宫颈癌诊治规范及进展.ppt

1 宫颈癌诊治规范及进展 复旦大学附属肿瘤医院妇科李子庭 2 第一部分宫颈癌诊治规范 3 4 宫颈癌现状 1 发病率 宫颈癌是妇女第二高发的恶性肿瘤 仅次乳癌 每年新发病例 全球46 60万Parkin等中国13 15万 2000 每年宫颈癌新发病例占所有癌症新发病例的5 其中80 的病例发生在发展中国家 宫颈癌发病仍居生殖系统妇癌首位 5 宫颈癌现状 1 发病率 美国 7 3 10万女性英国 11 9 10万女性日本 13 2 10万女性台湾 28 0 10万女性上海 4 3 10万女性 6 宫颈癌现状 2 死亡率 据人口抽样调查 宫颈癌死亡率由70年代10 28 10万降至90年代初3 25 10万 下降了68 4 宫颈癌的死亡从女性癌亡的第二位降至第六位世界每年约20万妇女死于宫颈癌中国每年约3万妇女死于宫颈癌 7 变化趋势 1 警惕反弹 从总体看宫颈癌发病和死亡有下降趋势90年代后似有反弹现象HPV感染率显著 CIN发病率 8 变化趋势 2 重视年轻化 八十年代九十年代 Russell等8 6 10万16 1 10万UK25 29岁2 0 10万2 0 10万30 40岁9 0 10万13 0 10万 9 变化趋势 2 重视年轻化 1960 19701980s2000年以来 北京医科院肿瘤医院 35岁 宫颈癌所占比例 1 20 1 42 12 80 上海复旦大学肿瘤医院 35岁 宫颈癌所占比例 1 20 10 80 四川省肿瘤医院 年轻宫颈癌所占比例 17 50 10 我院1991 2003宫颈癌年龄组百分比变化 4199例 11 变化趋势 3 宫颈腺癌比例上升 1960s1990s鳞癌90 75 腺癌5 8 20 腺鳞癌2 5 年轻宫颈癌中腺癌比例上升尤为突出 且早期通常无症状 容易延误治疗 12 病因及高危因素 病毒感染 HPV持续 反复的高危HPV感染与宫颈癌高度相关 相对危险度高达250过早性行为 多性伴侣 性紊乱吸烟早婚 早育 多产 密产经期卫生习惯不良高危男子社会经济地位低下出现艾滋病高峰 13 HPV感染 宫颈癌 中国为HPV58 14 宫颈癌的自然病程 HPV感染 低度鳞状上皮内病变 高度鳞状上皮内病变 浸润癌 Source PATH 2001 宫颈细胞学检查可发现病变细胞 平均病程约10年 部分病变消退或持续存在 15 宫颈癌的症状 早期无明显症状 与慢性宫颈炎无明显区别白带增多 排液 白色或血性 稀薄如水样阴道出血 接触性出血 早期 量不多 阴道少量出血 不规则出血 大量出血 为晚期表现 16 宫颈癌的症状 疼痛 肿瘤压迫 腰痛 下腹痛合并炎症 盆腔充血症 胀痛侵犯神经 剧痛 坐骨神经痛 闭孔神经痛 侵犯骨膜 剧痛波及邻近器官的症状 泌尿系 感染 阻塞直肠 炎症 出血 堵塞致便秘全身症状 消瘦 贫血 发热 恶液质转移癌症状 骨 肺 肝 等转移 17 宫颈癌的转移 直接蔓延 最常见 可直接侵犯宫颈旁 宫旁和盆壁组织 淋巴转移 重要转移途径 不作为分期依据 但可提示预后 血行转移 主要见于晚期宫颈癌 18 宫颈癌的诊断 症状 异常阴道流血是浸润性宫颈癌最常见的症状 有性生活的妇女常表现为性交后出血 也可表现为月经间期或绝经后阴道出血 无性生活的妇女到相当晚期才出现阴道流血等症状 19 