苏州工业园区医疗（生育）保险费用结算申请表.doc_第1页
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苏州工业园区医疗（生育）保险费用结算申请表姓 名性 别个人编号身份证号码联系电话人员类别社会保险（公积金） 机关事业 改革改制 城镇居民 被征地居民 结算类别门诊特定项目 大病住院 生育保险就诊时间自 年 月 日至 年 月 日就诊医院 病种（生育）类型以下由苏州工业园区公积金管理中心填写医疗总费用发票张数不符合医疗保险结付范围的费用 项目金额床位费自费部分药品费自费部分材料费自费部分手术费自费部分检查费自费部分治疗费自费部分输血费其他合计核准删减金额 核准理付基数审核人： 年 月 日说明: 1、本表供参保人员或代办单位办理门诊特定项目、大病住院医疗费用和生育保险费用柜面结算时填写。2、参保人员门诊特定项目、大病住院医疗费用凭证有效期为三个月；生育保险费用凭证有效期为十二个月。3、除急诊、急救等符合柜面结算的情况外，参保人员到园区可持卡的定点医疗单位就医时，须持医疗保险卡、证及病历（生育保险结算另需提供生育保险联系单或节育手术服务联系单）直接进行刷卡结算，无需再到中心办理柜面结算。
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