培训课件7--正常分娩.doc

正常分娩Normal Labor正常分娩定义与分类 定义： 妊娠满28周（196天）及以上，胎儿及其附属物从临产开始到全部从母体娩出的过程称为分娩 分类 早产：28 36周末 足月产：37周 41周末 过期产：满42周及以上分娩动因分娩发动原因复杂，公认是多因素综合作用的结果 机械性理论 内分泌控制理论 孕妇方面：前列腺素、缩宫素、雌激素与孕激素、内皮素 胎儿方面：下丘脑-垂体-肾上腺轴及胎盘、羊膜和蜕膜的内分泌活动 神经介质理论决定分娩的因素 产力：将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量 产道：胎儿娩出的通道 胎儿：胎儿大小、胎位及有无畸形 精神心理因素：分娩是持续而强烈的应激产 力 产力：将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量 包括： 子宫收缩力（简称宫缩） 腹壁肌及膈肌收缩力（统称腹压） 肛提肌收缩力产 力 子宫收缩力：临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程，特点为： 节律性：不随意、有规律的阵发性收缩伴疼痛 对称性：两侧宫角（起搏点）- 宫底中线- 宫体- 宫颈 极性：宫底2 倍强度于子宫下段 缩复作用：宫腔缩小，宫颈管消失 产 力 腹壁肌及膈肌收缩力： 第二产程重要辅助力量，第三产程可迫使已剥离的胎盘娩出 肛提肌收缩力： 第二产程协助胎头内旋转、仰伸及娩出，第三产程协助胎盘娩出 子宫收缩力 子宫收缩力的节律性：每次阵缩由弱渐强（进行期），维持一定时间（极期），随后由强渐弱（退行期），直至消失进入间歇期子宫收缩力 子宫收缩力的极性： 正常宫缩起自两侧宫角部（受起搏点控制），以微波形式向宫底中线集中，左右对称，再以2cm/s速度向子宫下段扩散，约需15秒均匀协调地扩展整个子宫产 道 产道是胎儿娩出的通道，分为 骨产道（真骨盆） 软产道两部分骨产道 骨产道的大小、形态和分娩直接相关，分娩过程中几乎无变化，重要标志包括： 骨盆入口平面 中骨盆平面 骨盆出口平面 骨盆轴与骨盆倾斜度软产道 软产道是子宫下段、宫颈、阴道和盆底软组织构成的弯曲通道 子宫下段形成 宫颈的变化 骨盆底、阴道和会阴的变化骨盆入口平面 入口前后径（真结合径）： 耻骨联合上缘中点至骶岬上缘正中点的距离，正常值平均11cm 入口横径： 左右髂耻缘间的最大距离，正常值平均13cm 入口斜径： 骶髂关节至对侧髂耻隆突间的距离，左右各一，正常值平均12.75cm中骨盆平面 中骨盆前后径： 耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，正常值平均11.5cm 中骨盆横径（坐骨棘间径）： 两坐骨棘间的距离，正常值平均10cm骨盆出口平面 出口前后径： 耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，正常值平均11.5cm 出口横径（坐骨结节间径）： 两坐骨结节末端内缘的距离，正常值平均9cm 骨盆出口平面 出口前矢状径： 耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均6cm 出口后矢状径： 骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均8.5cm。 若出口横径稍短，而出口横径与出口后矢状径之和15cm时，正常大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出 骨盆轴与骨盆倾斜度 骨盆轴（pelvic axis）： 连接骨盆各平面中点的假想曲线。此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩时，胎儿沿此轴完成一系列分娩机制 骨盆倾斜度（inclination of pelvis）： 妇女站立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60子宫下段形成 非孕时长约1cm临产后长达710cm宫颈的变化 宫颈管消失： 初产妇多是宫颈管先短缩消失，宫口后扩张 经产妇多是宫颈管短缩消失与宫口扩张同时进行 宫口扩张： 临产前，初产妇的宫颈外口仅容一指尖，经产妇能容一指 宫口开全时达10cm 胎儿因素 胎儿大小： 决定分娩难易的重要因素之一 胎头颅骨： 由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨构成。