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自強基金會內政部委託辦理營造業工地主任220小時職能訓練課程報名表 (報名表傳真號碼：03-5719903)基本資料課程代碼97J001學員姓名性別 女 男身分證字號（請務必填寫）出生日期年 月 日部 門職 稱學 歷博士 碩士 大學 專科其他科系：簡章訊息來源 e-mail 郵寄 報紙 廣播 網站 其他通訊資料公司電話（ ） 分機 住家電話（ ）傳真電話（ ）行動電話E-mail Address聯絡人E-mail Address公司聯絡人分 機通訊地址發票資料發 票 聯三聯式報帳 二聯式報帳 二聯式個人公司名稱(發票抬頭)統一編號費用共計NT 元本次使用會員紅利點數 點刷卡資料信用卡種類聯合信用卡VISAMasterJCB Cards發卡銀行姓 名身分證號卡 號有效日期西元 年 月止信用卡簽名費用共計費用共計NT 萬 仟 佰 拾 元整一人限用一張報名表，若不敷使用，請自行影印。祝您學習愉快！具結書本人參加內政部委託辦理營造業工地主任220小時職能訓練課程講習，所附證件如有偽造、假造、塗改，或受訓期間有冒名頂替上課等情事者，應自負法律責任。且一經查明，取消本人於本職能訓練課程所有資格認定（包括結業證書文件、領取營造業工地主任執業證資格），並不要求任何退費。此據具結人：（簽章）國民身分證統一編號：中華民國年月日具結書本人參加內政部委託辦理營造業工地主任220小時職能訓練課程講習，訓練上課期間若因缺席時數超過訓練規定(18小時)，撤銷參訓與考試資格，且不得向委訓單位要求退費。此據具結人：（簽章）國民身分證統一編號：中華民國年月日申請營造業工地主任執業證經歷證明書 項次工作（工程）名稱地點面積（M2
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