落数降到最少，抑制微生物快速、反弹性繁殖。2. 医护人员在接触患者的血液、体液或破损的皮肤黏膜后未做手卫生或方法不正确，增加了感染的几率。选择正确的洗手方法，切断直接接触传播，是降低手术切口感染的最重要措施。3. 采取定期或抽查方式对手术人员手进行采样细菌检测，使手部细菌菌落数达到卫生学标准。（七） 手术患者皮肤消毒的影响因素1. 手术野皮肤消毒范围要足够，方法要正确。一般以手术区域为中心向外周涂擦，如为感染性伤口、肛门部、结肠造瘘口等部位手术，则应自手术区域外周向切口部涂擦。对已接触污染部位的消毒用纱布球，不应再返回清洁处涂擦。2. 选用具有光谱杀菌作用的皮肤消毒剂，要求使用手术抗菌皮肤保护膜，可有效抑制细菌的生长，保护手术切口，大大减少术后感染几率。（八） 术前准备不充分的影响因素1. 择期手术前皮肤准备 美国疾病控制中心的外科感染预防指南建议：（1）术前用含抗菌的肥皂洗澡。（2）建议术前30分钟使用剪刀去除手术区内影响操作的浓密毛发。手术前1天备皮，剃除毛发可使皮肤上皮损伤导致微生物繁殖，术后感染率显著升高。皮肤是机体抵抗外界细菌的第一道屏障。2. 巡回护士在患者麻醉前要认真检查患者手术区域的皮肤情况，如存在局部皮肤破损和感染的情况，要建议手术医生延期手术，降低感染的机会。3. 开放外伤急诊手术 急诊手术术后感染多于择期手术。因为伤口已受到感染，所以护士不要急于拆去开放性伤口上覆盖的敷料，应保留到手术准备好才打开，以防止细菌扩散。4. 术前严格进行开放创口的清创处理，并防止污染的血液、冲洗液浸湿手术床单、手术台及地面。清创后要立即更换污染的手套和器械，重新铺无菌单再进行手术，可有效地防止手术感染发生。（九） 患者相关风险因素1. 年龄 婴幼儿免疫系统发育不完全，老年人免疫功能衰退，易造成术后感染。2. 疾病的影响 基础疾病严重，如患有糖尿病、恶性肿瘤等，术后易发生感染，疾病造成患者免疫能力下降。3. 影响免疫功能的治疗 患者使用肾上腺皮质激素、放疗、化疗，均可增加术后感染几率。4. 患者过度肥胖 体型脂肪组织过多，使手术切口过大；组织暴露困难，手术难度增加，手术时间延长；脂肪组织血液供应较肌层减少，因而肥胖者术后感染的危险性较高。5. 患者远隔感染灶 患者本身存在感染灶，即使感染灶与手术区域很远，但其术后伤口感染率更大大高于非感染灶患者。因此，术前治愈原有的感染灶，对降低术后感染的发生有很大的意义。6. 术前住院时间 由于术前住院时间越长，医院内的耐药菌株在患者体内定植的可能性就越大，进而增加了术后感染的危险性。（十） 患者体内植入物的影响因素体内有植入物的手术（如人工瓣膜的置换、人工器官的植入等），较普通手术术后感染的危险性要高。这是由于微生物通过吸收、黏附并定植于植入物表面引起感染。通常情况下，微生物带负电，当遇到带正电的聚合物时即产生吸附。通过产生的黏附液，微生物黏附于聚合物上并很快繁殖，进而形成稳定的微生物菌落而定植，当条件合适时便可导致感染。（十一）一次性使用无菌医疗用品管理影响因素一次性灭菌物品管理不善，将传播感染疾病，危害患者健康，引发医疗事故和医疗纠纷。因此，要加强对一次性物品的管理，严格进货渠道，严查三证，在使用前要查看物品的灭菌标识、灭菌日期、有效期、外包装密封性是否完好，如有破损、潮湿、字迹模糊、不配套、有污染等不符合要求，不得使用。做好一次性无菌物品的贮存管理。