颅骨间缝 隙为颅缝，包括矢状缝、冠状缝、人字缝、颞缝、额缝。颅缝交界处较大空隙为囟门，有前囟（大囟门），及后囟（小囟门） 胎头径线 双顶径： 两侧顶骨隆突间距离，妊娠足月时平均约9.3cm 枕额径： 鼻根上方至枕骨隆突间距离，妊娠足月时平均约11.3cm胎头径线 枕下前囟径： 前囟中央至枕骨隆突下方相连处之间距离，妊娠足月时平均约9.5cm 枕颏径： 颏骨下方中央至后囟顶部间距离，妊娠足月时平均约12.5cm胎儿因素 纵产式（头先露或臀先露），胎体纵轴与骨盆轴相一致，容易通过产道 头先露 臀先露 横产式：足月活胎不能通过产道 肩先露精神心理因素 分娩是生理现象，又是持久而强烈的应激源 产妇情绪改变心率加快、呼吸急促、肺内气体交换不足子宫收缩乏力，产程延长 产妇体力消耗过多，神经内分泌发生变化胎儿窘迫 耐心安慰，鼓励孕妇进食 教会孕妇掌握分娩时必要的呼吸技术和躯体放松技术 开展陪伴分娩（Doula制度）分娩机制 胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行的一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程枕先露分娩机制 衔接 (engagement) 下降 (descent) 俯屈 (flexion) 内旋转 (internal rotation) 仰伸 (extention) 复位(restitution)及外旋转(external rotation) 胎儿娩出先兆临产 出现预示不久将临产的症状 假临产 (false labor) 胎儿下降感（lightening） 见红（show）临产的诊断 规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇56分钟 同时伴进行性宫颈管消失，宫口扩张和胎先露部下降总产程及产程分期 总产程（total stage of labor）即分娩全过程。 第一产程 (first stage of labor)： 宫颈扩张期。初产妇1112小时，经产妇68小时。 第二产程 (second stage of labor)： 胎儿娩出期。初产妇不超过2小时，经产妇不超过1小时。 第三产程 (third stage of labor)： 胎盘娩出期。不超过30分钟。第一产程临床表现 规律宫缩： 产程开始时，出现伴有疼痛的子宫收缩，习称“阵痛” 宫口扩张： 临产后规律宫缩的结果第一产程临床表现 胎头下降程度： 决定能否经阴道分娩的重要观察项目 胎膜破裂： 羊膜腔内压力增加到一定程度时，前羊水囊胎膜自然破裂，多发生在宫口近开全时 产程观察及处理 可采用产程图（partogram）观察产程1.子宫收缩 产程中必须连续定时观察并记录宫缩规律性、持续时间、间歇时间，强度。胎儿监护仪描记宫缩曲线是反映宫缩的客观指标 外监护（external electronic monitoring） 内监护（internal electronic monitoring）2.胎 心 胎心监测是产程中极重要的观察指标 听诊器 胎儿监护仪3.宫口扩张及胎头下降 宫口扩张曲线（将第一产程分为潜伏期和活跃期）： 潜伏期：出现规律宫缩至宫口扩张3cm。平均8小时，最大时限16小时 活跃期：宫口扩张3cm10cm。需4小时，最大时限为8小时。活跃期又分为3期： 加速期：宫口扩张3cm至4cm，约需1小时30分钟； 最大加速期：宫口扩张4cm至9cm，约需2小时； 减速期：宫口扩张9cm至10cm，约需30分钟。 胎头下降曲线： 以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明胎头下降程度4.其他 胎膜破裂： 立即听胎心，观察羊水性状和流出量同时记录破膜时间 精神安慰 血压： 产程中每隔46小时测量一次 饮食与活动： 鼓励孕妇少量多次进食摄入足够水分4.