宫颈托在非选择双胎预防早产中的作用.doc

宫颈托在非选择性双胎预防早产中的作用：随机对照试验温弘，贺晶 浙江大学医学院附属妇产科医院原文: Nicolaides KH, Syngelaki A, Poon LC,et al. Cervical pessary placement for prevention of preterm birth in unselected twin pregnancies: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2016;214:3.e1-9.背景：早产是导致新生儿死亡和残疾的关键最主要原因。虽然双胎只占妊娠总数的1.5%，但双胎引起的早产占所有早产数的25%。单胎妊娠的随机对照临床试验表明，预防性使用孕激素、宫颈环扎和宫颈托能显著降低早期早产的发生率。而在双胎妊娠中，孕激素和宫颈环扎对于降低早产发生率的作用不大。目标：验证双胎妊娠放置宫颈托是否可降低早期早产的发生率。研究设计：多中心、随机对照试验。研究对象为非选择性双胎妊娠孕妇，孕20+024+6周放置宫颈托，直到择期取出或分娩，对照为期待治疗组。主要预后指标为34周早产，次要预后指标包括围产儿死亡和不良结局（脑室内出血、呼吸窘迫、早产儿视网膜病变或坏死性肠炎）或需要新生儿治疗（通气支持,光疗, 抗生素治疗败血症，输血）。通过目标治疗来进行数据分析。该研究在ISRCTN的注册号是01096902。结果：2107例双胎妊娠孕妇中有1180（56.7%）例参与试验，590例使用宫颈托，590例期待治疗。2例宫颈托和1例期待治疗失访。宫颈托组和期待治疗组34周早产发生率无显著性差异（13.6%vs12.9%，RI 1.054，95%CI 0.787-1.413，p=0.722）。次要预后指标如围产儿死亡（2.5%vs2.7%，RI 1.094，95%CI 0.553-1.491，p=0.524）、新生儿不良结局(10.0%vs9.8%，RI 1.094，95%CI 0.851-1.407，p=0.702)或新生儿治疗率（17.9%vs17.2% ,RI 1.040, 95%CI0.871-1.242,p=0.701）均无显著性差异。方差分析后多组比较显示，214例宫颈长度较短组（25mm）放置宫颈托无明显获益。结论：双胎孕妇常规放置宫颈托不能降低早期自发性早产发生率。研究纳入人群：23家妇女医院，分别来自美国、英国、西班牙、澳大利亚、德国、斯洛文尼亚、葡萄牙、意大利、比利时、阿尔巴尼亚、中国、巴西和智利。图1.研究分组路径icolaides et al. RCT of cervical pessary in twin gestations. Am J Obstet Gynecol 2016.过程：根据末次月经和11-13周头臀长（CRL）确定孕周，同时进行绒毛膜性判定。妊娠20-24周，排空膀胱后，孕妇取膀胱截石位，由获得FMF超声宫颈长度测量认证的医生进行宫颈长度测定。宫颈托为有弹性的硅酮，购自Dr Arabin GmbH & Co,Witten, Germany。放置宫颈托前行宫颈及阴道分泌物检查，若有感染，先予抗生素治疗后再放置。对照组同样检查方案。纳入研究后到34周前，两组每4周行胎儿生长测量和宫颈长度测量，若26周前宫颈长度10mm，予促胎肺成熟治疗。放置宫颈托后若无异常，37周后取出。提早取出宫颈托因素：医学指征需引产或择期剖宫产；宫缩抑制剂无法控制的早产、未足月胎膜早破或活动性阴道出血；患者不适要求取出。研究结果：表2.两组预后比较表2.两组预后比较Nicolaides et al. RCT of cervical pessary in twin gestations. Am J Obstet Gynecol 2016.表3.依据宫颈长度进行分组的预后比较Nicolaides et al. RCT of cervical pessary in twin gestations. Am J Obstet Gynecol 2016.图2 宫颈长度和34周自发性早产发生率Nicolaides et al. RCT of cervical pessary in twin gestations. Am J Obstet Gynecol 2016.图3.不同宫颈长度的妊娠维持周数的Kaplan-Meier plot 曲线分析Nicolaides et al. RCT of cervical pessary in twin gestations. Am J Obstet Gynecol 2016.发现和结论：在非选择双胎或宫颈长度25mm的双胎患者，在20-24周放置宫颈托，不能降低早期早产或新生儿不良结局的发生率。大多数孕妇能耐受宫颈托，只有5%的孕妇因不适取出。宫颈托放置后使阴道分泌物增多，但不增加阴道和宫颈的感染率。20-24周双胎妊娠宫颈平均长度为32mm,34周前自发性早产发生率为13%，早产率和宫颈长度密切相关。双胎妊娠的早产发生率远高于单胎妊娠，在20-24周进行宫颈长度测定可预测早产发生的概率。但无论是非选择性