微创外科在外科中的应用.doc

微创外科新进展郑民华 上海交通大学医学院附属瑞金医院外科 200025上海市微创外科临床医学中心 微创外科的发展经历了近百年历史，从最初的对疾病的诊断，发展成现在的涉及几乎所有专业的一种技术，它本身不是一种专科，而更是一种外科的思维方式与哲学。外科的进展之一就是使外科手术对病人的创伤降到最低，最显著的转变发生在一些不久前外科医生还在眼睛的直视下用手操作的一些手术。图象技术、内镜技术、器械的不断创新与进步使各类外科专业的许多手术从传统的开放式转向用内镜和腔镜的方法完成。70年代至80年代，外科界尚没有内镜外科的需求，这一方面是由于大量疗效好的药物的应用，重症急救监护医学的进展及麻醉学的进步,使得外科手术做的更大、更彻底。“切口越大，暴露越清楚”深深地影响着一代外科医生的思维观念。Wickham，一位对泌尿内镜深有造诣的英国泌尿外科医生，于1983年首次提出了微创外科的概念 “minimally invasive surgery（MIS）”页：1（1）。直至1987年法国MOURET成功施行了世界上首例镜胆囊切除术以后，微创外科的概念才逐渐被广泛接受。微创外科的兴起源于70年代以来出现的整体治疗概念，即认为病人治疗后心理和生理上最大限度的康复应成为外科治疗的终极目标。任何在不低于甚至高于传统治疗效果的前提下，尽可能地减少病人因手术带来的近期和远期痛苦，已成为广大外科医生们日益关心的现实问题，这也是近年来迅猛发展的微创外科手术学基础之一。微创手术利用高清晰的图象系统及微形器械将传统手术操作的创伤减少到最小程度。如果说20世纪麻醉、无菌、营养、器官移植、腹腔镜技术等的出现展成为外科发展的里程碑，那么21世纪的外科将是肿瘤的基因诊断与治疗、器官克隆与移植、修复外科与微创外科的发展（2）。微创外科从最初的用烛光作照明的原始腹腔镜对腹腔内肝脏及其它脏器进行观察，至今几乎50%以上的手术操作都已在微创技术下完成。从简单的内镜摘除息肉至复杂的微创冠状动脉搭桥术，而这一切离不开现代科学技术的发展，特别是图象技术的发展。腹腔镜（硬镜）及纤维镜（软镜）早在60年代就已出现，由于受技术及观念的限制，近20年来仅仅用于临床诊断及少量治疗。腹腔镜胆囊切除术的成功开展以后，腹腔镜技术才得以迅猛发展，目前包括腹腔镜与内镜的技术应用到妇产科、心胸外科、泌尿外科、小儿外科、骨科、脑外科及眼科等近50%的手术数量。随之涌现出了大量的先进的手术器械又推动了微创外科的发展，如内镜超声、超声刀、微型手术器械、各类腔内切割吻合器等（3）。近5年来绝大部分类型的普外科的手术都已经应用了微创的技术，许多有经验的腹腔镜外科医师已尝试开展了所有的开腹手术所做过的手术，甚至一些很复杂的手术，如胰腺切除或肝叶切除等。但是至少在目前来说并不是所有的微创手术是有益于病人的，微创技术应该应用在一些已经取得良好效果的，或者具有很好发展前途的，甚至是一些尚未解决的问题，如：胆管结石的处理、食管反流疾病的治疗、肿瘤外科、肥胖症、门诊手术及在急症中的应用等（8）。胆道结石胆道结石的治疗是微创技术应用最成功的范例，至少有70%以上的手术是在微创下完成的，腹腔镜胆囊切除术（LC）目前已是治疗胆囊结石的金标准术式，应用在90%以上的胆囊切除术中，传统开腹手术已成为辅助手段，LC胆管损伤的并发症较初期已大大降低（0.2%）。对于术前明确有胆管结石的，则行术前EST取石+LC，仅怀疑有结石的，则在行LC的同时经胆囊管行胆道造影或腹腔镜术中超声，以明确诊断，并在术后行EST取石。由于EST有85-90%的取石成功率，所以LC+EST是目前微创治疗胆道结石的首选的方法，当然LC+术中胆道镜取石的方法也可达到同样的效果（4）。胃食管反流虽然绝大多数的反流性食道炎都可以用药物来控制，但外科手术仍有它的适应证，特别是对那些药物控制症状有效，但由于种种原因不能坚持服药的病人。腹腔镜NISSEN 手术继承了传统手术的疗效，又有微创手术的创伤小、切口美观等优点，又由于没有切除与重建的问题，手术操作简单，手术时间短，是目前治疗胃食管反流疾病的常见手术方法，目前在欧美已成为金标准手术。腹外疝1989年，Lichtenstein提出“无张力”疝修补术的新概念1，补片的成功使用也使人们开始考虑利用腹腔镜行疝修补术的可行性。1990年，Ger应用腹腔镜对12只患有先天性腹股沟斜疝的狗的内环口行钉合器关闭术2，同年，Schultz等报道了腹腔镜网栓填塞加补片术3。1992年，Dion和Morin报道了腹腔镜经腹横筋膜补片植入术（TAPP）7，同年，McKernan报道了腹腔镜完全经腹膜外途径补片植入术（ TEP）8，这两种术式技术操作合理，早期复发率低，被迅速推广，目前已成为应用最广泛的腹腔镜疝修补术方法。腹腔镜疝修补术具有创伤小、痛感轻等优点。1993年，MacFayden等首先对841例次的各种腹腔镜疝修补术的并发症和复发率进行了系统评价9，使人们对腹腔镜和开放式疝修补术的异同点有了进一步的认识。