其他 排尿与排便： 鼓励每24小时排尿一次 肛门检查 阴道检查： 适用于肛查不清、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆不称经试产4小时产程进展缓慢者第二产程临床表现 未破膜者人工破膜 产妇有排便感，不自主地向下屏气 胎头拨露 胎头着冠 胎头、肩和胎体相继娩出产程观察及处理 密切监测胎心： 每510分钟听一次胎心，发现胎心减慢，立即行阴道检查，尽快结束分娩 指导产妇屏气： 产妇正确反复的屏气动作，能加速产程进展 接产准备： 初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，作好接产准备接 产 会阴撕裂诱因： 会阴水肿、会阴过紧缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快 接产要领： 保护会阴并协助胎头俯屈，让胎头以最小径线（枕下前囟径）在宫缩间歇时缓慢通过阴道口 接产步骤会阴切开 会阴切开指征： 会阴过紧或胎儿过大，或母儿有病理情况急需结束分娩者 会阴切开术包括： 会阴后- 侧切开术 会阴正中切开术 脐带绕颈 若脐带绕颈过紧或绕颈2周及以上，应快速松解脐带第三产程临床表现 胎盘剥离征象： 宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上 阴道口外露的脐带自行延长 阴道少量流血 接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩第三产程临床表现 根据剥离开始部位及排出方式分两种： 胎儿面娩出式（Schultze mechanism）：多见，胎盘胎儿面先排出，随后见少量阴道流血。产程观察及处理（新生儿处理 ） 清理呼吸道 处理脐带 新生儿阿普加评分（Apgar score）及其意义： 一分钟评分反映在宫内的情况；5分钟及以后评分是反映复苏效果，与预后关系密切 新生儿阿普加评分以呼吸为基础，皮肤颜色最灵敏，心率是最终消失的指标 临床恶化顺序为皮肤颜色呼吸肌张力反射心率。复苏有效顺序为心率反射皮肤颜色呼吸肌张力。肌张力恢复越快，预后越好新生儿阿普加评分产程观察及处理 协助胎盘娩出 检查胎盘胎膜： 若有残留可行徒手入宫腔取出残留组织或大号刮匙清宫 若仅有少许胎膜残留，可给予子宫收缩剂待其自然排出 检查软产道 预防产后出血： 正常分娩出血量多不超过300ml正确掌握产程图的绘制 【概述】 产程图是各种分娩因素相互作用过程总的表现。正确掌握产程图的绘制【产程图表的构成】 产程图表由两大部分构成，上部是产程曲线，下部是附属表格，合称产程图表。 产程曲线的描绘是在产程观察中，把每次肛查或阴道检查所得宫颈扩张大小及先露高度的情况记录在坐标图上，用红色“”表示宫颈扩张程度，蓝色“”表示先露下降水平，每次检查后用红线连接“”，用蓝线连接“”，绘成两条曲线。横坐标表示时间，以小时为单位，纵坐标表示宫颈扩张及先露下降程度，以cm为单位。曲线的形式有两种：交叉型及伴行型。伴行曲线便于对比，发现异常。正确掌握产程图的绘制 图表下部的表格记载检查时间、血压、胎心、宫缩等以及其他特殊发现和重要处理。在表达时间关系时，应与产程曲线记录相一致。 为了排除假临产，当宫颈口扩张2cm以上时才开始记录产程图表，以避免假临产者的产程图表记载冗长的缺点。正确掌握产程图的绘制 【警戒线与异常线】 宫口开3cm作为活跃的起始点，以此为标志，在据此四小时后宫口扩张10cm处画一斜线，称警戒线；和警戒线平行4小时处画另一条斜线，称异常线。两线之间为处理区。及时处理处理区内的产程异常，可降低难产因素的程度。 异常分娩Abnormal Labor异常分娩的概念 定义 异常分娩又称难产(dystocia)，因产力、产道、胎儿及精神心理因素中任何一个或一个以上的因素发生异常以及四个因素间相互不能适应，而使分娩进展受到阻碍，称异常分娩。 产力异常 下节介绍第二节 产道异常Abnormal Birth Canal产道异常的分类骨盆入口及中骨盆平面主要狭窄径线 骨盆入口平面及中骨盆平面狭窄： 直接影响胎头衔接、下降及内旋转。 骨盆入口平面前后径中骨盆平面横径（坐骨棘间径）： 影响胎头经阴道分娩的主要经线。骨盆入口及中骨盆平面主要狭窄径线 骨盆入口平面及中骨盆平面狭窄： 直接影响胎头衔接、下降及内旋转。 