胰腺癌的术中放射治疗.doc

胰腺癌的术中放射治疗膜上的特异受体系统结台,其受体可能是一种糖蛋白.q,0和干扰素能结台不同的受体.总之,干扰素的抗肿瘤作用是它的多种活性综合作用的结果,特别是可以阻断肿瘤病毒基因整台到细胞DNA中去.但是干扰素的抗癌机理是多方面的,而且是复杂的,至今未完全明了.结语目前I临床所用的干扰素有o,B和Y三种,其抗癌作用略异.尽管抗癌机理尚未完全明了,但可概括为免疫增强,抗增殖,分化诱导,抑制生长和逆转等作用.临床试验说明干扰素对MMM确有一定抗瘤活性,与化疗相比,少数病人可获CR水平的疗效,其缓解期和病人的存活期较长,停药后可持续缓解.本品亦有一定的毒性反应.若能深入扩大I临床研究,并与手术或化疗台用,对进一步提高疗效有望参考文棘1.CreaganETeal,CancerTreatRep69:2089,19812.CreaganETetal,C.nccf个reatRep64:109,19803.CreaganETeta1.Cancer54:8844.19844.ErstoffMSeAmSocClinOYicol2:57,19835.CreaganETeta1.AmJC1btOiico12:1002,19546.sewaSeta1,Cancer57:1975,1g867.HerseyPeta1.Cancer57:1666,19868.KerrReta1,ProcAmSoeCllnOncol4:231,19859.HillG:I.Cancer58:1299,ig8410.CreaganETeta!,ProcAmS0cC1;itOitco14;126.1g8511.EdwardTeta1.Cancer58:2576,108612.D0ralTetal,Cancej-58:215t198613.个wentymanPRetal,BrJCancer52:21,198514.NormaBetal,MedClinNamerSupplement1:13,198615.SalmanEetal,JCl_DOrico11:817,198316.LussanEetal,CaRcer57:1662,198017.bnakGIet81,ProcNat1AcidScUSA81:1747.1984胰腺癌的术中放射治疗南京军区总医院腹部外科李宁黎介寿胰腺癌是常见的消化道癌肿,尽管近年来诊断技术不断发展,但早期诊断仍属困难,在肿瘤可以切除的病理阶段难以发现.即使癌肿能够切除,亦难达到根治目的,术后长期生存率较低.目前胰腺癌的化学疗法尚缺乏特效抗癌药物,由于胰腺无固有血管,通过腹腔动脉,肝或脾动脉使药物问接到达胰腺的灌注疗法仍存在很多难题.又因胰腺位于腹腔深处,与肝肾胃和脊髓等脏器的密切解剖关系致使胰腺癌的体外放射治疗很难达到预期目的,而且体外放射治疗控制胰腺癌所需要的剂量往往大于胰腺周围脏器所能耐受的照射剂量,故长期以来,胰腺癌被认为是抗放射性癌肿,不为临床所接受,但近年来由于胰腺癌术中放射治疗的进展,这一观念发生了根本转变,许多学者认为,胰腺癌患者生存水平的提高必须依靠包括术中放射治疗的综合治疗.,T4一,术中放射治疗的历史和现状通过手术显露癌灶,在直视下行放射线近照射称术中放射治疗(Intraoperativeradlotherapy,简称IOR).1906年,美国外科医师Beck首先将镭(Ra),氡(Rn)等放射源插入肿瘤,称植入法放射治疗,当时主要用于胃癌.1934年,Handley最先使用镭管对胰腺癌行植入治疗.1953年,Barth报告用X线对胰腺癌行近照射.使用高能量电子射线的现代IOR是1964年在日本兴起的新疗法,最初使用电子回旋加速器或钴远隔放射治疗.,1976年,美国Goldson开始用直线型加速器行IOR.此后,IOR进入迅速发展阶段,在癌肿治疗中越加受到各国学者的关注,目前我国部分医疗单位也开始了此项工作和研究.