宫颈癌的诊断 妇科检查 窥检 由浅到深逐步张开窥器看清外阴 阴道 穹窿 早期病变 并慢慢深入 宫颈原发病灶可能是外生型 内生型 溃疡型或息肉状 盆腔检查 肛门指检是确定宫颈形态大小的最好方法 同时也是确定病灶侵犯宫旁程度的必要手段 采用三合诊检查浸润主韧带 骶韧带的范围 子宫活动度及双侧附件等 肝脏 锁骨上 腹股沟的触诊 以排除转移灶 20 宫颈癌的诊断 细胞学检查 巴氏涂片是迄今为止公认的成本效益比最高的筛查手段 可用于排除 鉴别 普查 随访 患者在取样前至少48小时内不要进行阴道冲洗或使用棉球 阴道用药 避免48小时内同房 月经来潮期间应重新预约检查 21 CIN 宫颈不典型增生及脱落细胞形态 CIN 宫颈不典型增生与脱落细胞之间有联系通过脱落细胞可以了解CIN的程度 22 宫颈癌的诊断 细胞学检查 传统巴氏涂片细胞学筛查的敏感性和特异性平均为58 和69 取样和制片错误造成70 的巴氏涂片假阴性结果 传统涂片TCT CCT等宫颈上皮液基细胞学技术 巴氏5级分类TBS评估系统 描述性分类 LSIL低度鳞状上皮内病变HSIL高度鳞状上皮内病变ASCUS未明确诊断意义的不典型鳞状细胞AGCUS未明确诊断意义的不典型腺细胞 23 阴道镜检查 可将宫颈放大16 100倍 见到鳞一柱上皮交界处取材准确 镜下多点活检与锥切的符合率为80 宫颈活检 是确诊宫颈癌及其癌前病变不可缺少的方法 可在碘试验或阴道镜检查之下进行 病变是多象限的 主张多点活检 活检应包括病变和周旁组织 上皮及足够间质 宫颈管诊刮 用于排除颈管内的隐匿癌灶 适应证 未明确诊断意义的不典型腺细胞细胞学多次阳性或可疑 而阴道镜检阴性或不满意 或镜下活检阴性 宫颈癌的诊断 24 宫颈癌的诊断 碘试验 此试验始于1938年 方法将碘液涂在宫颈及阴道壁上观察其染色情况 正常宫颈和阴道鳞状上皮含丰富糖元 可被碘染成桔色或深赤褐色 若不着色为阳性 说明此处上皮不含糖元或缺乏 可见于宫颈炎 肿瘤 囊肿 斑痕 它对癌无特异性 主要是明确病变的危险区 便于确定取材部位 以期提高诊断率 25 宫颈癌的诊断 诊断性锥切 活检不能完全代替锥切 适应证 细胞学阳性 阴道镜阴性或不满意 宫颈管诊刮阳性或不满意 细胞学 阴道镜检和活组织检查三者结果不符或不能解释原因 病变面积超过1 2宫颈老年妇女SCG在颈管内或病变延至颈管怀疑宫颈腺鳞癌宫颈活检为微小浸润癌不能除外浸润癌 26 宫颈癌的诊断 免疫学检查 SCCA 鳞状细胞相关抗原 不能用于筛选 可用于随访 复发者50 SCC升高 先于临床诊断2 5月 另外25 病例在临床诊断复发的同时升高 HPVDNA检测和分型 TBS HPV DNA捕获已成为宫颈病变早期筛查和处理的重要指标 27 CT 用于协助盆腔肿瘤分期 能测定淋巴结大小的变化 不能区分良性和恶性增大的淋巴结 超声 与CT相似 不能区分良性和恶性增大的淋巴结 但花费少 费时少 MRI 在诊断肿瘤大小 间质浸润深度 阴道和宫旁扩散范围和淋巴结状态方面很有价值 PET 具有更精确描绘原发灶和淋巴结转移病灶及确定复发灶的作用 宫颈癌的诊断 28 宫颈癌临床诊断分期 宫颈癌的分期依据是临床检查 要求经两个有经验的医生检查后确定分期 存在明显争议时可请第三名医师确定 应采用相对早期分期诊断 必要时在全身麻醉下检查 