骨盆入口平面前后径 中骨盆平面横径（坐骨棘间径 ）： 影响胎头经阴道分娩的主要经线。 骨盆出口平面主要狭窄环节 骨盆出口平面： 由尿生殖膈三角和肛门三角组成。 主要狭窄环节： 耻骨弓角度、坐骨结节间径及骶尾关节活动度骨盆出口平面主要狭窄环节 坐骨结节间径相对固定，而出口前后径因骶尾关节有一定活动度，若坐骨结节间径相对狭窄，但与出口后矢状径之和15cm，胎头仍可以利用肛门三角可后移特点，经阴道娩出。骨盆轴及骨盆倾斜度与分娩的关系 骨盆倾斜度过大影响胎头下降时，通过指导产妇屈髋加腹压，减小骨盆倾斜度，同时增加胎轴压，使胎儿利用骨盆出口后三角经阴道娩出。骨盆类型分类与主要狭窄环节男女两型骨盆径线比较 女型骨盆： 骨盆侧壁直下、坐骨棘平伏等特点 男型骨盆： 盆侧壁内收，坐骨棘间径与坐骨结节间径均缩短，坐骨切迹变窄，耻骨弓角度90，呈漏斗型狭窄骨盆。骨产道异常的临床分类及诊断标准骨产道异常又称狭窄骨盆(contracted pelvis)： 骨盆入口平面狭窄(contracted pelvic inlet) 中骨盆平面狭窄(contracted mid-pelvis) 骨盆出口平面狭窄(contracted pelvic outlet) 均小骨盆(generally contracted pelvis)骨盆三个平面各径线均比正常值小2cm或更多,且骨盆形态正常。 畸形骨盆骨盆入口平面狭窄 以扁平型(flat pelvis)骨盆为代表，其骨盆入口平面以前后径狭窄为主。 根据骨盆入口平面狭窄程度不同，分为3级：中骨盆平面狭窄 主要见于男型骨盆及类人猿型骨盆，以坐骨棘间径及中骨盆后矢状径狭窄为主。 中骨盆平面狭窄分为3级：骨盆出口平面狭窄 常与中骨盆平面狭窄相伴行，多见于男型骨盆其入口呈前窄后宽的鸡心形，骨盆入口各径线值正常，由于骨盆侧壁内收及骶骨直下使坐骨切迹2横指、耻骨弓角度90，呈漏斗型骨盆（funnel shaped pelvis）。狭窄骨盆对产妇的影响 导致胎先露和胎方位异常、胎先露部下降受阻引起继发性宫缩乏力，产程延长，手术产及产后出血增多；产道受压过久，可形成尿瘘或粪瘘。 严重产道梗阻处理不及时可致先兆子宫破裂，甚至破裂。 胎膜早破及手术助产，增加感染机会。 狭窄骨盆对胎儿的影响 发生胎膜早破、脐带脱垂(prolapse of cord)机会增多，导致胎儿窘迫甚至死亡。 产程延长，胎头受压过久，缺氧缺血易发生颅内出血。 产道狭窄手术助产机会增多，易发生新生儿产伤、感染等疾病。狭窄骨盆的诊断狭窄骨盆分娩时的处理 骨盆入口平面狭窄： 相对性狭窄 产力好，胎儿不大，胎位胎心正常，可试产24小时 绝对性骨盆 足月活胎多不能经阴道分娩，应行剖宫产术 中骨盆平面狭窄 宫口开全，胎头双顶径已达坐骨棘水平或以下，多能自然分娩，个别情况下需手转胎头阴道助产 若宫口开全已1小时以上，产力良好而胎头双顶径仍在坐骨棘水平以上，或伴有胎儿窘迫征象，则应行剖宫产狭窄骨盆分娩时的处理 骨盆出口平面狭窄 原则上不能阴道试产 骨盆三个平面均狭窄 在胎儿小、产力好、胎位及胎心正常的情况下可以试产 胎儿较大合并头盆不称及出现胎儿窘迫时，应行剖宫产 畸形骨盆 应根据畸形骨盆种类、狭窄程度、胎儿大小及产力等具体分析 凡畸形严重、头盆明显不称者，应及时行剖宫产术结束分娩软产道异常及处理（宫颈及阴道瘢痕） 宫颈瘢痕 产伤、宫颈慢性炎症经手术修补或切除治疗，均可使宫颈局部形成瘢痕，影响宫颈扩张。 可静注地西泮10mg或宫旁两侧注入0.5%利多卡因10ml软化宫颈治疗，如无效应剖宫产分娩。 阴道瘢痕 若瘢痕不严重且位置低时，可行会阴侧切(episiotomy)后阴道分娩。 若瘢痕严重，尤其是曾行生殖道瘘修补术者或瘢痕位置高时，应行剖宫产。软产道异常（子宫下段瘢痕） 近年初产妇剖宫产率的升高使有子宫下段的手术瘢痕者增多，重复剖宫产相应增加 瘢痕子宫再孕分娩时有瘢痕破裂的危险 并非所有曾行剖宫产的妇女再孕后均须剖宫产 需视前次剖宫产术式、剖宫产指征、术后有无感染、术后再孕间隔时间、既往剖宫产次数以及本次妊娠临产后产力、产道及胎儿相互适应情况等综合分析决定软产道异常（子宫下段瘢痕） 一般情况下，若前次剖宫产切口为子宫下段横切口，再孕后阴道试产成功率高，但若前次术式为子宫纵切口不宜试产 瘢痕子宫破裂时多无子宫破裂的先兆症状，仅约10%瘢痕破裂时伴有疼痛及出血，多为无症状破裂或仅在再次剖宫产时见前次瘢痕已分离软产道异常及处理（妊娠合并子宫肌瘤） 子宫肌瘤合并妊娠分娩时，宫缩乏力几率增加2倍 子宫肌瘤不阻碍产道时，可经阴道分娩 若子宫下段及宫颈肌瘤导致异常胎先露或阻碍胎先露部衔接及下降时，应行剖宫产术，可同时行肌瘤切除术。