外科学考试重点.doc

外科学复习小结第一章 绪论一、外科疾病大致可分为五类：1、损伤2、感染3、肿瘤4、畸形5、其他性质的疾病（非感染性疾病、梗阻性疾病、血管性疾病、内分泌性疾病等）二、现代外科学奠基于19世纪40年代，先后解决了手术疼痛、伤口感染和止血输血等问题。第二章无菌术一、无菌术内容：灭菌、消毒法、操作规则、管理制度。二、灭菌：是指杀灭一切活的微生物。三、消毒：是指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不要求杀灭所有微生物（如芽孢等）。四、灭菌的物理方法有：高温、紫外线、电离辐射等。无菌法：高温蒸汽法、煮沸法、火烧法、药液浸泡法、甲醛蒸汽熏蒸法。五、高压蒸汽法：当蒸汽压力达到104.0137.3kPa时，温度可达121126。在此状态下维持30分钟，即能杀灭包括具有顽强抵抗力的细菌芽孢在内的一切微生物。六、药液浸泡法的种类：1、2%的中性戊二醛水溶液 2、10%的甲醛溶液 3、70%的酒精 4、1:1000苯扎溴铵溶液 5、1:1000氯已定溶液七、最经典的皮肤消毒剂是：70%酒精，手臂在溶液中浸泡5分钟后能达到消毒的目的。八、病人手术区的准备注意事项：1、涂擦药液时，应由手术区中心部向四周涂擦。如为感染伤口或为肛门区手术，则应自手术区外周涂向感染伤口或会阴、肛门处。2、手术区皮肤消毒范围要包括手术切口周围15cm的区域。九、无菌操作规律：1、手术人员穿无菌手术衣和戴无菌手术套之后。手不能接触背部、腰部以下和肩部以上部位，这些区域属于有菌地带；同样，也不要接触手术台边缘以下的布单。2、在手术过程中，同侧手术人员如需调换位置，一人应先退后一步，背对背的转身到达另一位置，以防触及对方背部不洁区。第三章外科病人的体液失调一、细胞外液中最主要的阳离子是Na离子，主要阴离子是Cl离子、碳酸氢根离子和蛋白质。细胞内液中的主要阳离子是钾离子和镁离子，主要阴离子是磷酸氢根离子和蛋白质。细胞外液和细胞内液渗透压相等，正常血浆渗透压为290310mmol/L。二、动脉血浆pH为（7.40-0.05,7.40+0.05）；人体通过体液的缓冲系统、肺的呼吸和胃的排泄完成对酸碱的调节作用。三、血液中的缓冲系统以碳酸氢根离子和碳酸的比值最为重要。碳酸氢根离子的正常值平均为24mmol/L，碳酸平均为1.2mmol/L，两者相比为20:1 。四、肾调节酸碱平衡的机制可归纳为：1、通过钠离子氢离子交换而排氢离子；2、通过碳酸氢根离子重吸收而增加碱储备；3、产生NH3+并与氢离子结合成NH4+后排出而排氢离子；4、通过尿酸化过程而排氢离子。五、体液平衡失调可以有三种表现：容量失调、浓度失调、成分失调。1、容量失调：等渗性体液的增多或减少，只引起细胞外液量的变化；2、浓度失调：细胞外液的水分有增多或减少，以致渗透微粒的水分有增多或减少，也是渗透压的改变；3、成分失调：低钾血症、高钾血症、低钙、高钙、酸碱中毒。六、水和钠的代谢紊乱1、等渗性缺水：又称急性缺水或混合性缺水，外科病人最常见。水、钠成比例失调。血清钠仍在正常（135150mmol/L），细胞外液渗透压也正常，但等渗性缺水可造成细胞外液迅速减少，由于丧失的液体为等渗，故细胞外液的渗透压基本正常。（病因：a、消化液的急性丧失，如大量呕吐、肠外瘘；b、体液丧失在感染的软组织区或软组织内，如腹腔内、腹膜后感染、肠梗阻、大面积烧伤等。）2、低渗性缺水：又称慢性缺水或继发性缺水，水和钠同缺失，但失钠多于失水，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。（病因：a、胃肠道消化液持续性丢失；b、大创面的慢性渗液；c、应用排钠利尿剂时未注意补适量的钠盐；d、等渗性缺水治疗时补水过多。）注：低渗性缺水的补钠量公式：需补充的钠量m mol=（血钠正常值-血钠测得值）体重0.6女0.5）3、高渗性缺水：又称原发性缺水，缺水多于缺钠，血清钠高于正常，细胞外液渗透压升高。