1995年，Fitzgibbons等对TAPP和TEP的疗效进行了多中心总结10， 实体脏器腹腔镜技术在实体脏器疾病的治疗中有着非常广泛的应用，在肝囊肿的开窗引流、肝包囊虫的治疗、肝脏腺瘤的切除。腹腔镜脾切除已成为ITP需脾切除术病人的首选方法，并应用在门脉高压及外伤性脾切除术中胃肠肿瘤外科在肿瘤外科方面，可分为诊断与治疗二个部分，对肿瘤的诊断没有什么异议，对影象学无法明确诊断肿瘤及其局部侵犯情况的，腹腔镜探查是最佳的选择，如结合腹腔镜超声可对肿瘤进行分期及术前评估能否行根治性手术，甚至可以在局麻下用微型腹腔镜对腹腔进行检查和肿瘤的活检与分期。对于肿瘤的治疗外科界则有分歧，主要担心它的远期疗效，但事实上许多手术都已在腹腔镜下、腹腔镜辅助或手助腹腔镜下完成，特别是通过近5年来的发展，Azagra于95年报告了腹腔镜早期胃癌根治术（1），此后又有全胃切除术、肝癌的段叶切除、胰十二指肠头部切除等的报告。在结直肠肿瘤的腹腔镜手术方面已取得了很大的进展，自91年Jacob与Fowler开展了首例腹腔镜右半结肠切除术和乙结肠切除术以来，手术设备与各类腔内切割吻合器的不断改进应用，手术技术日臻完善，特别是近几年来谐波超声切割刀的应用，使得术中出血减少、手术时间不断缩短、并发症降低，并促使更多的外科医生开展此技术，在欧美已有各种学会组织多中心的前瞻性随机对照试验。目前初步的前瞻性临床研究结果显示，在肿瘤的切缘及淋巴清扫范围与开腹手术无显著差别。由于手术技术的不断提高及采取了预防肿瘤扩散的措施，肿瘤细胞切口种植率低于1%，与开腹手术无显著差别(14)。但肿瘤的微创手术对手术者的技术及经验要求较高，肿瘤的腹腔镜手术的安全性不单表现在降低手术的并发症与死亡率，更重要的是它的远期疗效，我们在还没有大宗的前瞻性对比研究的结论以前，对该技术的推广尚需采取谨慎的态度，但微创技术的迅猛发展开辟了肿瘤外科手术的新的领域。急腹症急腹症是外科病人就诊的常见原因，在门诊手术及急腹症的应用方面，由于微型腹腔镜及器械的应用，现在有20%的急腹症及妇科疾病的探查已在局麻下、在门诊手术室完成，一方面避免了延误诊断而造成的病情的加重，同时又大大节省了昂贵的检查费用，并能同时进行治疗。其它微创外科的未来发展80年末是微创外科开创新纪元的时期，腹腔镜胆囊切除术被誉为外科发展史上的里程碑，90年代初以腹腔镜为首的微创技术在外科的各个领域得到广泛开展，90年代中期微创技术进入相对成熟期，人们开始用循证医学方法对微创技术的应用进行总结，90年代下半期进入了微创肿瘤治疗的发展期。进入新世纪，微创技术开始作为一种技术被应用到各个专业里（9）。 微创手术只是有创手术走向无创的一个过渡阶段，它最终将被基因、物理、化学等治疗手段所取代，物理的或热化学去除胆囊将使腹腔镜胆囊切除成为历史,某些手术将不需要在全麻下进行,而只是通过人的自然孔如嘴巴,鼻孔,肛门,阴道,尿道,耳道等伸入内腔镜进行治疗,在血管镜下用激光或气囊扩张治疗心血管疾病将使高难度的、高风险的心血管手术变的简便和容易（5）。电脑机器人手术亦无疑将成为微创外科发展的另一重要阶段，它主要是通过手术者操纵电脑来遥控机器人作手术操作，使手术变的更精确（13）。新一代的宽频因特网使远程诊断迈向远程手术成为可能，人们可以为远在千里之外的病人进行手术治疗（2），美国航天署计划于2014年实现人类登陆火星，到时将试验一系列远程诊断和远程手术。纳米技术的不断发展使得微型机器人的制造成为可能，心脑血管疾病的诊治将有质的飞跃，用纳米技术制成的微型机器人其直径仅2mm,是用记忆合金制成的，它的外表包着一层树脂，装有数个微型传感器及一个微型摄象头，当传感器感觉到前方血管壁有障碍物时，记忆合金丝就会被加热而收缩，而后通过障碍物，医生只需看着电脑屏幕就可操作并可看到图象。模拟技术将成为微创外科医生临床培训的一个重要手段，利用新一代的高性能的计算机和图象软件，现在已有微创手术的电脑模拟器，外科医生在培训中可对手术操作技术进行无限次数的练习，这可使他们在上台对患者进行真正的手术前就积累丰富的经验（4）。另外，借助计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）和其他成像技术所获的信息，再现患者的解剖模拟结构，这样，在我们对患者进行手术前可在电脑模拟器上对他的解剖模拟结构进行操作（12）。也许有一天，我们可以在电脑模拟器上的病人模拟解剖结构上试用经前腹腔或后腹腔的两种径路方法，以决定采用哪种最佳方法为其施行肾上腺手术（10）。今后研究的重点将放在怎样通过人的自然孔道,在医生的遥控下进行探察,完成诊断与治疗,此时真正的无创时代将来临. 参考文献1 Rosen M, Ponsky J Minimally invasive surgery Endoscopy , Apr 2001, 33(4) p358-661. 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