ICU病人的意识评分及镇静镇痛评分.ppt

ICU病人的镇静镇痛 意识评分ICU病人的镇静镇痛 意识评分 Glasgow昏迷评分法测意识障碍程度从睁眼 语言 和运动三方面分别进得评分 以三者积分表示意识障碍程度 最高分15分 表意识清楚 8分以下 为昏迷 最低分为3分 表深昏迷 评分越低意识障碍越重 一睁眼反应 能自行睁眼 4分 呼之能睁眼 3分 刺痛能睁眼 2分 不能睁眼 1分 二语言反应 回答正确 5分 回答错误 4分 吐词不清 3分 有音无语 2分 不能发音 1分 三运动反应 遵命动作 6分 定位动作 5分 肢体回缩 4分 肢体屈曲 3分 肢体过伸 2分 无反应 1分 ICU病人的镇静镇痛 引言危重病人的镇静镇痛肌松药的运用 引言 重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍的非终末期重症病人提供全面而有效的生命支持 以挽救病人的生命 并最大程度地恢复和保持病人的生活质量 镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛 减轻病人焦虑和躁动 催眠并诱导顺行性遗忘的治疗 心理压力 1对疾病的担忧2缺乏交流3预后如何4ICU综合症5陌生的环境6其他 ICU危重病人主要遭受心理和生理上的双重打击 为达到充分的监护和满足病人舒适性 必要的镇痛和镇静非常重要 生理打击 1疼痛2引流管刺激3气管插管及附属物的刺激4长时间卧床造成的不适5生理依赖 肺 肠道功能 应激水平上升 交感神经兴奋 皮质醇 儿茶酚氨胰高血糖素 心排血量 组织供氧 耗氧量 心肌缺氧组织缺氧 高应激状态的不利影响 组织缺氧性损害 消化道出血 DIC高血糖 高血游离氨基酸血症高水平细胞因子对机体损害多器官功能不全肌体高分解代谢 低蛋白血症 重症病人获得充分的镇静和镇痛是ICU监护的重要组成部分 解除疼痛减轻生理应激反应解除焦虑 恐惧使机械通气容易进行完成床边护理 诊断与治疗恢复患者的昼夜生理节律 危重病人的镇静镇痛 危重病人的镇静危重病人的镇痛肌松药的应用 危重病人的镇静 概念镇静的适应症理想镇静剂的特点常用的镇静剂镇静评分镇静过深的后果 概念 镇静药物 指对中枢神经系统广泛抑制的药物小剂量 镇静作用 用于治疗焦虑 紧张中等剂量 催眠作用 用于催眠大剂量 麻醉和抗惊厥作用 镇静的适应症 术后镇静 24h 急性恢复期机械通气支持自控镇痛镇静 抗焦虑脑外伤病人 预防颅内压升高 理想镇静剂的特点 镇静作用强 病人安静 舒适 合作对呼吸 循环影响小 治疗剂量范围宽 药效易调节控制 作用时间短 代谢途径不依赖肝肾功能 重复用药无药物蓄积作用 常用的镇静剂 苯二氮卓类药物 异丙酚 肾上腺素能 2受体激动剂 氯胺酮 依托眯酯 精神类安定药 一 苯二氮卓类 安定咪唑安定 药理 抗焦虑 抗惊厥 肌肉松弛 催眠 顺行性遗忘 在肝内代谢 经尿排除 特异性拮抗药 氟吗泽尼 1安定 Diazepam 特点 长效亲脂 外周静脉注射易引起疼痛和血栓性静脉炎排泄半衰期长 肝内降解产物仍有活性 体内易蓄积致镇静过深 安定 Diazepam 使用方法肌肉注射 静脉注射 持续静脉用药 2咪唑安定 力月西 短效水制剂 注射部位无疼痛起效快 2 3min 作用时间短抗焦虑和顺行性遗忘强对呼吸循环的影响大于安定易于与其他药物联合应用 力月西 使用方法 间断静脉注射 从小剂量开始2 5mg20 30秒内缓慢入 观察 分钟 再间断给药直到满意 持续静注 0 03 0 2mg kg h 3剂量调节 白天4 7mg h 判断意识情况晚上7 4mg h 镇静催眠长时间用药应相应减少剂量苏醒时间 45 120分钟肝肾功能不全者苏醒是延长 4力月西与其他药物联合应用 力月西 异丙酚协同作用费用降低安全性高减少异丙酚原用量的50 5力月西与其他药物药效比较 效应力月西异丙酚力 异遗忘 催眠 抗焦虑 镇痛 抗恶心 6力月西 阿片类药物 镇静有协同作用镇痛作用加强苏醒更快合用剂量均比单用减少75 以上 7力月西 芬太尼合用 先用芬太尼判断其镇静作用程度芬太尼首剂50ug静注持续静输0 6 2 0ug