277)投稿 加强医护患沟通 确保肿瘤患者用药安全.doc

加强医护患沟通 确保肿瘤患者用药安全王爱军，金永新，要林青甘肃省第二人民医院，兰州 730000WANG ai-jun JIN yong-xin YAO lin-qing Second Peoples Hospital of Gansu Province Lanzhou 730000【摘要】目的:探讨抗肿瘤药物临床药师在肿瘤患者实施化疗中的作用。方法:临床药师通过化疗前协助医生制定化疗方案，做好化疗前预处理；化疗时加强与护士沟通，关注用药细节；化疗后加强与患者的沟通，提高依从性等方面探讨抗肿瘤药物临床药师的作用。结果:临床药师的参与有效提高了药物疗效，增加了患者的依从性，降低了药物不良反应的发生。结论:只有强化药学知识，加强医护患沟通，才能确保肿瘤患者用药安全。【关键词】抗肿瘤药；临床药师；沟通ABSTRACT: Objective ：Clinical pharmacists of antineoplastic chemotherapy in cancer patients the role of the implementation . Method ：Clinical pharmacists to assist physicians by developing before chemotherapy regimen, good pretreatment before chemotherapy. Chemotherapy to enhance communication with the nurse, concerned about the drug details . After chemotherapy to enhance communication with patients, improve compliance and other aspects of the role of clinical pharmacists anticancer drugs .Result：The participation of clinical pharmacists improve drug efficacy, increased patient compliance and reduce the incidence of adverse drug reactions. Conclusion：Only by strengthening pharmaceutical knowledge, to enhance communication between health care patients, cancer patients in order to ensure drug safety.KEYWORDS: Antineoplastic Clinical Pharmacist communicate随着抗肿瘤药物的不断问世，恶性肿瘤的治疗有了迅猛发展。然而大多数抗肿瘤药因缺乏选择性，在杀伤和损害肿瘤细胞的同时，对正常组织、器官不可避免地产生损害和毒性作用，给患者带来诸多不适和痛苦，甚至导致死亡。因此，抗肿瘤药物的安全、合理使用已成为医务人员特别关注的问题。作为肿瘤科临床药师，应把化疗过程中药物间相互作用、如何减少药物不良反应，降低患者经济负担，提高肿瘤患者依从性作为关注点，加强医护患沟通作为出发点，为患者提供更加完善的医疗服务。现就临床工作实践中的心得和体会和大家分享。1.化疗前协助医生制定化疗方案、做好化疗前预处理、减少药物相互作用，提高药物疗效1.1适宜的化疗方案，需要良好的防御措施来保驾，从而减轻患者化疗痛苦，提高依从性。在临床经常会遇见有些患者因不能耐受化疗药产生的不良反应而恐惧化疗，进而拒绝有效的治疗。因此,对于抗肿瘤药的不良反应要予以足够重视,且应以预防为主, 及时处理。