泌尿系统[1].doc

泌尿系统泌尿系统由肾、输尿管、膀胱、尿道组成，（见图6-1）主要功能是排出溶于水的代谢产物，维持水盐平衡，酸碱平衡，从而保持机体内环境的衡定。机体将溶于水的代谢产物，通过血循环输送至肾脏，由肾脏形成尿液，然后经输尿管输送至膀胱贮存，最后由尿道排出体外。若肾功能衰竭，导至体内代谢产物畜积，引起机体内环境平衡紊乱，严重时会出现尿毒症，危及生命。图61 泌尿系统组成示意图第一节 肾一：肾的形态肾为实体器官，红褐色，位于腹腔的后上部，左右各一，形似蚕豆。大小：男性：长11.5cm，宽5.5cm，厚34cm，重134148g，女性略低。分两端：上端宽而薄；下端窄而厚。两面：前面隆凸；后面平坦，贴腹后壁。两缘：外侧缘隆凸；内侧缘中份凹陷，为肾门，有肾动脉、肾静脉、肾盂、神经、淋巴管等结构进出，它们加上结缔组织包裹形成肾蒂。肾门向肾实质凹陷为肾窦，内有肾动、静脉的分支、肾盏、肾盂和脂肪组织等。（见图62、3） 图62 右肾后面观 图63 右肾前面观二：肾的构造（见图6-3）在肾脏的冠状切面上，将肾脏的实质分为皮质和髓质。1、肾皮质 皮质肉眼观察为细粒状，红褐色，位于肾脏的浅层，富含血管，其伸入髓质的部分为肾柱。2、肾髓质 髓质肉眼观察致密有条纹，位于肾皮质的深部，血管较少，淡红色，呈锥体形为肾锥体，有1520个，锥体的尖端钝圆形为肾乳头，伸入肾小盏，内有许多乳头孔的开口。肾窦内有78个肾小盏，每23个肾小盏汇合为肾大盏，有23个，它们汇合为肾盂，肾盂呈前后略扁的漏斗状，出肾门后移行为输尿管。三：肾的位置肾脏位于腹腔的后上部，腰区脊柱两旁，呈八字形排列，受肝脏的影响，右肾比左肾低半个椎体。女性和小儿略低于男性，新生儿更低。1、与椎体的关系 左肾上平第十二胸椎体的上缘，下平第三腰椎体的上缘；右肾上平第十二胸椎体的下缘，下平第三腰椎体的下缘；肾门相当于第一腰椎水平，距后正中线约5cm。2、与第十二肋的关系 第十二肋斜过左肾后面的中份，右肾后面的上份。3、肾区（肋脊角） 竖脊肌的外侧缘与第十二肋之间的夹角，肾盂肾炎的患者，肾区叩击痛阳性（图65、12）四：肾的被膜肾脏的表面有三层被膜，它们从内向外依次为纤维膜、脂肪囊、肾筋膜。（图66）1、纤维膜 纤维膜紧贴于肾脏的表面，薄而坚韧，由致密结缔组织和少量的弹性纤维构成，与肾连结疏松，易剥离，手术时注意缝合。2、脂肪囊 脂肪囊由脂肪组织构成，呈囊状，在肾脏的边缘发达，起弹性垫样作用。3、肾筋膜 肾筋膜由致密结缔组织构成，分前后二层包裹肾、肾上腺并且向上愈着，前层左右愈着，后层与腰大肌筋膜愈着。肾筋膜还发出结缔组织小束穿过脂肪囊与纤维膜相连。肾脏的固定依靠肾的被膜、血管、邻近脏器、腹内压和腹膜。五：肾的组织结构肾是由大量泌尿小管和少量结缔组织、血管、神经、淋巴管组成，泌尿小管包括肾单位和集合管，它们组成如下： （图67） 图67 泌尿小管结构模式图（一）、肾单位 肾单位是肾脏的基本结构单位和功能单位，有100150万个，由肾小球和肾小管组成，它是尿液形成的结构基础。 1、肾小体 肾小体呈球形，直径:200um，由血管球和肾小囊组成（图68） （1）血管球 血管球为一团蟋曲的毛细血管球。它是由入球小动脉反复分支吻合形成，肾小球毛细血管是由一层内皮细胞和基膜形成，内皮细胞有孔，直径：50100nm,最后汇合为出球小动脉。在血管球内毛细血管之间有球内系膜细胞，呈星形，核小，染色深，与内皮细胞不易区分，其功能有合成基质外，还具有吞噬能力，参与基膜的更新和修复，以维持基膜的通透性。 （2）肾小囊 肾小囊为肾小管起始处的杯状凹陷，分脏、壁二层，二层之间的囊状间隙 为肾小囊囊腔。壁层（外层）为单层扁平上皮，与肾小管上皮细胞相续。脏层（内层）的上皮细胞形态特殊，包在每根血管球毛细血管外面，称为足细胞。足细胞体积较大，从胞体伸出几个初级突起，初级突起再发出几个次级突起，相邻次级突起相互嵌合形成栅栏状结构，紧包在毛细血管基膜的外面。足细胞次级突起之间的间隙，称为裂孔，宽约25nm，上面有裂孔膜覆盖。图68 肾小体扫描电镜结构图血液流经毛细血管球，血浆中的小分子物质进入肾小囊囊腔形成原尿，必须经过有孔的毛细血管内皮、基膜和裂孔膜，这三层结构为滤过膜（滤过屏障）。它们对一定分子量的物质有限制作用，一般认为分子量在70000以下的物质能通过滤过膜。若滤过膜受损，则大分子蛋白质，甚至红细胞都能通过滤过膜，形成蛋白尿和血尿。（图69） 图69 肾小体滤过膜结构模式图2、肾小管 肾小管由单层上皮围成，根据形态结构、位置功能分近端小管、细段、远端小管三段，具有重吸收、分泌和排泄作用。（1）近端小管 与肾小囊囊腔相通，是肾小管最粗最长的一段，长约14mm，直径约为5060um,占肾小管总长的一半。近端小管分曲部和直部。 近端小管曲部（近曲小管），上皮细胞呈锥体形或者立方形，细胞体积大，界限不清，核圆形。位于基底部，胞质染成红色，细胞的游离面有刷状缘，基底部有纵纹。电镜下可见刷状缘为密集排列的微绒毛，它可以扩大表面积，有利于重吸收。在细胞的基底部有发达的质膜内褶，内褶之间胞质内有发达的线粒体。在细胞的侧面除有连结复合体外，还有许多侧突。近端小管直部，结构与曲部相似，但是上皮细胞较矮，微绒毛、侧突、质膜内褶不如曲部发达。综合上述，近端小管具有良好的吸收结构基础，它是重吸收的主要场所。原尿中85%的水分、钠离子，50%的碳酸氢钠，几乎全部的营养物质均在此被重吸收。此外近端小管上皮细胞还向管腔内分泌氢、氨、肌酐、马尿酸等物质。（2）细段 位于髓放线和肾锥体内，它与近端小管直部、远端小管直部形成髓袢，呈U字形，细段由单层扁平上皮组成，直径1015um，细胞含核的部位凸向管腔，无刷状缘，管壁薄，利于水和离子的交换。（3）远端小管 包括直部和曲部，比近端小管细，腔相对较大，上皮细胞呈立方形，染色浅，细胞界限清楚，核靠近腔面，游离面无刷状缘，但基底纵纹明显。电镜下上皮细胞的游离面微绒毛少而短，基底面质膜内褶明显，褶间胞质内有发达的线粒体，质膜上有Na+-K+ATP酶,主动小管液中的Na+泵入间质内，但水不能通过，与尿的浓缩有关。远端小管曲部（远曲小管）长度比近曲小管短，其结构基本与直部相似，但上皮细胞略大于直部，基底纵纹、质膜内褶不如直部发达，质膜内褶内线粒体少。远端小管的功能是继续吸收水和钠离子，并向管腔内分泌钾离子、氢离子、和氨，对维持体液中的酸碱平衡起重要作用，它的功能活动受醛固酮和抗利尿激素的调节。（二）集合管 全长2038mm，分弓形集合管、直集合管和乳头管，上皮细胞由单层立方逐渐变为单层柱状，到乳头管处已变为高柱状。集合管的上皮细胞胞质清明，分界清楚，核圆形或卵圆形，位于细胞的中央，并且着色深。集合管的作用也有吸收水和钠离子，也能排出钾离子和氨，并且也受醛固酮和抗利尿激素调节。（三）球旁复合体 又称肾球旁器，位于入球小动脉和出球小动脉之间，包括球旁细胞、致密斑、球外系膜细胞。