Kg h阿芬太尼首剂250 750ug静注持续静输30 60ug Kg h咪唑安定量减至0 01 0 1mg Kg h 二 异丙酚 Propofol 为油乳剂型 含10 豆油 1 2 卵磷脂和2 5 甘油的溶媒 无镇痛和肌松作用作用特点为单次给予负荷剂量后迅速达到镇静状态 停药后迅速清醒药物清除半衰期范围广经肝脏代谢 肾脏排泄 代谢产物无活性可以快速准确判断患者的意识状态 尤其适用于颅脑手术 近年来越来越广泛的用于ICU 副作用 过敏反应 全身红斑 面部及喉头水肿 通气功能抑制 通过胎盘屏障 血压下降 周围血管阻力下降 影响脂质代谢 每毫升含0 1克脂质 当游离脂肪酸活三酰甘油升高时易停药 感染 不含防腐剂 单次输注不超过12h 使用方法 静注1分钟起效 2分达高峰 持续4 8分 10分钟内作用消失 常用术后早期镇静和撤机 负荷量 0 25 1mg kg维持量 轻度1 3mg kg h 重度3 6mg kg h 有资料表明应用异丙酚镇静可以缩短烧伤及创伤病人 合并有多器官功能衰竭的病人以及心脏手术病人的机械通气和在ICU停留时间 虽然应用异丙酚的费用要高于咪唑安定 但如果采用 三明治 方案 即开始和停止镇静前应用异丙酚 在中间用咪唑安定的复合用药方案可提供相似的有效镇静而减少异丙酚的用量 从而降低费用 三 肾上腺素能 2受体激动剂 新型肾上腺素能 2受体激动剂右旋美托咪啶 与可乐定相比 没有明显的 1受体激动作用所产生的心血管抑制 半衰期较短 2h 可单独应用 也可与阿片类或苯二氮卓类药物合用 对小于24h的短时间的镇静有较好效果 被广泛的应用于心外科 整型外科 血管外科和其它ICU的镇静管理中对血流动力学不稳定的病人 快速注射可引起心动过缓和低血压 四 精神类安定剂 常用药包括氟哌啶醇和氟哌利多作用机制不明 可拮抗谷氨酸和多巴胺等神经递质的作用适用于的焦虑 ICU综合症患者 且尚无人工气道的患者 具有轻至中度镇静作用经肝脏代谢 肾脏排泄副作用 自主神经症状 口干 体位性低血压 尿潴留等 锥体外系症状 帕金森综合症 迟缓性运动障碍综合症 镇静评分 主观评分 理想的主观评分方法为容易计算和记录并能准确描述患者镇静状态 目前多种评分 无 金标准 客观评分 在深度镇静和使用神经肌肉阻滞剂时判断镇静程度 主观评分 Ramsay镇静评分 提出最早 应用最广泛 分级明确 易于掌握镇静 躁动评分 sedation agitationscale SAS评分 分级更细致 尤其适用于机械通气患者Brussels评分 简单易记 各级间差异显著MAAS评分 TheMotorActivityAssessmentScale 来自于SAS评分theComfortScale 适用于儿童 Ramsay标准评分 级 表现焦虑和烦躁 级 处于安静状态 合作有定向力 级 只对指令有反应 级 对眉间轻叩和声音刺激反应灵敏 级 对刺激反应迟钝 级 对刺激无反应 镇静 激动评分 SAS Brussels镇静评分 评分临床特点1不能被唤醒2对疼痛刺激有反应 但对声音刺激无反应3对声音刺激有反应4清醒且平静5激动 客观评分 生命体征 心率 血压客观判断工具 心率变量 食道下端收缩性 最常用的是脑电图 如BIS 镇静过深的后果 血流动力学不稳定咳嗽反射减退 呼吸道分泌物排除受限脱机时间延长肠麻痹使肠内营养的时机延长机体免疫功能受抑制增加血栓性静脉炎和褥疮的机会 危重病人的镇痛 概念常用的镇痛药物疼痛评估疼痛评分 概念 镇痛药物 主要作用于中枢神经系统 选择性的抑制痛觉的药物镇痛治疗 药物治疗 阿片类镇痛药 非阿片类中枢性镇痛药 非甾体抗炎药及局麻药非药物治疗 心理治疗 物理治疗 一 阿片类镇痛药 阿片类是最常用的止疼药物 机制是通过作用于神经中枢的阿片受体 1短期使用不会产生药物依赖2有效剂量取决于病人的反应非用药量3用法 静脉用药或肌肉用药 吗啡 芬太尼哌替啶静脉用药比较 吗啡芬太尼哌替啶负荷量5 15mg50 150 g25 100mg维持量1 6mg h30 100 g h15 25mg h起效时间10 20分1 2分10分维持时间4小时1小时2 4小时 二 