软产道异常及处理（妊娠合并卵巢肿瘤） 卵巢肿瘤嵌顿在胎先露下方，使产程受阻。 一旦确诊应行剖宫产术，同时切除肿瘤。软产道异常及处理（妊娠合并宫颈癌） 宫颈癌（cervical carcinoma） 癌肿质硬而脆，经阴道分娩易致裂伤出血及癌肿扩散，应行剖宫产术。若为早期浸润癌可先行剖宫产术，随即行宫颈癌根治术，或术后放疗。软产道异常（尿、便潴留阻碍胎先露下降）软产道异常（宫口位置朝后及前置胎盘）第三节 胎位异常Abnormal Presentation and Position胎位异常 包括胎产式异常、胎先露异常和胎方位异常 约占足月分娩总数10，其中头先露胎位异常（包括持续性枕后位、枕横位，胎头高直位，前不均倾位，额先露，面先露等）占67，臀先露占34。胎位异常持续性枕后、枕横位 定义 临产后胎头以枕横或枕后位衔接，经充分试产，胎头枕部仍位于母体骨盆后方或侧方，不能转向前方致使分娩发生困难者，称为持续性枕后位或持续性枕横位(persistent occiput posterior position)。持续性枕后分娩机制 枕左（右）后位内旋转时向后旋转45成正枕后位，胎头俯屈好，前囟抵达耻骨联合下时，以前囟为支点，胎头继续俯屈，先娩出顶、枕部，随后仰伸，相继娩出额、鼻、口、颏； 胎头俯屈不良，以鼻根为支点，胎头先俯屈，前囟、顶、枕部娩出后，胎头仰伸，相继娩出额、鼻、口、颏。持续性枕横位分娩机制 枕横位： 多需用手或胎头吸引器将胎头转成枕前位娩出。持续性枕后、枕横位（分娩机制） 胎头正枕后位娩出 右枕后手法复位 至枕前位娩出 枕后位产钳助产胎头高直位 定义 当胎头矢状缝位于骨盆入口平面前后径上时，称胎头高直位（sincipital presentation）。胎头高直位（分娩机制） 高直前位： 胎头极度俯屈，以胎头枕骨在耻骨联合后方为支点，使前囟和额部先后滑过骶岬，沿骶骨下滑入盆衔接、下降，胎头极度俯屈姿势纠正后，不需内旋转，按枕前位分娩。若母体取侧卧位或仰卧位时，胎头枕部借重力及宫缩作用，向左或右侧旋转4590同时俯屈，有可能退出在骨盆入口前后径上嵌顿的胎头，衔接于入口的斜径或横径上，而经阴道分娩。 高直后位： 胎儿脊柱与母体脊柱相贴，胎头枕部嵌顿在骶岬上方，妨碍胎头俯屈及下降，胎头高浮无法入盆，很难经阴道分娩。前不均倾位 定义 当胎头以枕横位入盆，前顶骨先下降 时，称前不均倾位(anterior asynelitism)。额先露 定义 当胎头持续以额部为先露入盆并以枕颏径通过产道时，称为额先露(brow presentation)。额先露 分娩机制 一般情况下，持续性额先露因枕颏径受阻于骨盆入口无法衔接而不能经阴道分娩。 当胎儿很小骨盆很大时，或胎头明显变形使枕颏径明显缩小时，可经阴道分娩。 额先露自然转位俯屈为枕先露、或面先露中的颏前位时，可经阴道分娩。面先露 定义 胎头以极度仰伸姿势通过产道，以颜面为先露时，称为面先露（face presentation）。 以颏骨为指示点有颏左前、颏左横、颏左后、颏右前、颏右横、颏右后6种胎位，以颏左前、颏右后多见。面先露分娩机制（以颏右前位为例） 颏后位不能经阴道分娩。面先露的分娩机制臀先露 是产前最常见且最容易做出临床诊断的一种异常胎位，以骶骨为指示点有6种胎方位：骶左前、骶左横、骶左后、骶右前、骶右横、骶右后。 分类 完全臀先露（complete breech presentation） 单臀先露（frank breech presentation） 不完全臀先露（incomplete breech presentation）臀先露的分类臀先露的病因 胎儿发育因素：胎龄小、胎儿先天畸形等 胎儿活动空间因素（空间过大或过小均可导致臀先露） ： 双胎及多胎妊娠 羊水过多及过少 经产妇腹壁松弛 或子宫畸形 脐带过短 骨盆狭窄及盆腔肿瘤 臀先露对母儿的影响 对母体的影响 容易发生胎膜早破，增加产褥感染的机会； 易致宫缩乏力及产后出血。 对胎儿及新生儿的影响 脐带受压导致胎儿低氧血症及酸中毒的发生，重者延续为新生儿窒息； 可直接损伤胎头、头颈部神经肌肉，导致颅内出血、臂丛神经麻痹、胸锁乳突肌血肿及死产 。 