（图610）图610 球旁复合体模式图1、球旁细胞 球旁细胞是入球小动脉管壁近肾小体的平滑肌细胞转化为上皮样细胞形成，细胞呈立方形，核大而圆，胞质弱碱性，胞质内有分泌颗粒，颗粒内有肾素，它是一种蛋白水解酶，可使血浆中血管紧张素元变成血管紧张素，后者在血管内皮细胞分泌的转换酶的作用下转变为血管紧张素，它们可使血平滑肌收缩使血压升高。2、致密斑 致密斑是远端小管曲部的上皮细胞靠近血管球侧上皮细胞变高变密形成，一般认为是钠离子感受器。当远端小管液中的Na+浓度降低时，致密斑将信息传递给球旁细胞，使肾素分泌增加，增强远端小管排K+保Na+的作用。3、球外系膜细胞 位于入球小动脉、出球小动脉和致密斑之间，细胞形态与球内系膜细胞相似，在球旁复合体的功能活动中起着传递信息的作用。（四）肾的血液循环特点 肾动脉直接发自腹主动脉，血管短而粗，血流量大，每分钟约有1200ml，压力高。入球小动脉粗短，出球小动脉细长，这样进多出少，血管球压力高，利于原尿的形成。形成两次毛细血管网，第一次是血管球，第二次是出球小动脉在肾小管周围再次形成的球后毛细血管网，此处毛细血管内胶体渗透压高，有利于肾小管重吸收和尿的浓缩。髓内直小血管袢与髓袢伴行，也有利于泌尿小管的重吸收和尿的浓缩。（图611） 图611 肾血管分布模式图第二节 输尿管输尿管为一细长的肌性管道，左右各一，长2030cm,管径平均0.51.0cm。输尿管的行程 起于肾盂，沿着腰大肌的前方下行，在小骨盆上口与髂血管交叉，沿着盆侧壁行向前方，然后行向下内至膀胱底，斜穿膀胱壁开口于膀胱的输尿管口。输尿管的分段 根据输尿管的行程，将输尿管分腹段、盆段和壁内段。腹段位于腹膜的后方，至小骨盆上口处。盆段仍下行于腹膜的后方，沿盆壁血管神经表面，男性输尿管与输精管交叉后转向前内侧至膀胱底；女性在子宫颈外侧约12cm处与子宫动脉交叉（位于动脉的前上方），然后行向下内至膀胱底。壁内段为斜穿膀胱壁的部分，长约1.52.0cm,以输尿管口开口于膀胱。输尿管的狭窄 输尿管全长有三个生理性狭窄：肾盂与输尿管移行处；输尿管与髂血管交叉处；壁内段。这些狭窄常为输尿管结石易滞留部位。（图612） 第三节 膀胱膀胱为贮存尿液的肌性囊状器官，其形态、大小、位置和壁的厚度随尿液充盈程度而异，正常成人平均容量为300500ml，最大达800ml，新生儿膀胱容量为成人的1/10，女性容量小于男性，老年人由于肌张力下降而容量增大。一、膀胱的形态 空虚的膀胱呈三棱锥形，分尖、体、底和颈四部。膀胱尖朝向前上方，比较细小。膀胱底呈三角形，朝向后下方。膀胱尖和底之间为膀胱体。膀胱的最下部称膀胱颈与前列腺（男性）、盆膈（女性）相接。（图613） 二、膀胱的构造 膀胱壁由粘膜、肌层和外膜三层组成，粘膜位于膀胱壁的内面，空虚时粘膜由于肌层的收缩而形成许多邹襞，随着膀胱的充盈而消失。但在膀胱底的内面，在两输尿管口与尿道内口之间的三角形区域，称为膀胱三角。此处由于缺少粘膜下组织，粘膜与肌层紧密相连无论膀胱空虚还是充盈，粘膜均保持平滑，无邹襞，为膀胱肿瘤、结核、炎症的好发部位。两输尿管之间的横行邹壁称输尿管间襞，呈苍白色，它是膀胱镜检查寻找输尿管口的标志。膀胱粘膜上皮为移行上皮，肌层为平滑肌，比较厚，分内纵、中环、外纵三层，外膜除膀胱顶为浆膜外，其余均为纤维膜。（图614）三、膀胱的位置 成人膀胱空虚时的位置位于小骨盆腔的前部。其前方为耻骨联合。在后方男性有精囊、输精管壶腹和直肠；在女性则为子宫和阴道。在膀胱的下方，男性邻接前列腺；女性则邻接尿生殖膈。（图615、16）膀胱与腹膜的关系 膀胱顶部有一层腹膜覆盖，在膀胱充盈时膀胱尖高出耻骨联合上方，腹膜也随之上移，这时膀胱前下壁直接与