有一位肺癌晚期患者，曾患有胃溃疡，因第一次化疗使用NP方案后出现消化道出血，拒绝使用铂类药物。但NCCN指南明确指出铂类联合第三代化疗药物的方案为晚期非小细胞肺癌标准的一线治疗方案。在和医生共同商榷化疗方案时，建议可换用对胃肠道刺激性小的其他铂类药物来确保疗效。为慎重起见，建议患者先做胃镜检查。最终在确认患者胃溃疡基本愈合的情况下选用了卡铂和紫杉醇，并给予胃黏膜保护剂西咪替丁和抑酸药奥美拉唑，患者顺利完成此后的几期化疗，化疗时仅出现度的胃肠道反应和骨髓抑制，但效果显著，患者生活质量明显提高。1.2综合评估患者，确定适宜的化疗剂量，减少毒副作用。化疗药是细胞毒药物，用药剂量应个体化。特别对于老年人，他们的生理特点及药物吸收代谢都不同于中青年人，如:肝肾功能的下降使肿瘤药物的代谢和清除率降低;骨髓造血功能降低增加了放化疗后骨髓抑制发生率;心血管病变使化疗引起的心肌损害加重;神经元和神经束的减少使其对化疗的神经毒性易感性增加等。这些情况都会导致治疗的毒性反应和并发症的危险性增高。因此在为其制定治疗方案、用药剂量时，要考虑患者的功能状况、合并症、社会经济问题、综合病症、合并用药、营养状况等因素,选择适宜的化疗方案和合适的化疗剂量强度。如在合并有冠心病的患者中 ,要避免使用蒽环类化疗药物，因为这些药物可引起心肌缺血等不良反应 ,易诱发心肌梗死。若必须使用时，应适当减少用药剂量，并要加强心电监护。1.3关注药物相互作用，预防不良反应发生。肿瘤患者较其他患者更易发生药物间的相互作用，这是因为：抗肿瘤药物具有复杂的药理学特征、狭窄的治疗窗和陡峭的剂量毒性曲线；同一患者不同时期和不同患者之间药代动力学和药效学可能存在明显差异；肿瘤患者在抗肿瘤治疗以外，往往同时需要接受治疗合并症、处理不良反应及缓解症状的药物；肿瘤患者的药代动力学可能与其他患者相比具有差异。如卡培他滨与口服抗凝药（如华法令、苯丙香豆素等香豆素衍生物类抗凝药）合用，有出现凝血参数改变或出血甚至死亡的报道1。因此若合用这两种药物时要及时监测凝血五项及血常规，一旦发现异常及时对症处理。2.化疗时加强医护沟通，关注用药细节，及时发现用药过程中的不良反应2.1关注化疗药物溶解后的稳定性：任何药物溶解后的稳定性都有一定的时限。药物的稳定性涉及许多因素如药物本身的结构、晶型、pH 值以及溶媒的极性、渗透压、环境因素及日光照射等诸多因素2。化疗药是一类特殊的药物 ,我们应更加重视其溶解后的稳定性。放置时间长不仅降低疗效，还会增加过敏反应。所以大多数的化疗药均主张现配现用 ,并根据病情的需要 ,在其稳定的时限内尽快输完。如环磷酰胺的水溶液室温下仅能稳定 23 h，应临配临用；吡柔比星配制后放置时间应 6 h等。在实际工作中应根据药品说明书及药物本身的特性选择静脉成品的存储方法，并及时与护士的沟通。2.2关注化疗药输注速度：不同的化疗药物 ,因其刺激性强弱不同、作用机理和药物动力学不同 ,选择不同的给药速度对降低毒副反应、提高疗效也有着重要的作用。如 ADM 等一些强刺激性的药物要求快速静注 ,目的是减少血栓的形成与药物外渗导致的蜂窝组织炎和水疱的危险;而另一些药物 ,如VP-16,VM-26等一旦输注过快 ,则可能会引起血压骤降、虚脱、喉头痉挛等危及病人生命的临床症状 ,故要求输注时间不少于 30min；还有一些药物如紫杉醇输注时间为3h；奥沙利铂应滴注2h，当患者出现神经毒性时应减慢滴注速度，滴注6h。不同药物的输注时间不仅临床药师要了如指掌，还要让护士做到心中有数。2.3关注化疗药输注顺序：给药的顺序对疗效的影响非常重要。如多柔比星(ADM)与紫杉醇( PTX)合用时, PTX能破坏肿瘤细胞M期和G2期的正常分裂,而多柔比星对细胞M期和S期作用最强,两者联用时应宜先用多柔比星或避开紫杉醇的峰浓度,使紫杉醇在体内清除到一定程度后再给予多柔比星。而PTX与顺铂(DDP)合用,先用DDP可使PTX的清除率明显降低,引发PTX的剂量限制性毒性,故应先用PTX再用DDP。