临床检查确定的分期不得因以后的发现而更改 触诊 视诊 以及肺部检查对于每个病人的诊断分期都是必须的 怀疑有浸润前病变的患者可行阴道镜 宫颈管诊刮术 ECC 等检查 临床上出现症状或体征 怀疑膀胱或直肠病灶者 须经膀胱镜或直肠镜检查活检 并有组织学证实 IB2期或以上者行盆腹腔CT或MRI检查 Source the24thvolumnoftheAnnualReportontheResultsofTreatmentinGynaecologicalCancer 29 子宫颈癌 FIGO分期标准 蒙特利尔 1994 30 Ia期 仅显微镜下浸润 Ib期 临床可见肿瘤限于子宫颈 或临床前肿瘤超出Ia IIa期 累及阴道 未达下1 3 IIb期 侵犯宫旁 未达盆壁 IIIa期 癌浸润未达盆壁 但累及阴道下1 3 IIIb期 侵犯宫旁达盆壁 或肾积水 IVa期 浸润膀胱或直肠等邻近器官 31 Stage0 原位癌 CIN3 微小浸润癌 IA1和IA2期浸润癌 IB1期 早IIA期 肿瘤4cm 晚期宫颈癌 IIB III和IVA期 IVB期和复发宫颈癌 根治术后的局部复发根治性放疗后局部复发 根据分期选择治疗策略 32 Stage0 原位癌 CIN3 保守治疗 1 LEEP 2 电刀宫颈锥切 3 颈管内累及时 选择患者采用LEEP或电刀锥切保守治疗 其中年轻或未生育者首选LEEP 全子宫切除 1 已过生育年龄患者或无生育要求愿望 2 锥切内切缘存在瘤变患者 宫颈癌治疗 33 微小浸润癌 IA1和IA2期 FIGO微小浸润癌定义 间质浸润深度IA1期不超过3mm IA2期3 5mm 水平侵及范围均不超过7mm IA1和IA2期诊断仅能根据切缘阴性的锥切 或宫颈切除 或子宫切除标本作出 锥切活检切缘为CIN3或浸润癌且颈管诊刮阳性的年轻患者应行第二次锥切 年龄较大者可行改良根治术 切除1 2主 骶韧带和2cm阴道 在最终治疗前 应行阴道镜检查 以排除阴道上皮内瘤变 VAIN 宫颈癌治疗 34 IA1期 经腹筋膜外全子宫切除 淋巴结转移率 1 可不做盆腔淋巴结清扫 如果存在阴道穹隆处的阴道上皮内瘤变 应切除阴道穹隆 如有生育要求 锥切术后随访观察即可 术后4个月 10个月巴氏涂片 如前两次正常 则每年细胞学涂片一次 如有脉管浸润 则同IA2期处理 手术禁忌者 采用HDR腔内放疗 A点剂量50Gy 5球5腔 宫颈癌治疗 35 IA2期 推荐治疗 改良的根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术 如有生育要求 则根治性宫颈切除和盆腔淋巴结切除 如锥切切缘阳性和 或ECC示不典型腺上皮 则重复锥切 或改良根治术和盆腔淋巴结切除 不能手术者 则予全量放疗 同IB1期 宫颈癌治疗 36 微小浸润癌治疗后的随访 术后第4月 第10月两次行宫颈涂片细胞学检查 两次均正常后 以后每年一次宫颈涂片细胞学检查 37 对活检示微小浸润癌或异常Pap涂片处理步骤 38 浸润癌 初步检查 见有病灶的患者 应行活检以确定诊断 初步检查包括临床检查和阴道镜检查阴道 以排除阴道VAIN 如有相关的临床症状 则予以相应得检查 如膀胱经和直肠镜检查 胸片和肾脏检查 超声 IVP CT MRI 是必须检查盆腹腔淋巴结状态可经CT或MRI检查 