臀位助产臀先露的分娩机制及助产 肩先露 定义 胎体纵轴与母体纵轴垂直，胎体横卧于骨盆入口之上，先露部为肩，称为肩先露。 对产程及母儿的影响肩先露的处理 妊娠期：及时发现并纠正胎位 分娩期处理原则如下： 肩先露的处理复合先露 定义 胎头或胎臀伴有上肢或下肢作为先露部同时进入骨盆入口。复合先露（处理） 首先应排除头称不称，让产妇向脱出肢体的对侧侧卧，使肢体自然回缩。 若复合先露均已入盆，也可待宫口近开全或开全后，上推还纳脱出肢体，然后经腹部加压宫底助胎头下降经阴道分娩；若还纳失败，阻碍胎头下降时，宜行剖宫产分娩。 若胎臀并手复合先露，一般不影响分娩，无需特殊理。 若头盆不称或伴有胎儿窘迫征象，则应尽早行剖宫产。异常分娩的诊治要点 产前诊断 妊娠早期 及时发现可能导致肌源性宫缩乏力及产道梗阻的异常因素； 妊娠中晚期 及时发现胎位异常及胎儿畸形。 异常分娩的诊治要点 产时诊断 产程进展缓慢及受阻是异常分娩的特征之一，应严密观察产程进展，及时发现异常情况。 注重病因学诊断可能经阴道分娩的异常分娩的处理 若无阴道分娩的绝对禁忌，原则上给予每个产妇阴道试产的机会。正确掌握产钳技术 产钳曾是唯一用来牵出活胎儿的器械，较胎头吸引器难于掌握，若使用不当，可造成母婴创伤。 正确掌握产钳技术 一、产钳术分类 根据儿头在盆腔内位置的高低，分为高位、中位及低位产钳术。 高位系指儿头未衔接时上产钳，危险性大，已不采用。胎头衔接后上产钳，称中位产钳术。目前也很少采用。儿头颅顶骨最低部位（不是先露头的最低部分）降达会阴部时上钳，称低位产钳术。儿头显露于阴道口时上产钳，为出口产钳术。尤其是出口产钳术，困难多较小，较安全。正确掌握产钳技术二、术前准备患者取膀胱截石卧位，消毒外阴、导尿，均需会阴侧切，且切口宜大。手指聚拢如圆锥状，涂消毒浸润剂慢慢伸入阴道，进一步检查宫颈口开大情况及儿头位置的高低及方位。胎头方位多由检查前囱门的部位或耳廓的方向来确定。阴道较紧者，可用手指在阴道内轻轻来回旋转扩张，便于胎头通过。 正确掌握产钳技术 三、手术步骤产钳分左右两叶，操作时左手握左叶，置入产妇盆腔的左侧，右叶反之。手术分为产钳的置入、合拢、牵引与下钳几个步骤。术前必须导尿。现以枕前位的产钳术为例介绍。正确掌握产钳技术 （一）置入 置入前先检查器械。先放钳的左叶，后放右叶，才能扣合。用左手握右叶，涂上润滑剂，右手作引导，缓缓送入阴道。儿头位置低者，用食、中二指作引导即可；位置较高者，须将手的大部分伸入阴道作引导。 开始置入时，钳与地面垂直，钳的凹面向着会阴部，经阴道后壁轻轻插入，在右手的引导下，顺骨盆的弯度慢慢前进，边进边移向骨盆左侧，放到胎头的左侧面。放妥后取出右手，此时叶柄与地面平行，可用左手的无名指及小指托住或由助手托住。然后以同样方法，用右手握产钳的右叶，在左手的引导下慢慢送入阴道，置于儿头的右侧面。 正确掌握产钳技术（二）合拢如两叶放置适当，即可顺利合拢，否则可略向前后上下移动使其合拢，并使两柄间始终保持约一指尖宽的距离，不要紧靠，以免过度压迫胎头。若合拢不易，表示放置不妥，应取出重放。合拢后注意听胎心音，倘有突变，说明可能扣合过紧或因夹住脐带所致，应松开详细检查。正确掌握产钳技术（三）牵引及下钳 合拢后如胎心音正常，可开始牵引。牵引应在阵缩时进行，用力应随宫缩而逐渐加强，再渐渐减弱。阵缩间歇期间应松开产钳，以减少儿头受压，并注意听胎心音，牵引方向随儿头的下降而改变。开始钳柄与地面平行（头位置较高者，应稍向下牵引），两手用力。当枕部出现于耻骨弓下方，会阴部明显膨隆时，可改用单手缓缓向上提，助儿头仰伸娩出。儿头“着冠”后，可取下产钳。取钳顺序与置入时相反，先下右叶，再下左叶，然后用手助儿头娩出。要注意保护会阴。正确掌握产钳技术 四、注意事项 （一）为了防止牵引时因用力过度而造成创伤，术者应坐着牵引，双臂稍弯曲，双肘挨胸，慢慢用力。切不可伸直双臂、用足蹬踩产床猛力进行牵引，以防失去控制，重创母婴。臂力不足者，可站立牵引，但对用力及牵引方向应很好掌握。（二）情况较急者，应尽速娩出胎儿，但决不可粗暴操作。一般情况下，应随阵缩作牵引，大都需时1520分钟。出口产钳术多数可在数分钟内结束分娩。 正确掌握产钳技术（三）牵引时勿紧扣产钳两柄，可在两柄间夹入小块纱布，以减少对胎头的压迫。（四）遇有困难，应详细检查，酌情重新考虑分娩方式，切忌强行牵引。