七、（1）低血钾：血清钾在3.5mmol/L以下，病因：1、摄入不足；2、丧失过多；3、体钾离子转移；4、呕吐、胃肠减压、肠瘘、钾从肾外排出。（2）高血钾：血清钾超过5.5mmol/L，常见病因：1、进入体内或血清内的钾太多，如口服或输入含钾药物，大量输血；2、肾脏排钾功能减退，或用保钾利尿药；3、盐皮质激素不足；4、细胞内钾的移出，如溶血、损伤的挤压综合征、酸中毒等。（3）补钾原则：能口服尽量口服；静脉补钾禁推注；不宜过浓、过快、过早、过大。八、正常血浆的pH值经常维持在7.357.45之间，平均为7.4（略偏碱）。PH、碳酸氢根离子、二氧化碳分压是反应机体酸碱平衡的三大要素。（1）代谢性酸中毒主要原因有：1、碱性物质丢失过多（见于腹泻、胆瘘和胰瘘，经粪便丢失的碳酸氢根离子超过血浆含量）；2、酸性物质过多（失血性及感染性休克致急性循环衰竭，组织缺氧，可使丙酮酸及乳酸大量产生，发生乳酸性增多，外科常见）；3、肾功能不全（肾小管功能障碍，内生性氢离子不能排除体外，或碳酸氢根离子吸收减少，均可致酸中毒）。治疗：临床上根据酸中毒严重程度，首次补给5%碳酸氢钠溶液的剂量可100250ml不等。临床表现：轻度无明显症状。重度有疲乏、眩晕、嗜睡，感觉迟钝或烦躁。最明显是呼吸变快加深，呼吸肌收缩明显。呼出气带有酮味。面颊潮红，心率加快，血压常偏低。可出现腱反射减弱或消失、神志不清或昏迷。可伴有缺水症状。（2）代谢性碱中毒主要原因有：1、胃液丧失过多（严重呕吐、长期胃肠减压）；2、碱性物质摄入过多（长期服用碱性药物，大量使用库血）；3、缺钾（长期摄入不足或消化液大量丢失，可致低钾）；4、利尿剂的作用。第四章输血一、输血的适应症：1、大量失血；2、贫血或低蛋白血症；3、重症感染；4、凝血异常。二、输血的并发症：1、发热反应（最常见）；2、过敏反应；3、溶血反应（最严重）；4、细菌污染反应；5、循环超负荷；6、输血相关的急性肺损伤；7、输血相关性移植物抗宿主病；8、疾病传播；9、免疫抑制；10、大量输血的影响三、目前外科自体输血常用的方法有：回收式自体输血、预存式自体输血、稀释式自体输血。自体输血的禁忌症：1、血液已受胃肠道内容物、消化液或尿液等污染；2、血液可能受肿瘤细胞玷污；3、肝肾功能不全的病人；4、已有严重贫血的病人，不宜在术前采血或血液稀释法作自体输血；5、有脓毒症或菌血症者；6、胸腹腔开放性损伤超过四小时或血液在体腔中存留过久者。四、血浆代用品：右旋糖酐，每天最大用量为1500 。第五章外科休克一、休克：是机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的过程，它是一个由多种病因引起的综合征。氧供给不足和需求增加是休克的本质。二、休克的分类：低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神经性休克、过敏性休克。三、病理生理：（一）微循环的变化：1、微循环收缩期，休克早期，引起循环容量降低，动脉血压下降，微循环内只进不出，回心血量减少；2、微循环扩张期，休克中期，继续发展；3、微循环衰竭期，休克晚期DIC，进入不可逆性休克。（二）代谢改变。（三）炎症介质释放和细胞损伤。（四）内脏器官的继发性损害：1、肺进行性呼吸困难，严重时导致急性呼吸窘迫综合症ARDS；2、肾少尿，急性肾衰竭；3、心心肌的局灶性坏死 ；4、胃肠道：肠源性感染；5、肝肝细胞坏死。四、临床表现 1、休克代偿期（精神紧张、兴奋或烦躁不安；皮肤苍白，四肢厥冷、心率加快、脉压差小、血压正常或偏高、呼吸加快、尿量减少）2、休克抑制期（神志淡漠、反应迟钝，出冷汗、口唇肢端发绀；心血管系统血压下降，脉搏细速，尿少甚至无尿五、休克的监测（一）一般监测 1、精神状态 2、皮肤温度、色泽 3、血压 4、脉率 5、尿量（二）特殊监测 1、中心静脉压CVP 2、肺毛细血管压PCWP 3、心排出量CO和心脏指数CI 4、动脉血气分析 5、动脉血乳酸盐测定 6、胃肠粘膜内pH值监测 7、DIC的检测 六、休克的治疗1、一般紧急治疗 采取头和躯干抬高2030度，下肢抬高1520度，以增加回心血量；2、补充血容量 3、积极处理原发病 4、纠正酸碱平衡失调 5、血管活性药物的应用 6、治疗DIC改善微循环 7、皮质类固醇和其它药物的应用七、中心静脉压：代表了右心房或者胸腔段腔静脉内压力的变化，可反映全身血容量与右心功能之间的联系 。