胰腺癌的IOR包括高能电子照射和放射源植入两种形式,后者主要优点在于不需中国肿瘸牺床要特殊的仪器设备,在普通手术室即可实施.目前所使用的放射源主要是I,但这种形式的IOR仅适用于无腹腔淋巴结转移,未侵犯肠系膜上血管的较小癌肿.,而且放射线剂量常常不能均匀分布,技术上困难较多,损伤较大且疗效难以肯定,本文主要介绍术中电子照射的放射治疗.二,术中放射治疗的疗效(一)生存期胰腺癌的预后一直令人失望,因此,胰腺癌患者生存期的任何改善,即使是较短的时间,亦具有重要的治疗意义和临床价值.美国哈佛医学院对17例胰腺癌患者(其中12例已有肝转移)行IOR,通过肋缘下切口显露癌灶,照射野直径69cm,所用电子能量9N18MeV,照射剂量1000N3000tad(500rad/分钟),所有患者的癌肿均未能切除,术后亦未追加放射或其它抗癌治疗,无术后近期死亡率,亦无明显的切口感染等并发症,最长生存时间为12个月.西村对101例胰腺癌患者进行随访研究,其中44例行10R,8例行手术切除加IOR,照射野直径610cm,电子能量根据肿瘤大小而选择,最大能量为1318MeV照射剂量2040Gy.手术切除10侧和手术切除加IOR8例的平均生存期分别为5.3和5.9个月,仅剖腹探查或施行旁路手术的30例的生存期为3.2个月按照TNM分类为l或期患者的平裹IOR对睦期丧腺瘩的疗效非切除对j!【3.8月(12)2.9月(16)10R5.4月(27)3.7且(12)切除单独切除5.9月(B)切除+IOR5.9月(68.d月(2)()病悄数1990年第17卷第5期均生存期如表所示,表明IOR可以明显延长患者的生存期.Hiraoka.用直线加速器对胰头癌行胰十二指肠切除的患者行IOR,并与单独手术切除的患者进行随访比较,发现1年生存率有明显的改善.单独手术切除者平均生存期为1O个月,而手术切除加1OR的患者则可延长至15个月.然而两组病人的2年生存率无明显差别,作者认为可能是因为IOR对肝脏和照射野范围外淋巴结的转移癌无杀灭作用.Wood对12侧无法切除的胰腺癌患者施行IOR,所用的电子能量1529MeV,照射剂量1500N1800rad,患者平均生存期为15个月,无手术死亡和切口感染,且住院期较短.最近安江报道的胰腺癌病例中,有2例行姑息性远端胰腺切除并辅以TOR(20003000rad),患者已分别生存5年和4年,尚无癌肿复发.(二)癌肿缩小对不能切除的胰腺癌行IOR,在理论和实践方面都可预想癌肿体积缩小.伊藤和Nishimura对此进行了定量研究,在IOR前后行CT扫描随访观察,从肿瘤的轮廓推测癌肿体积,疗效好的病例,癌肿体积可缩小1/10.小野寺对17倒胰腺癌行IOR的患者行尸体解剖,发现6个月内早期死亡病例的癌肿,肉眼观察下明显缩小,所有癌肿无增大倾向,癌肿周围无明显淋巴结转移.然而,伊藤对癌肿体积再次增大的患者行尸检发现,在照射野周围尚有癌细胞存在.胰十二指肠切除术治疗胰头癌的效果一直不够满意,其原因之一是癌肿的局部复发,特别是腹腔动脉周围和肠系膜根部,仅通过手术难以完全清除转移癌灶,IORN可杀灭这些部位的癌细胞,提高手术的根治性.Hiraoka.对胰头癌行手术切除加OR的患者进行尸检研究,发现虽然患者的肝脏及照射野以外的淋巴结有癌转移,但照射野内无,5癌肿复发,因此作者建议将IOR范围扩大至膈肌和肠系膜下动脉这一平面.IOR剂量不足致使癌细胞残存以及照射野周围残存癌细胞的增殖,对此目前尚难判定影响T(R局部控制癌肿的因素很多,与照射的剂量,方向和范围有关因此,提高IOR对癌肿的局部控率,探索控制肿瘤发展和转移的方法是今后的研究方向.(三)除痛效果胰腺癌病人大多有背部或上腹部疼痛,疼痛频率在胰体尾癌多见,疼痛程度则以胰头癌为剧烈.IOR能明显缓解胰腺癌所特有的顽固性疼痛,这一事实已被许多作者的研究所证实.以IOR后疼痛消失或减轻判为有效,文献报道的有效率平均达86%,但疼痛的复发率文献报道却有较大差异,一般认为约4O%.