宫颈癌治疗 39 早期宫颈癌IB1期 IIA 4cm 期 早期宫颈癌 IB1 IIA 4cm 有较好的预后 可行手术和放疗 治疗方式的选择 取决于现有的设备 参与的肿瘤医生 患者年龄和一般健康状况 尽可能多学科会诊 并告知患者每种治疗的毒副作用和效果 宫颈癌治疗 40 IB1期 IIA 4cm 期 手术治疗 根治性子宫切除和盆腔淋巴结切除术 手术范围 近骨盆壁切断子宫各韧带及宫旁结缔组织 阴道切缘距癌灶外缘3 4cm 淋巴结切除范围 髂总淋巴 髂总交叉上3cm 髂外 内淋巴结 闭孔淋巴结 闭孔窝淋巴结 年轻患者可保留双侧卵巢 如考虑术后需盆腔放疗 则行卵巢侧方移位 宫颈癌治疗 41 IB1期 IIA 4cm 期 放射治疗 盆腔前后4野照射 180 200cGy 次 骨盆中平面 B点 剂量为45Gy 4 5周腔内后装 5Gy 次 A点剂量为50Gy 5球5腔 宫颈癌治疗 42 IB1期 IIA 4cm 期 术后辅助治疗 宫颈癌治疗 2006年2月起进入CC 0602临床前瞻性随机研究 43 CC 0602临床前瞻性随机研究 目的 宫颈癌患者根治术后根据病理检查结果 分成4个高危组分别予以不同的辅助放疗或化疗 分别比较 标准野与小野放疗 放疗与同步放化疗 同步放化疗与同步放化疗加用6个疗程的化疗 比较这 组患者的无进展生存率 PFS 总生存率 OS 比较这 组患者的毒性反应 比较这 种治疗方法的患者的生活质量 医疗费用和住院时间 44 CC 0602临床前瞻性随机研究 入组标准 根治子宫切除术后 病理检查发现有下列危险因素者 淋巴结阴性 宫旁无浸润但 脉管浸润 1 2肌层浸润 瘤体最大径 4cm 淋巴结阳性或宫旁浸润或切缘阳性 年龄 18 75岁 一般状况 WHO0 2 血液学 中性粒细胞绝对值 1 500 mm3 血小板计数 100 000 mm3 肝肾功能属正常范围 45 CC 0602临床前瞻性随机研究 排除标准 同时存在其他恶性肿瘤且未治愈妊娠精神障碍 46 CC 0602临床前瞻性随机研究 分组 这是一个随机多中心临床研究 根据术后病理检查的结果 患者非选择地进入4个治疗组 每组有两个治疗方法供随机选择 G1组 具有下列1个高危因素 脉管浸润 1 2肌层浸润 瘤体最大径 4cm 随机分成 G11组 盆腔小野外照射 骨盆中平面剂量4 500cGy G12组 标准野外照射 剂量相同 G2组 具有下列2个或3个高危因素 脉管浸润 1 2肌层浸润 瘤体最大径 4cm 随机分成 G21组 盆腔标准野外照射 骨盆中平面剂量4 500cGy G22组 盆腔标准野外照射 骨盆中平面剂量4 500cGy 加同步DDP30mg M2化疗 每周1次 47 CC 0602临床前瞻性随机研究 分组 G3组 具有以下1个或以上高危因素者 淋巴结1个阳性 宫旁阳性 随机分成 G31组 标准野盆腔外照射 骨盆中平面剂量4 500cGy 同步DDP30mg M2化疗 每周1次 G32组 同G31 加用6个疗程铂类为主的化疗 G4组 具有以下1个或以上高危因素者 盆腔淋巴结2个阳性 髂总淋巴结或腹主动脉旁淋巴结阳性 随机分成 G41组 标准野盆腔和延伸野 同步DDP30mg M2化疗 每周1次 G42组 同G41 加用6个疗程铂类为主的化疗 48 宫颈癌术后病理结果 