CVP正常值为0.490.98kpa。八、感染性休克的治疗：1、补充血容量 2、控制感染 3、纠正酸碱平衡 4、心血管药物应用第六章 麻醉一、麻醉的类型：全身麻醉、局部麻醉、椎管内麻醉。二、局部麻醉的不良反应：毒性反应、过敏反应。三、常用局麻药：1、普鲁卡因 成人一次限量为一克；2、丁卡因 成人一次限量表面麻醉为40毫克、神经阻滞为80毫克 3、利多卡因 成人一次限量表面麻醉为100毫克 4、布比卡因 成人一次限量为150毫克 5、罗哌卡因四、局麻的方法：表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞、神经阻滞。第十章 围手术期处理一、切口愈合分类：1、甲级愈合：指愈合优良，无不良反应；2、乙级愈合：愈合处有炎症反应；3、丙级愈合：切口化脓，需要做切开引流处理。二、缝线拆除：1、头、面、颈部在手术后45天拆除；2、下腹部、会阴部在术后67天后拆除；3、胸部、上腹部、背部、臀部术后79天后拆除；4、四肢手术1012天拆线（近关节处可适当延长）5、肩张缝线14天拆线第十二章 外科感染一、外科感染：是指需要外科治疗的感染，包括创伤、烧伤、手术、器械检查等并发的感染。二、分类：1、按病菌种类和病变性质归纳：非特异性感染、特异性感染；2、按病程区分：急性、亚急性、慢性感染；3、按发生条件归类：原发性感染、继发性感染。三、外科感染临床表现：1、局部症状：急性炎症有红、肿、热、痛和功能障碍的典型表现。2、器官系统功能障碍：a、泌尿系统：尿频尿急 b、肝脓肿：腹痛、黄疸 c、腹内脏器：恶3、全身状态：发热、呼吸心跳加快，头疼乏力、全身不适、食欲减退等。4、特殊表现：破伤风有肌强直性痉挛；气性坏疽。四、（1）疖：是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。病菌以金黄色葡萄球菌为主。治疗：1、早期促使炎症消退2、局部化脓时及早排脓3、抗菌治疗（2）痈：指多个相邻毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，也可有多个疖融合而成。致病菌以金黄色葡萄球菌为主。治疗：1、及早使用抗菌药物2、局部处理3、较大的创面在肉芽组织长出后，可行植皮术加以修复。五、第十四章 烧伤、冷伤一、伤情判断：1、烧伤面积的估算 体表面积划分为11个9%的等分，再加1%。（头颈部19%、躯干39%、两上肢29% 、双下肢59%+1%）二、烧伤深度的识别（三度四分法）：I烧伤仅伤及表皮浅层，生发层健在，再生能力强。表面红斑状、干燥，烧灼感，37天脱屑痊愈，短期内有色素沉着。浅II烧伤 伤及表皮的生发层、真皮乳头层，局部红肿明显，大小不一的水疱形成，内含淡黄色澄清液体，水疱皮如剥脱，创面红润、潮湿、疼痛明显。上皮再生靠残存的表皮生发层和皮肤附件的上皮增生，如不感染，12周内愈合，一般不留瘢痕，多数有色素沉着。深II烧伤 伤及皮肤的真皮层，介于浅II和III之间，深浅不尽一致，也可有水疱，但去疱皮后，创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝。由于真皮层内有残存的皮肤附件，可赖其上皮增殖形成上皮小岛，如不感染，可融合修复需时34周。但常有瘢痕增生。III烧伤 是全皮层烧伤，甚至达到皮下、肌或骨骼。创面无水疱，成蜡白或焦黄色甚至炭化，痛觉消失，局部温度低，皮层凝固性坏死后形成交痂，触之如皮革，痂下可显树枝状栓塞的血管。因皮肤及其附件已全部烧毁，无上皮再生的来源，必须靠植皮来愈合。