必要时可改行剖宫产。（五）术后注意观察宫缩及流血情况，检查宫颈及阴道，如有撕裂，应即缝合。（六）产程长，导尿有血尿者，可留置导尿管，并酌用抗感染药物。（七）仔细检查新生儿，给止血药并预防感染。难以经阴道分娩的异常分娩的处理 产程中一旦发现胎头高直位、前不均倾位、颏后位及额先露时，均应终止阴道试产，行剖宫产术。 明显头盆不称、肩先露均应择期行剖宫产术。 发生病理性缩复环，立即抑制宫缩，同时尽早行剖宫产术。异常分娩主要原因及相互影响示意图正常分娩Normal Labor正常分娩定义与分类 定义： 妊娠满28周（196天）及以上，胎儿及其附属物从临产开始到全部从母体娩出的过程称为分娩 分类 早产：28 36周末 足月产：37周 41周末 过期产：满42周及以上分娩动因分娩发动原因复杂，公认是多因素综合作用的结果 机械性理论 内分泌控制理论 孕妇方面：前列腺素、缩宫素、雌激素与孕激素、内皮素 胎儿方面：下丘脑-垂体-肾上腺轴及胎盘、羊膜和蜕膜的内分泌活动 神经介质理论决定分娩的因素 产力：将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量 产道：胎儿娩出的通道 胎儿：胎儿大小、胎位及有无畸形 精神心理因素：分娩是持续而强烈的应激产 力 产力：将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量 包括： 子宫收缩力（简称宫缩） 腹壁肌及膈肌收缩力（统称腹压） 肛提肌收缩力产 力 子宫收缩力：临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程，特点为： 节律性：不随意、有规律的阵发性收缩伴疼痛 对称性：两侧宫角（起搏点）- 宫底中线- 宫体- 宫颈 极性：宫底2 倍强度于子宫下段 缩复作用：宫腔缩小，宫颈管消失 产 力 腹壁肌及膈肌收缩力： 第二产程重要辅助力量，第三产程可迫使已剥离的胎盘娩出 肛提肌收缩力： 第二产程协助胎头内旋转、仰伸及娩出，第三产程协助胎盘娩出 子宫收缩力 子宫收缩力的节律性：每次阵缩由弱渐强（进行期），维持一定时间（极期），随后由强渐弱（退行期），直至消失进入间歇期子宫收缩力 子宫收缩力的极性： 正常宫缩起自两侧宫角部（受起搏点控制），以微波形式向宫底中线集中，左右对称，再以2cm/s速度向子宫下段扩散，约需15秒均匀协调地扩展整个子宫产 道 产道是胎儿娩出的通道，分为 骨产道（真骨盆） 软产道两部分骨产道 骨产道的大小、形态和分娩直接相关，分娩过程中几乎无变化，重要标志包括： 骨盆入口平面 中骨盆平面 骨盆出口平面 骨盆轴与骨盆倾斜度软产道 软产道是子宫下段、宫颈、阴道和盆底软组织构成的弯曲通道 子宫下段形成 宫颈的变化 骨盆底、阴道和会阴的变化骨盆入口平面 入口前后径（真结合径）： 耻骨联合上缘中点至骶岬上缘正中点的距离，正常值平均11cm 入口横径： 左右髂耻缘间的最大距离，正常值平均13cm 入口斜径： 骶髂关节至对侧髂耻隆突间的距离，左右各一，正常值平均12.75cm中骨盆平面 中骨盆前后径： 耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，正常值平均11.5cm 中骨盆横径（坐骨棘间径）： 两坐骨棘间的距离，正常值平均10cm骨盆出口平面 出口前后径： 耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，正常值平均11.5cm 出口横径（坐骨结节间径）： 两坐骨结节末端内缘的距离，正常值平均9cm 骨盆出口平面 出口前矢状径： 耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均6cm 出口后矢状径： 骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均8.5cm。 若出口横径稍短，而出口横径与出口后矢状径之和15cm时，正常大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出 骨盆轴与骨盆倾斜度 骨盆轴（pelvic axis）： 连接骨盆各平面中点的假想曲线。