布比卡因腰麻－硬膜外联合麻醉在剖宫产中的应用.doc

布比卡因腰麻硬膜外联合麻醉在剖宫产中的应用【关键词】 布比卡因腰麻 近年来，腰麻硬膜外联合阻滞（CSEA）已较多应用于产科，它克服了硬膜外阻滞诱导时间长，阻滞不完善的缺点，综合了腰麻和硬膜外阻滞两者的优点，发挥作用快，效果确切，肌松充分，且不受手术时间长短的限制，硬膜外导管还便于手术后镇痛使用。本文就不同剂量布比卡因腰麻硬膜外联合麻醉在剖宫产中的应用进行观察，现分析报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 ASA 级剖宫产产妇45例，其中术前合并重度子痫前期2例，合并妊娠甲亢1例，前置胎盘4例，臀位7例，横位2例，胎儿宫内窘迫9例，滞产12例，双胎妊娠2例，过期妊娠1例，余无特殊。年龄2340岁，体重5382kg，身高155165cm，妊娠周数3343周。 1.2 麻醉方法 不用术前药，45名产妇随机分为A、B、C三组。麻醉前输注复方乳酸钠液。左侧卧位，均经L23间隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后导入腰麻针，可见有脑脊液溢出，A组15例在蛛网膜下隙予0.75%布比卡因1.5ml（11.25mg），B组15例予0.5%布比卡因1.5ml（7.5mg），C组15例予0.5%布比卡因2ml（10mg）。注药时间10秒，腰麻针尖斜口向上。拔出腰麻针后置入硬膜外导管，然后平卧。以针刺法测定阻滞范围。常规面罩供氧，此后根据术中情况决定是否加用硬膜外阻滞：（1）腰麻能完成的手术无需用；（2）术前腰麻平面不够，低于T10则及时并用硬膜外阻滞；（3）术中腰麻平面减退，并用硬膜外阻滞。麻醉中若收缩压低于30%或90mmHg，静注麻黄碱10mg。若心率低于60次/min，静注阿托品0.5mg。取出胎儿后，若病人牵拉不适可辅用Dolantin50mg或氟哌啶2.5mg。 1.3 监测 观察并记录入室BP、HR，麻醉后第1、5、10、15、20min的BP、HR，麻醉阻滞最高平面，腰麻阻滞最长维持时间，新生儿1min和5min Apgar评分。 1.4 统计学分析 计量资料以均数标准差（xs）表示，用t检验进行统计学处理。 2 结果 三组不同时间心率（HR）、血压（BP）变化见表1，术中发生低血压使用麻黄碱，A组10例（66%）B组7例（46.6%），C组9例（60%）。多于注药后1020min发生。B组1例腰麻后20min发生心率缓慢，低于60次/min，予阿托品0.5mg静注后心率回升至73次/min。 最高阻滞平面：A组为T510，中位数T78；B组T610，中位数T8；C组T410，中位数T7。 腰麻阻滞的最长维持时间：A组为87.5027.50min，例因平面偏低而在腰麻后15min经硬外导管追加2利多卡因2ml后完成手术。B组为8030min，4例因平面偏低而在腰麻后30min追加麻药。C组为82.5022.50min。 新生儿1min和5min Apgar评分：无明显统计学差异。 不良反应：术中出现寒战A组2例。呼吸困难C组2例，经面罩供氧扶助呼吸后逐渐缓解。无恶心、呕吐，术后随访未见头痛发生。 表1 不同时间HR、BP的变化 3 讨论 近年来我国剖宫产率显著提高，而大多数产科手术属急症性质，对麻醉要求既要保证母胎安全，又要满足手术要求。1981年Brownriedge首先将腰硬膜外联合（CSEA）技术用于产科麻醉1，成为一种新型椎管内麻醉方法。腰麻硬膜外联合麻醉起效快，用药量少，肌松好，可术后镇痛，是值得推广应用的一种麻醉方法。 CSEA的潜在问题有：（1）脑脊液不出，一时又无法找到原因，可将硬膜外穿刺进行调整2，若仍未见有脑脊液流出，必要时可改做硬膜外阻滞。（2）硬膜外导管置入蛛网膜下腔是CSEA的最大危险。3组病例虽未见有这类意外发生，但曾有文献报道硬膜外导管置入蛛网膜下腔，因及时发现而避免意外。因此，首次经硬膜外导注药前应回抽，确认是否在硬膜外腔，一旦发现有脑脊液流出，可改行连续腰麻。（3）麻醉平面的调整是另一值得注意的问题。影响蛛网膜下腔阻滞平面调节的因素很多3，若穿刺间隙、病人身高、针尖斜口方向基本确定，则病人体位、注药速度、麻药比重、剂量、浓度、容量则成为调节麻醉平面的重要因素。重比重液向低处移动，轻比重液向高处移动。注药后一般应在510min内调整病人体位，超过此时限，药物已与脊神经充分结合，体位调节作用就会无效。一般而言，注药速度愈快，麻醉范围愈广，反之，麻醉范围愈小。平面过低或过广都不易取得理想的麻醉效果。子宫收缩受T510交感神经运动纤维支配，子宫体的感觉神经由T10L2神经支配，阻滞平面达到T10T8即能满足手术要求。控制麻醉平面不超过T8，宫缩痛可获解除，宫缩无明显抑制，腹壁肌肉松弛，对胎儿呼吸循环无抑制。A组与B组各有1例和4例因平面低于T10而需要在腰麻30min内经硬膜外导管追加麻药，可因容量效应而使阻滞平面升高4，完成手术。另外，C组出现2例呼吸困难，经测试平面达到了T4，经予面罩加压供氧才逐渐缓解。因此，麻药注入蛛网膜下腔后，要在很短时间内主动调节和控制麻醉平面达到手术所需范围，又必须避免平面过高。这不仅关系到麻醉成败，且与病人安危有密切关系，是蛛网膜下腔阻滞操作技术中最重要的环节。 3组病例均有程度不等的低血压发生率，我们认为这类血压下降主要是由于交感神经被阻滞后，小动脉扩张，周围阻力下降，加之血液淤积于周围血管系，静脉回心血量减少，心排血量下降所致。血压下降程度，主要取决于阻滞平面的高低，但与病人心血管功能代偿状态以及是否伴有高血压、血容量不足或酸中毒等病情有密切关系。处理上首先考虑补充血容量，快速输液，必要时静注麻黄碱或多巴胺。 新型腰麻针的低头痛率是CSEA得以广泛应用的原因之一。3组产妇无1例发生术后头痛，可能与其铅笔尖样针头可减轻穿刺时对硬脊膜的损伤，加之针细使脑脊液外漏减少有关。 3组产妇间新生儿1min和5min Apgar评分无明显统计学差异，说明本文所使用的剂量与浓度对母婴来说是安全的。 【参考文献】 1 Brownriedge PEpidural and subarachnoid analgesia for elective caesarean sectionAnesthesia，1981，36：70. 2 李忠田，王学斌，杨学锋，等.腰-硬联合阻滞穿刺中无脑脊液流出的原因分析.临床麻醉学杂志，2002，5：268. 3 刘俊