2.4化疗药溶媒的选择 化疗药物的配制载体应严格遵循药物本身的理化性质 ,特别是植物抗肿瘤药物 ,应避免因溶媒选择不当使致敏物质增加而引发变态反应的发生。如羟基喜树碱不宜用葡萄糖注射液溶解和稀释 ,长春瑞滨必须用 0.9 %氯化钠注射液溶解 ,不能使用其他溶媒。吡柔比星不能用 0.9 %氯化钠注射液溶解 ,只能用5 %葡萄糖注射液或注射水 ,以免pH的原因影响药效或产生浑浊。在临床遇到一位结肠合并糖尿病的患者，需用奥沙利铂化疗，医生咨询能否用木糖醇代替5%葡萄糖溶解。查阅相关资料后认为奥沙利铂与木糖醇注射液配伍8 h,pH值、含量逐渐降低3 ，故不宜与木糖醇注射液配伍使用。建议另开一输液通道，输注奥沙利铂的同时输注胰岛素。医生欣然接受，治疗中患者输程顺利，并且患者血糖波动也不大。3.化疗后加强与患者的沟通，提高依从性。3.1如何降低化疗药不良反应：对肿瘤患者来说, 疾病困扰使他们的心理发生了变化, 经常出现急躁情绪, 特别是使用化疗药后出现的不适, 使患者的情绪变得更加低落, 有时甚至会有拒绝用药的现象。此时临床药师可向患者和家属讲述一些用药常识及饮食原则, 并交代化疗后的注意事项、可能出现的不良反应、疗效监测等, 让患者全面了解治疗方案, 减轻他们的焦虑情绪， 增加其治疗与用药的依从性。一位使用多西他赛化疗的年轻患者，认为激素会导致肥胖，且因服用地塞米松后出现兴奋，夜间睡眠差等不适，在输注完多西他赛当天就要停服激素。经药师讲清服用激素的必要性后，患者才服用了第三天的激素。3.2止痛药的正确使用：癌痛是癌症患者普遍存在的症状，而有效的镇痛治疗对提高癌症病人的生活质量十分重要。在临床遇到一位胃癌患者，疼痛评估已达到中度疼痛，但他宁可忍着也不吃止痛药。他认为止痛药一用就会成瘾，要终身服用。经过与他耐心交谈后，消除了他对阿片类药物“成瘾”的顾虑，服用曲马多后很快控制了疼痛。因此，对患者进行癌痛规范化的教育是非常必要的。尤其是如何应对止痛药的不良反应。教育患者服用阿片类药物出现恶心、呕吐不应立即停药，可适当服用止吐药。让患者明白对便秘以外的不良反应，都会逐渐耐受；鼓励患者多饮水 ,多吃蔬菜水果，增加液体摄入、增加膳食纤维，以及在条件允许的情况下适当锻炼缓解便秘。若便秘发生率高可同时服用导泻剂预防。告知患者要有规律的定时定量的服用止痛药，以维持有效的血药浓度，才能远离癌痛。3.3重视出院教育：化疗药的骨髓抑制常发生在化疗后710天，出院后定期血常规检查是必不可少的，但有些患者不明白真正的原因，往往不引起重视。在临床笔者遇到一位反复化疗的小细胞肺癌的患者，已用依托泊苷和顺铂化疗四疗程。因消化道反应较重此次化疗方案将顺铂换成卡铂，出院时嘱咐患者一周后复查血常规。但患者因每次复查都基本正常，此次就未引起重视，没去复查。12天后患者因发热咳痰急诊入院，复查血常规白细胞降到0.68*109/L，血小板也降到22*109/L ，立即输注血小板，给予粒细胞集落刺激因子，抗生素等对症治疗，患者才得以好转。因此，加强对患者的出院教育，提高患者依从性对肿瘤科临床药师是极其重要的。4总结41 强化药学知识 通过参与临床查房的药学实践, 强化了药学知识。由于临床的问题千差万别, 进展也非常快, 临床药师只有不断更新自已的专业知识和临床知识才能适应临床发展的需求, 其有效途径是掌握本专业临床最新指南, 对其中所涉及的药物进行详细分析、比较, 做到在指南的框架下个体化给药 , 这样的方案才更易被临床接受。42 加强沟通 良好的医护药沟通可提高化疗药物的疗效 ,降低毒性反应 ,提高患者的生活质量；良好的医患沟通可提高患者的用药依从性 ,促进患者合理用药 ,从而改善患者的生活质量，树立战胜病魔信心。临床药师应发挥药物知识比较全面的优势，在选药、用药上为医护患做好参谋，在与他们合作时做到相互尊重相互理解，确保临床用药安全、有效。参考文献：1 卫生部合理用药专家委员会组织主编.中国医师药师临床用药指南M.