（十二）手术物品的清洁相关因素1. 手术器械的清洁、消毒、灭菌质量，是手术室医院感染最直接的因素。（1） 重复使用的手术器械使用后难以彻底清洁、消毒、灭菌，现主张送消毒供应中心集中处理，即按规范要求进行清洗、消毒、灭菌，未按程序清洗手术器械，尤其传染病患者残留的体液、血液极易造成医院感染。（2） 对医院外来的手术器械应按器械的性能、用途，在消毒供应中心按规范要求进行清洗、消毒、灭菌后方可放入手术间内供手术使用。2. 消毒液污染问题 造成消毒液污染有多种原因。（1） 盛装消毒液的容器没有灭菌，直接影响消毒液的杀菌效果。（2） 消毒液的浓度、剂量、使用方法不正确，影响杀菌效果。（3） 器械初步清洗处理不合格，使器械表面残留未彻底清洗干净的消毒液，既造成消毒液污染又影响消毒液的灭菌效果。3. 手术灭菌物品的管理（1） 无菌手术包规格大小、包裹层次不规范，灭菌包内的容器盖未打开，影响手术器械的灭菌效果。（2） 手术物品选择最适宜的，灭菌方法。耐高温物品首选压力蒸汽灭菌，不宜高温物品采用环氧乙烷、过氧化氢等离子、甲醛蒸汽低温灭菌。（3） 打开包装前要认真检查外包装有无破损、潮湿、污染和灭菌日期，包内外的灭菌化学指示卡和胶带是否合格。防止因物品灭菌不合格导致手术切口感染。（十三）手术中预防感染相关影响因素1. 麻醉过程中患者处于低体温状态，免疫力降低，术后感染率增加。通常麻醉期间患者中心体温可比正常值下降13，下降幅度取决于麻醉类型、外科手术暴露程度和手术室环境温度。2. 手术时间较长、切口暴露大、出血多，术后感染率也随之增加。三、 手术室控制感染的重点环节（一） 手术室环境卫生管理1. 组织学习医院感染知识及规范，提高预防感染意识。2. 成立医院感染管理质控小组。3. 控制空气污染引起的传播 空气净化空调系统能够控制手术室内温度、湿度、尘粒细菌、有害气体浓度和气流分布，保证室内新风量和合理的气流流向，维持整个手术室合适的压力梯度分布及定向流动，降低手术感染风险。有资料报道，30%术后感染是因手术室空气中的细菌直接落入所致，而每人每分钟散落到空气中的细菌为1000个，使用层流手术间就是要消除浮游于空气中的细菌，有效地保证术中环境的洁净和稳定，减少因此引起的手术感染。4. 控制空气污染引起的传播 具体措施：（1） 手术室应限制人员进出，减少走动。（2） 接台手术必须遵守无菌手术后有菌手术原则，合理安排手术。（3） 严格控制外带物品如手机、外包装袋、患者外衣，病历夹消毒擦拭后方能带入。（4） 三区划分，洁污分开，参观人员换衣、换鞋，防止流动人员在手术间形成新的气流，手术后要清洁消毒，层流手术间空气菌落数控制10cfu/m。（5） 手术间物品摆放整齐，避免遮挡回风口，保持清洁无尘。（6） 每周清洁空调过滤网，拖把分开使用。5. 洁净手术间消毒管理 手术后具体做法如下：（1） 一般手术在结束之后，手术间应自净2030分钟后方可进行连台手术。（2） 感染手术在手术结束后，手术间墙壁、台面、地面及空气按感染手术的要求进行处置后才能开放做下一台手术。（3） 感染手术及特异性感染手术一般要求在负压手术间进行。无负压手术间的补救措施如下：1）确定离换车间最近的那间手术间；2）自净30分钟后关机；3）在停机状态下施行手术；4）手术后进行彻底清洁、消毒，作用2小时；5）将回风口滤膜用消毒剂喷洒至湿，作用1小时；6）常规消毒该手术间，更换回风滤膜。