关于IOR的除痛机制目前研究尚少,尸体解剖发现,10R可使向后腹膜神经丛浸润的癌瘤坏死,融解.但是,胰腺癌的疼痛往往与伴随发生的胰腺炎亦有关系,故IOR除痛的详细机制有待进一步研究.三,木中放射治疗对腹腔脏器的影响术中照射时,仅在照射野集聚大剂量射线,非癌性正常组织的暴露和损伤很少,但由于1OR的照射剂量较大,故必须注意射线损害腹腔脏器的可能性.许多作者做了大量实验,研究腹腔脏器对电子射线的耐受性,其研究结果表明:大动脉和大静脉的耐受能力是5000rad,输尿管是3000rad,肾,小肠和大肠是g000rad,肝外胆管是g000rad,空肠盲袢可以耐受4500rad的照射耕量,而胆管空肠吻合口所能耐受的照射剂量不超过2000rad,兔的肝门部照射3000rad可导致肝脏萎缩坏死和胆管纤维化改变.Kinsella报道,暴露狗的腰神经丛和坐骨神经给予2075Gy的照射,21只动物中19只在119个月期间内出现后肢麻痹,表明即使给予2O80Gy低剂量的照射也可导致放,T6射性神经损害Hiraoka.对狗的胰腺行8MeV,30Gy的照射后,胰腺外分泌功能遭到破坏,而内分泌腺体尚能较好地保存F来.IOR所使用的放射剂量是决定治疗效果的关键因素,而照射剂量的大小又取决于腹腔脏器的耐受能力.目前有关这方面的研究大多限于动物实验,其实验结果与临床尚存在较大差异,有待今后进一步研究解决.四,术中放射治疗的并发症胰腺癌IOR的并发症要与手术操作和疾病自然过程的并发症相鉴别,并发症的发生率与IOR的照射剂量有密切的关系.常见的放射性并发症有消化遭曲血,坏死和穿孔,胃十二指肠溃疡,胆管狭窄,胆肠吻合口不全,厌食,恶心,呕吐,腹泻,胰腺内分泌功能障碍所继发的糖尿病等,但其发病机制尚不清楚.在不能手术切除的胰腺癌病铡,邻近肿瘤的胰腺组织受照射而发生损害(胰腺炎,胰腺坏死,胰腺脓肿等)较少见,由于胰腺高度纤维化而诱发急性胰腺炎鲥可能发生.胰腺癌切除后行10R,如残余胰腺在照射野内,则可能发生胰肠吻合口不全.因此可以认为,胰腺癌患者对IOR的反应主要取决于非癌的正常胰腺组织.较大范围的术中照射可以导致糜烂性胃十二指肠溃疡和出血,幽门和十二指肠受照射可能会发生迟发性癜痕狭窄,为防止这些并发症,应将受照射的胃部分切除,按BilIrothI式行胃空肠吻合.若病情允许,尚应施行胆道旁路手术.受照射的肠管往往充血,水肿,井可能有一过性狭窄,为了防止消化液和食物的滞留并减少机械性刺激,在1OR后的一定时期内应维持肠道休息.胰腺癌病人往往有腹泻,糖尿病等症状,由于IOR导致胰腺内外分泌功能障碍可能会促使这些症状恶化加剧.关于放射性神经损害尚中胃肿瘤临床未见临床报告,可能由于胰腺癌患者的生存期较短,放射性神经损害属迟发性损害而未能出现之故.五,术中放射治疗的形式和若干技术问题目前国内外IOR_大致有三种形式:1.JOR专用治疗室和专用设备,2.放射治疗科配备IOR设备;3.手术室配备放射治疗机.后者的优点在于可随时对各类需要IOR的患者进行治疗.由于条件和设备所限,目前多数医院采用第二种形式,即手术患者在麻醉状态F转运到放射治疗科行IOR,因此需要外科,放射科和麻醉科医师的良好台作.美国的经驻表明,病人都能平稳耐受10R,未发生明显并发症和麻醉意外.在这种形式F,IOR治疗室必须与放射治疗科其它治疗室有所隔离以保持消毒无菌状态.同时配备必需的手术室设备包括各种辅助支持设备,安装有良好的监视系统.放疗机亦应是多功能的,这样在无1OR病人时也可用于其它放射治疗.目前有多种放-厅机器可用于IOR,与传统体外放射治疗要求减少表面组织放射剂量所不同,理想的10R机器应能将最大放射剂量集中在被照射体表面,因此在IOR期间,癌肿是直接幂鳝在放射线之F.美国麻省总医院的研究表明,电子能量15MeV时,表面剂量是最大剂量的90,电子能量6MeV时,表面剂量则下降为82.