三、烧伤严重性分度：1、轻度烧伤 II烧伤面积10%以下 2、中度烧伤II烧伤面积11%30%，或 III烧伤面积不足10% 3、重度烧伤 烧伤总面积31%50%，或III烧伤面积11%20%，或II、III烧伤面积虽不及上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤 4、特重烧伤 烧伤面积50%以上，或III烧伤20%以上，或存在较重的吸入性损伤、复合伤等。四、吸入性损伤的诊断：1、烧上现场相对密闭2、呼吸道刺激，咳出炭末痰，呼吸困难，肺部可能有哮鸣音 3、面、颈、口鼻周常有深度烧伤，鼻毛烧伤，声音嘶哑五、烧伤病理生理和临床分期：1、急性体液渗出期（休克期）：组织烧伤后的立即反应是体液渗出，一般要持续3648小时 2、感染期 3、修复期第十六章肿瘤一、肿瘤：是机体中正常细胞在不同的活动和促进因素长期作用下，所产生的增生与异常分化所形成的新生物。二、恶性肿瘤转移的方式：直接蔓延、淋巴或血行转移和种植三大类。三、颅内高压临床表现为头痛、呕吐、视神经乳头水肿，以上三种是颅内高压的典型症状表现，称之为颅内高压“三主症”。四、交界性或临界性肿瘤：临床上除良性肿瘤和恶性肿瘤外，少数肿瘤，形态上属良性，但常浸润性生长，切除后易复发，甚至可出现转移，从生物行为上显示良性与恶性之间的类型，故称交界性或临界性肿瘤。第三十四章 腹外疝一、疝：体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，成为疝。二、腹外疝：是由腹腔内的脏器或组织联通腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙，向体表外突出而致。三、腹内疝：是由脏器或组织进入腹腔内的间隙囊内而形成。如网膜孔疝。四、病因：腹壁强度降低和腹内压力增高是腹外疝发生的两个主要原因。五、病理解剖：典型的腹外疝有疝囊、疝内容物和疝外被盖等组成。六、临床类型：腹外疝有易复性、难复性、嵌顿性、绞窄性等类型。七、股疝：疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝，称为股疝。八、斜疝和直疝的鉴别 斜疝直疝发病年龄多见于儿童及青壮年多见于老年突出途径经腹股沟管突出，可进阴囊由直疝三角突出，不进阴囊疝块外形椭圆或梨形，上部呈蒂柄状半球形，基底较宽回纳疝块后压住深环疝块不再突出疝块仍可突出精索与疝囊的关系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁下动脉的关系疝囊颈在腹壁下动脉外侧疝囊颈在腹壁下动脉内侧嵌顿机会较多较少 第三十六章 急性化脓性腹膜炎继发性腹膜炎：最常见的腹膜炎，腹腔内空腔脏器穿孔，外伤，引起的腹壁或者内脏破裂，是急性继发性腹膜炎最常见的原因原发性腹膜炎：腹腔内无原发性病灶。致病菌多为溶血性链球菌，肺炎双球菌或大肠杆菌临床表现：腹痛 恶心呕吐 体温脉搏 感染中毒症状 腹部体征 腹胀 腹式呼吸减弱或消失第三十八章小肠疾病肠梗阻定义：肠内容物不能正常运行，顺利通过肠道，称为肠梗阻病因和分类：按基本原因分：1机械性肠梗阻（肠腔变狭小，肠内容物通过障碍）2动力性肠梗阻（神经反射或者毒素刺激引起肠壁肌功能紊乱，肠蠕动丧失或肠管痉，肠内容物无法正常运行，但无器质性肠腔狭窄）3血运行肠梗阻（肠系膜血管栓塞或者血栓形成，使肠管血运障碍，继而发生肠麻痹而使肠内容不能运行）按肠壁有无血运障碍：1单纯性（ 肠内容物通过受阻 而无肠管血运障碍 ）2绞窄性(指梗阻并伴肠壁血运障碍，可因肠系膜血管受压，血栓形成或栓塞等引起临床表现：腹痛 呕吐 腹胀 停止自肛门排气排便基础疗法；1胃肠减压2矫正水，电解质紊乱和酸碱失衡3防治感染和中毒4应用镇静剂，解痉剂 第三十九章、阑尾疾病:急性阑尾炎临床病理分型:急性单纯性阑尾炎2急性化脓性阑尾炎3坏疽性及穿孔性阑尾炎4阑尾周围脓肿并发症及其处理：急性阑尾炎的并发症：1腹腔脓肿2内外瘘形成3化脓性门静脉炎阑尾切除手术并发症：1出血2切口感染3