（二） 手术人员的感染控制管理1. 进入手术室换手术室专业拖鞋或鞋套及更换洗手衣裤，戴好口罩、帽子或头罩，将口鼻、头发完全遮盖。必要时手术者应戴护目镜。2. 手术人员进入手术室前宜修剪指甲，除去各类手部饰品，不能化妆和涂指甲油。3. 外科手消毒、穿手术衣和戴无菌手套应严格执行无菌技术操作规程。4. 患有疖肿、皮疹等皮肤病，流感等呼吸道疾病或肠道中有感染危险性细菌（如耐药的葡萄球菌、化脓性链球菌等）的工作人员，在未治愈前均不宜进行手术操作。5. 手术前做好一切准备工作，以减少术中人员进出次数，同时控制好手术参观者，每个手术间23人。感染手术禁止参观。（三） 手术物品感染控制管理1. 手术器械的灭菌至关重要，手术器械在灭菌之前要按照有关规定进行清洗程序，彻底清除器械上的污渍，清除致热源。2. 按手术包的大小、重量要求进行打包，包内放置灭菌指示卡，包外加贴灭菌指示胶带。对于脏器移植，人工假体置入手术的器械包还应当执行更严格的管理制度。在灭菌容器内放置生物指示剂或做PCD监测，对监测结果进行登记。3. 手术器械用品必须做到一人一用一灭菌，能用压力蒸汽灭菌的就避免用化学灭菌剂浸泡。备用刀片、剪刀等可采用小包装压力蒸汽灭菌，手术室应设有消毒间，配备快速灭菌器，用于临时手术器械灭菌。4. 体位垫、搁手板等反复使用的物品，每周清洁消毒1次，被血液、体液污染立即清洗消毒。5. 手术患者反复使用的吸氧装置、各种插管装置、呼吸机螺纹管、面罩、气囊、开口器、舌钳等，使用后应及时清洗、消毒。要做到一用一消毒，严禁不经消毒反复使用。不经常用的抢救器械要定期消毒，以备紧急状态下使用。6. 手术间的物品整理工作待手术完毕后再做，术中尽量不要抖动物品和搬动仪器设备。7. 有连台手术时，及时清理垃圾，并开启空气消毒机进行消毒，地面进行湿式擦拭，尽可能减少手术间的细菌，降低感染的机会。（四） 加强手术室消毒灭菌监测手术室消毒灭菌监测应设专人负责。手术室护士长协同医院感染管理科对手术室消毒灭菌工作进行有效的监测。每月1次监测手术间空气培养；手术人员的手和手术器械物品的细菌培养；对高压蒸汽灭菌的器械进行生物监测，每周1次。检查化学消毒液的配置方法、浓度及有效期。对每次监测存在的问题及时进行原因分析并提出整改措施，及时反馈普遍存在的问题，以统一协调。（五） 对进入手术室参观学习人员、外来物品的管理1. 严格限制手术室内人员数，减少非手术人员进入，进入手术室参观学习人员必须经医务处、手术室护士长同意后方可入内。应按手术室要求更换衣裤、鞋、帽子、口罩，由手术室人员带入。2. 参观者与手术医生保持相应距离大于30cm，不可在室内随意走动，固定手术间参观，不得串手术间。3. 对外来的手术器械，应按器械的性能和用途送消毒供应中心清洗、消毒、灭菌后方可带入手术室内使用。4. 接送患者的平车定期消毒，车上被服保持清洁。（六） 加强一次性使用无菌医疗用品的使用管理1. 手术室使用的一次性使用无菌医疗用品必须由医院采购中心统一集中采购，科室不得自行购入。2. 手术室与库房保存部门要建立严格的领用登记制度。3. 使用前应检查一次性无菌医疗用品的小包装有无破损、是否在有效期内、产品有无不洁净等，防止过期、不合格产品用于手术患者。4. 使用时若发生热源反应、感染或其他异常情况时，必须及时留取标本送检，按规定详细记录，并报告上级部门。5. 使用一次性无菌医疗用品发生严重不良事件时，应在