此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩时，胎儿沿此轴完成一系列分娩机制 骨盆倾斜度（inclination of pelvis）： 妇女站立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60子宫下段形成 非孕时长约1cm临产后长达710cm宫颈的变化 宫颈管消失： 初产妇多是宫颈管先短缩消失，宫口后扩张 经产妇多是宫颈管短缩消失与宫口扩张同时进行 宫口扩张： 临产前，初产妇的宫颈外口仅容一指尖，经产妇能容一指 宫口开全时达10cm 胎儿因素 胎儿大小： 决定分娩难易的重要因素之一 胎头颅骨： 由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨构成。颅骨间缝 隙为颅缝，包括矢状缝、冠状缝、人字缝、颞缝、额缝。颅缝交界处较大空隙为囟门，有前囟（大囟门），及后囟（小囟门） 胎头径线 双顶径： 两侧顶骨隆突间距离，妊娠足月时平均约9.3cm 枕额径： 鼻根上方至枕骨隆突间距离，妊娠足月时平均约11.3cm胎头径线 枕下前囟径： 前囟中央至枕骨隆突下方相连处之间距离，妊娠足月时平均约9.5cm 枕颏径： 颏骨下方中央至后囟顶部间距离，妊娠足月时平均约12.5cm胎儿因素 纵产式（头先露或臀先露），胎体纵轴与骨盆轴相一致，容易通过产道 头先露 臀先露 横产式：足月活胎不能通过产道 肩先露精神心理因素 分娩是生理现象，又是持久而强烈的应激源 产妇情绪改变心率加快、呼吸急促、肺内气体交换不足子宫收缩乏力，产程延长 产妇体力消耗过多，神经内分泌发生变化胎儿窘迫 耐心安慰，鼓励孕妇进食 教会孕妇掌握分娩时必要的呼吸技术和躯体放松技术 开展陪伴分娩（Doula制度）分娩机制 胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行的一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程枕先露分娩机制 衔接 (engagement) 下降 (descent) 俯屈 (flexion) 内旋转 (internal rotation) 仰伸 (extention) 复位(restitution)及外旋转(external rotation) 胎儿娩出先兆临产 出现预示不久将临产的症状 假临产 (false labor) 胎儿下降感（lightening） 见红（show）临产的诊断 规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇56分钟 同时伴进行性宫颈管消失，宫口扩张和胎先露部下降总产程及产程分期 总产程（total stage of labor）即分娩全过程。 第一产程 (first stage of labor)： 宫颈扩张期。初产妇1112小时，经产妇68小时。 第二产程 (second stage of labor)： 胎儿娩出期。初产妇不超过2小时，经产妇不超过1小时。 第三产程 (third stage of labor)： 胎盘娩出期。不超过30分钟。第一产程临床表现 规律宫缩： 产程开始时，出现伴有疼痛的子宫收缩，习称“阵痛” 宫口扩张： 临产后规律宫缩的结果第一产程临床表现 胎头下降程度： 决定能否经阴道分娩的重要观察项目 胎膜破裂： 羊膜腔内压力增加到一定程度时，前羊水囊胎膜自然破裂，多发生在宫口近开全时 产程观察及处理 可采用产程图（partogram）观察产程1.子宫收缩 产程中必须连续定时观察并记录宫缩规律性、持续时间、间歇时间，强度。胎儿监护仪描记宫缩曲线是反映宫缩的客观指标 外监护（external electronic monitoring） 内监护（internal electronic monitoring）2.胎 心 胎心监测是产程中极重要的观察指标 听诊器 胎儿监护仪3.宫口扩张及胎头下降 宫口扩张曲线（将第一产程分为潜伏期和活跃期）： 潜伏期：出现规律宫缩至宫口扩张3cm。平均8小时，最大时限16小时 活跃期：宫口扩张3cm10cm。需4小时，最大时限为8小时。活跃期又分为3期： 加速期：宫口扩张3cm至4cm，约需1小时30分钟； 最大加速期：宫口扩张4cm至9cm，约需2小时； 减速期：宫口扩张