淋巴结阴性并且 宫旁阴性 淋巴结阳性或者 宫旁阳性 G4 1个因素 盆腔淋巴结2个阳性 髂总淋巴结或腹主动脉旁淋巴结阳性 G3 1个因素 淋巴结1个阳性 宫旁阳性 切缘阳性 G2 下列 2个因素 脉管浸润 1 2肌层浸润 瘤体最大径 4cm G1 1个因素 脉管浸润 1 2肌层浸润 瘤体最大径 4cm 根据病理结果非选择性进入四组 49 G4 1个因素 盆腔淋巴结2个阳性 髂总淋巴结或腹主动脉旁淋巴结阳性 G41 标准盆腔野照射 延伸野 DDP周疗 随机分组 G42 标准盆腔野外照射 延伸野 DDP周疗 6疗程DDP为主化疗 G3 1个因素 淋巴结1个阳性 宫旁阳性 切缘阳性 G31 标准盆腔野外照射 DDP周疗 G32 标准盆腔野外照射 DDP周疗 6疗程DDP为主化疗 G2 下列 2个因素 脉管浸润 1 2肌层浸润 瘤体最大径 4cm G21 盆腔标准野 G22 盆腔标准加DDP周疗 G1 1个因素 脉管浸润 1 2肌层浸润 瘤体最大径 4cm G11 盆腔小野 G22 盆腔标准野 随机分组 随机分组 随机分组 50 CC 0602临床前瞻性随机研究 终止与随访疾病无进展并且没有无法接受的毒性反应时 这4组的治疗应按随机入组的计划进行 生活质量术前应予评价 术后1 2年内每3月一次 3 5年内每6月评价1次 5年后每1年一次 51 52 盆腔放射的标准野和小野之间的比较 53 IB1和早IIA期宫颈癌的治疗步骤 54 IB2 IIA 4cm 期根治术前多种新辅助治疗 宫颈癌治疗 2006年1月进入CC 0601前瞻性临床随机研究 55 CC 0601临床前瞻性随机研究 研究的动力来源 局部晚期宫颈癌根治术前的新辅助治疗各有利弊 迄今尚无前瞻性随机临床试验来证明 局部晚期患者要不要术前新辅助治疗 哪种新辅助治疗方法经济有效 对此国内外各个治疗单位都感到困惑 也无治疗规范可循 实践中只是根据各自的习惯或条件 选择不同术前新辅助治疗方式 56 CC 0601临床前瞻性随机研究 我们的研究优势 我科本来已拥有了上述静脉化疗 介入化疗 后装放疗的技术和设备 并已自发地应用于临床中 本研究是在此基础上联合上海地区的其他医院 进行前瞻性随机化研究 在较短的时间内得到可靠的临床证据 57 CC 0601临床前瞻性随机研究 目的 FIGO分期IB2 IIA期 4cm 子宫颈癌患者 宫颈癌根治术前分别予以 静脉化疗 髂内动脉介入化疗 后装腔内放疗 或 不予新辅助治疗 比较 这 组患者的局部病灶控制率 无进展生存率 PFS 总生存率 OS 这 组患者的毒性反应 这 种治疗方法的患者的生活质量 医疗费用和住院时间 58 CC 0601临床前瞻性随机研究 入组标准 组织学确诊为宫颈癌 包括鳞癌 腺癌和腺鳞癌 或其他类型 如小细胞癌 FIGO分期IB2 IIA期 年龄 18 75岁 一般状况 ECOG0 2 血液学 中性粒细胞绝对值 1 500 mm3 血小板计数 100 000 mm3 肝肾功能属正常范围 59 CC 0601临床前瞻性随机研究 排除标准 已予或正在化疗 放疗 但不管是否既往手术 同时存在其他恶性肿瘤且未治愈 妊娠 精神障碍 60 CC 0601临床前瞻性随机研究 分组 这是一个随机多中心临床研究 患者随机分成4组 第 组 不予新辅助治疗 患者不予任何新辅助治疗 