因此,IOR应采用高电子能量,使癌肿表面的照射剂量接近规定剂量放射线在癌肿组织中应维持均衡,放射线穿过癌肿远侧组织剂量应迅速衰减,以减少对癌肿后方正常组织的损伤.1OR患者的手术切口必须有良好的显露以利手术操作IIOR的施行胰腺癌患者行10R一般采用右侧或双侧肋缘下切口较好,上腹正中切口虽可为手术切除提供充分显露,但在肋胸骨角狭窄的患者,肝门部照射1990年第l7卷第5期即有困难.麻醉可选用硬膜外或气管肉麻醉,后者更利于IOR期问病人的监护管理.如胰腺癌能够切除,IOR应在肿瘤切除后,消化道吻合重建前施行,这样有利于充分暴露照射癌床,避免或减少正常消化道囡照射而发生术后并发症.如果胰腺癌已无法印除,为了缓解病情需施行肚l道或胃肠道的旁路手术,这类旁路手术亦应在104衙施行如图所示,胰腺癌IOR的范闭应也括肝门,门静脉,腹腔动脉,肠系膜上动脉.照射野直径68gill,电子束深度通常选用距皮肤约5ctn,这样可以尽量减少邻近正常组织不必要的损伤.残余的胰腺和胆管应保持在照射野之外,减少术后肌肠,胰肠吻合口并发症的发生.文献报道胰腺癌IOR的照射剂量有较大婚差异.一般认为2000,3000rad为杀癌剂量(cgtncercidaldose),而且较为安全,照射剂疆超过4000tad则释易导致合并症,尤其是胆肠和麒肠吻合口合并症的发生.闭1嘣囡壶蹦埘野一爿,l1益抒I.主曲脒3.腹腔萄脒1.门5+腩系成上动脉大多数胰腺癌患者属无法切除病例,1OR可使这些患者的癌肿缩小,具有明显的除痛效果,并且可以延长生存期.对可以切瞎的病例,IOR能抑制癌肿局部复发,提高手术的根治性.因此,胰腺癌的综合治疗中应包括1OR.在胰腺癌的IOR0I应考虑并避,17免放射性损害的发生,必要耐施行附加手术以预防或减少台并症胰腺癌的治疗一直是医学上的难题之一,治疗效果令失望,IOR的研究和发展对解决这一难题必将起到重要作用.注一Gy(戈瑞)=1鼎耳/千克tad(拉德):10.焦耳/千克=10.G,eV(1电子伏特):1.6022x10焦耳Me(百万电子伏特)参考文献1,MairRA,jAMA2517:13,19832.器丰敞,癌0临睐31:1131,19853.NakanoMetal,Rad;alonMedici3:168,19854.GodsoAL,JNaElMedAssc70:193,1978.5.ShleyWUeta【,12aneer45:709,19806.ShD【evWUctaI,W0r1dJSurgB:q蹦-短篇及个案报告1驰47.TeplereEa1.CatlcTrearI;ep65:虬,19818.西村明,最新甚学1:1528,19869.HiraokaTeta:,Wor1dJSurg8:756198410.WoodWCet-Cancer9:1272,198211.安江满悟,最新医学41:1547,198612.伊蓐一雄.最新医学1:95,198613.NhimraAeta1,ActaRadoOnco125:12l,198614.小野寺时夫,外科请疗53:05,198515.Ni5hAetal,Cancer5d:2375,l驰16.SideIarWFeta【,SGO157:205,19B317.Kisel1aTJetal,H0s口Pract20:125,19851B.SindclarWFeta1.Surgfy92:533,198219.S;ndel【rWFeta【,ASurg196:601,198220.KinllaTJetal,In【JRadcatO11o【Bi6【Ph,s11:1579,1q8521.ShpeyWUctaf,AnnSurg200:2B目,198422.AbeMeta1,Cl:er45:蚰,1980胆囊癌小脑转移1例兰州军区乌鲁本齐总医院脑外科胰志剐曹_无锔患者,男,54岁.因头痛,呕吐,走路不稳3十月于1988年5月16日入疏.临床检查发现病人嗜睡,强迫右侧卧位营养差,皮肤巩膜耽显黄染,卧床不起.顼硬,有抵抗,双侧眼底捌乳头边界模糊,跟底动静脉比为1:4,有粗大的水平性自