非阿片类中枢性镇痛药 代表药物 曲马多特点 1 可与阿片受体结合 但亲和力很弱 2 治疗剂量不抑制呼吸 大剂量可使呼吸频率减慢 但程度较吗啡轻 可用于老年人 3 主要用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗 三 非甾体类抗炎镇痛药 其作用机制是通过非选择性 竞争性抑制前列腺素合成过程中的关键酶 环氧化酶达到镇痛效果 代表药物 对乙酰氨基酚等特点 1 可用于治疗轻度至中度疼痛 和阿片联合使用时有协同作用 2 用于急性疼痛治疗 主要不良反应为胃肠道出血 血小板抑制后继发出血和肾功能不全 四 局麻药物 主要用于硬膜外镇痛 其优点是药物剂量小 镇痛时间长及镇痛效果好 常用药物为布比卡因和罗哌卡因布比卡因的镇痛时间比利多卡因长2 3倍 比丁卡因长25 但其高浓度会导致肌肉无力 麻痹 从而延迟运动恢复 降低布比卡因的浓度可大大降低这些并发症 罗哌卡因的心脏和神经系统的安全性比布比卡因高 小剂量时 对痛觉神经纤维具有选择性 对痛觉神经纤维的阻断优于运动神经纤维 疼痛评估 疼痛评估应包括疼痛的部位 特点 加重及减轻因素和强度 最可靠有效的评估指标是病人的自我描述 使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应 应该定期进行 完整记录 疼痛评分 语言评分法视觉模拟法数字评分法面部表情评分法术后疼痛评分法 语言评分法 Verbalratingscale VRS 按从疼痛最轻到最重的顺序以0分 不痛 至10分 疼痛难忍 的分值来代表不同的疼痛程度 由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度 视觉模拟法 Visualanaloguescale VAS 用一条100mm的水平直线 两端分别定为不痛到最痛 由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记 以此量化其疼痛强度 VAS已被证实是一种评价老年病人急 慢性疼痛的有效和可靠方法 不痛疼痛难忍0 100 数字评分法 Numericratingscale NRS NRS是一个从0 10的点状标尺 0代表不疼 10代表疼痛难忍 由病人从上面选一个数字描述疼痛 其在评价老年病人急 慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实 012345678910不痛痛 但可忍受疼痛难忍 面部表情评分法 FacesPainScale FPS 由六种面部表情及0 10分 或0 5分 构成 程度从不痛到疼痛难忍 由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度 不痛微痛有些痛很痛疼痛剧烈疼痛难忍 术后疼痛评分法 Prince Henry评分法 该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量 从0分到4分共分为5级 评分方法如下 分值描述0咳嗽时无疼痛1咳嗽时有疼痛2安静时无疼痛 深呼吸时有疼痛3安静状态下有较轻疼痛 可以忍受4安静状态下有剧烈疼痛 难以忍受 肌松药的运用 一 使用肌松药前提二 肌松药应用指征三 常用肌松药的应用方法四 肌肉活动评分法 一 使用肌松药前提 1 有机械通气支持2 有经验的医护人员密切监护3 患者无疼痛存在4 应用镇静药抑制病人意识状态 二 肌松药应用指征 1 在全身麻醉下进行短期操作2 机械通气时用镇静药无法解决下列问题胸壁顺应性升高人 机对抗降低气道峰压力实施允许性高碳酸血症3 降低呼吸肌肉的氧耗量4 控制肌肉痉挛 中枢神经 肌肉疾患 三 常用肌松药的应用方法 四 肌肉活动评分法 MotorActivityAssessmentScale MAAS 自SAS演化而来 通过七项指标来描述病人对刺激的行为反应 对危重病病人也有很好的可靠性和安全性 恶性刺激 指吸痰或用力按压眼眶 胸骨或甲床5秒钟 分值定义描述7危险躁动无外界刺激就有活动 不配合 拉扯气管