直接行根治性子宫切除术 盆腔淋巴结切除术 术后根据病理检查结果予以术后辅助治疗 以下3组辅助治疗的原则相同 第 组 后装腔内放疗 患者先予2球1腔的腔内 后装 放疗 点剂量达到1 500cGy 末次后装治疗 周后行根治性子宫切除术 盆腔淋巴结切除术 术后根据病理检查结果予以术后辅助治疗 61 CC 0601临床前瞻性随机研究 第 组 静脉化疗 患者予以静脉化疗 方案DDP50mg M2 5FU750mg M2 2周后重复1次 共2次 末次化疗2周后行根治性子宫切除术 盆腔淋巴结切除术 术后根据病理检查结果予以术后辅助治疗 第 组 髂内动脉化疗 患者予以双侧髂内动脉介入化疗 方案DDP50mg M2 5FU750mg M2 2周后重复1次 共2次 末次化疗2周后行根治性子宫切除术 盆腔淋巴结切除术 术后根据病理检查结果予以术后辅助治疗 62 宫颈癌IB2 IIa期 160例 随机分四组 G1 直接根治手术 对照组 40例 G2 术前后装放疗2球1腔 A点剂量15Gy 然后根治手术40例 G3 静脉新辅化疗DDP50mg M2 5Fu750mg M2 q2w 2然后根治手术40例 G4 双侧髂内动脉介入化疗DDP50mg M2 5Fu750mg M2 q2w 2然后根治手术40例 63 CC 0601临床前瞻性随机研究 终止与随访当无疾病进展和没有无法接受的毒性反应时 这4组的治疗应按随机入组的计划进行 生活质量术前应予评价 术后1 2年内每3月一次 3 5年内每6月评价1次 5年后每1年一次 随访术后1年内每3月一次 2 5年内6月1次 64 IB2 IIA 4cm 期治疗选择 宫颈癌治疗 1 首选放化疗2 首选根治性子宫切除和盆腔淋巴结切除术 通常术后辅以放疗3 新辅助化疗 腔内放疗 根治性子宫切除 术后放疗或放化疗 65 IB2 IIA 4cm 期 首选放化疗 宫颈癌治疗 盆腔前后4野照射 180 200cGy 次 骨盆中平面 B点 剂量为45 50Gy 4 5周腔内后装 5Gy 次 A点剂量为50Gy 5球5腔 同步化疗 顺铂40mg M2 W 66 IB2 IIA 4cm 期 首选手术和术后可能辅助放疗 宫颈癌治疗 优点 准确地进行手术分期 使得术后辅助放 化 疗有的放矢 同时切除原发肿瘤 避免腔内放疗 而且还避免了放疗后担心是否有存活的肿瘤 切除了增大淋巴结 这些增大的淋巴结很难通过放射线杀灭 提高了预后 绝经前患者可以保留卵巢功能 因为肿瘤较大 术后多数要行辅助盆腔放疗 67 IB2 IIA 4cm 期 首选手术和术后可能辅助放疗 宫颈癌治疗 术后辅助治疗全盆腔标准野外照射 中骨盆剂量45Gy 同步化疗 顺铂40mg M2 W 淋巴结转移宫旁浸润切缘阳性全盆腔小野外照射 中骨盆剂量45Gy 肿瘤较大脉管侵犯外1 3宫颈肌层浸润 68 IB2 IIA 4cm 期 新辅助化疗 放疗 后行根治性子宫切除和盆腔淋巴结切除 宫颈癌治疗 随机临床试验证据表明 铂类为主的新辅助化疗后手术治疗效果比放疗效果好 但未见与放化疗效果的比较 新辅助放疗也未见报道 新辅助化疗方案 DDP50mg m2d1 q10dsfor3cycles VCR1mg m2d1 BLM25mg m2d1 3 69 晚期宫颈癌 IIB III和IVA期 宫颈癌治疗 首选治疗 标准首选治疗内外放疗和同步化疗首选盆腔除脏术仅在IVA期且病灶为扩展到盆壁 特别是如果出现膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘患者 放射剂量和技术 标准治疗为外照射加腔内近距离照射 同时铂类为主化疗顺铂40mg M2 WA点剂量 85 90Gy B点剂量55 60Gy 全盆腔标准野照射 骨盆中平面剂量达到25Gy 3Ws 改盆腔4野照射 中平面剂量25Gy 后装A点剂量45Gy 5球4腔 髂总或腹主动脉淋巴结阳性 予以延伸野照射 70 晚期宫颈癌的诊治步骤 71 IVB期和复发宫颈癌 宫颈癌治疗 复发可能位于盆腔或远处 多数发生于诊断后的2年内 预后差 中位生存时间为7个月 减轻痛苦 缓解症状极为重要 首次治疗后复发处理 治疗方式取决于患者状态 复发或转移部位和范围 以及以前治疗方式 72 IVB期和复发宫颈癌 根治术后的局部复发 宫颈癌治疗 根治术后局部复发可采用放疗同步放化疗可改善效果在未累及盆壁 特别是未出现瘘者 可行盆腔除脏术 73 IVB期和复发宫颈癌 根治性放疗后局部复发 宫颈癌治疗 选择患者行盆腔除脏术 74 IVB期和复发宫颈癌IVB期和转移性复发宫颈癌的全身化疗 宫颈癌治疗 顺铂是最有效的单药 最佳用法是每3周50 100mg m2静滴顺铂和紫杉醇 总反应率达46 3 中位无进展间隔5 4个月 顺铂和拓扑体康 总反应率为28 中位生存时间10个月 顺铂 异环磷酰胺和紫杉醇 总反应率为46 中位生存时间为18 6月 推荐方案 DDP 5Fu DDP IFO DDP Taxol 75 第二部分宫颈癌手术治疗进展 一 根治性宫颈切除二 保留神经功能三 保留卵巢功能四 阴道延长术 76 阴式根治性宫颈切除 VRT VaginalRadicalTrachelectomy腹式根治性宫颈切除 ART AbdominalRadicalTrachelectomy腹腔镜下根治性宫颈切除 LRT LaparoscopicRadicalTracheletcomy 一 根治性宫颈切除术 RT 方式 77 宫颈癌出现两个发病高峰 36 39岁和56 59岁现代社会的妇女往往会把生育年龄推迟到35 40岁10 15 宫颈癌诊断时正值生育期远期生活质量和器官功能要求21世纪宫颈癌手术治疗的发展标志 根治性宫颈切除术 RT 开展意义 78 强烈生育要求没有不育的临床证据FIGO分期 A2 B期肿瘤直径 2cm阴道镜检查宫颈内口浸润有限无盆腔淋巴结转移向患者充分解释手术情况 使其知情同意腺癌并非禁忌症 根治性宫颈切除术 RT 的适应证 79 文献130例行RT术患者特征 1998 2000 大多数为鳞状细胞癌IB1期或低于IB1 IIB Dargent s病例 无脉管侵犯 vascularspaceinvasion VSI 肿瘤直径 2cm 80 130例根治性宫颈切除术治疗结果 3 1 4 130 复发宫旁或侧盆壁复发一组阴式根治性宫颈切除术与两组根治性子宫切除术比较 无复发生存率没有差异 CovensA Cancer1999 阴式根治性宫颈切除2年生存率 95 CovensA Cancer1999 81 腹式根治性宫颈切除 ART Smith 1997 ART 盆腔淋巴结切除术与根治性子宫切除术相似 但保留子宫动脉 盆腔淋巴结切除游离子宫动脉至阴道支和宫体支 结扎阴道支游离输尿管切除部分宫颈 宫旁及阴道穹隆 优点 较广泛地切除宫旁组织 手术并发症低 多数妇科肿瘤医生对手术操作较熟悉 缺点 腹腔手术增加盆腔粘连 继发不孕 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 二 保留神经功能 传统的广泛性子宫切除术 术中术后并发症 尿瘘 肠梗阻 血栓栓塞 淋巴囊肿 淋巴水肿 膀胱功能障碍 神经源性膀胱 结直肠动力紊乱 性功能紊乱等 术后膀胱功能 结直肠功能以及性功能紊乱给患者造成的躯体压力和精神压力严重影响着患者的生存质量 现代肿瘤治疗中 重要的是考虑如何将治疗对生存质量的影响降低到最低限度 93 传统的广泛性子宫切除术可能损伤到自主神经的步骤 1 在盆后壁切除宫骶韧带时损伤腹下神经 交感神经 2 切除髂内静脉内侧和子宫深静脉周围淋巴结时损伤盆内脏神经 副交感神经 3 切除膀胱子宫韧带时损伤盆神经丛的膀胱分支 4 切除宫骶韧带 直肠阴道韧带和切除阴道时损伤盆神经丛 如图 94 传统的广泛性子宫切除术可能损伤到自主神经的步骤 95 自主神经支配膀胱的解剖学特点 96 97 保留神经的手术方法及步骤 1 切除盆腔淋巴结识别腹下神经和盆神经丛近端部分并将之向外侧方推移 切除宫骶韧带和直肠阴道韧带切除过程中 打开直肠前间隙 在直肠前间隙和直肠旁间隙之间暴露直肠阴道韧带 腹下神经盆丛在其侧面 紧贴直肠阴道韧带 98 保留神经的手术方法及步骤 2 切除主韧带淋巴结 识别汇合到盆神经丛的盆内脏神经 应用吸引器清除主韧带淋巴结 暴露膀胱静脉 分离并切断膀胱静脉 以便切除子宫 99 保留神经的手术方法及步骤 3 4 从髂内血管起始处切断主韧带血管 向上 腹侧 小心处理子宫深静脉至其在阴道旁的组织 从而使下方 背侧 的神经组织得以保留 应用Kelly自腹侧向背侧引导 清除膀胱宫颈韧带处淋巴脂肪组织 勿伤及盆丛的膀胱神经分支 100 保留神经的手术方法及步骤 5 需要保留的盆内脏神经起自骶骨前方 融合到盆内脏神经 与直肠阴道韧带平行 组成直肠旁间隙的内侧部分 用Kelly或组织剪打开盆内脏神经与阴道旁间隙 暴露盆神经丛和阴道周围组织之间的间隙 将盆神经丛推向侧方 切断盆丛的子宫分支 这样就可以切除阴道旁组织而保留盆丛 101 保留神经的手术方法及步骤 6 最后 上提子宫 把盆丛推向侧面 切除足够长的阴道 并且系统性的保留神经 102 103 104 105 106 107 108 保留神经功能结果 日本东京大学 N SAKURAGI等 27例宫颈癌患者施行了保留神经的广泛性子宫切除术 其中22例手术成功 5例失败 结果 对患者生存无不良影响 但是对保留膀胱功能有效 患者的生存质量得到改善 复旦大学肿瘤医院 10例保留神经的广泛子宫切除术 结果 手术时间稍长 80 患者于术后第二天排气 术后7天拔除尿管 所有患者小便自解畅 残余尿小于80ml 由于随访时间较短 尚缺乏远期数据 进一步评价保留神经的广泛性子宫切除术的效果需前瞻性的随机对照研究 109 保留神经功能 注意 许多研究表明 尽可能缩小广泛性子宫切除术的范围可降低膀胱功能异常的程度 但是妇瘤科专家必须权衡疾病的治疗效果和生存质量 即