急性上消化道出血的诊治流程.ppt

第四篇消化系统疾病 上消化道出血 UpperGastrointestinalHemorrhage 吉大一院胃肠内科刘健 目的和要求 1 掌握上消化道出血的常见病因2 熟悉上消化道大量出血的紧急处理原则3 了解上消化道出血的主要诊断方法 主要内容 定义病因临床表现诊断治疗 定义 上消化道出血Treitz韧带以上的消化道 包括食管 胃 十二指肠或胰胆等病变引起的出血 大量出血短期内失血量 1000ml或失去循环血容量的20 表现 呕血和 或黑粪 常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭 病因 上消化道疾病门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病上消化道邻近器官或组织疾病全身性疾病 食管疾病 食管炎 食管癌 食管溃疡 食管损伤 Mallory Weiss综合征 放射及化学损伤等 胃十二指肠疾病 消化性溃疡 最常见 Zollinger Ellison综合征急性胃黏膜损害胃癌胃血管异常 血管瘤 动静脉畸形 胃黏膜下恒径动脉破裂又称Dieulafoy病等 其他肿瘤 平滑肌瘤 平滑肌肉瘤 息肉 淋巴瘤 上胃肠道疾病 无呕吐 则无撕裂 胃窦溃疡并活动性出血 胃溃疡并血痂附着 胃溃疡并血痂附着 胆道出血胰腺疾病累及十二指肠动脉瘤破入食管 胃或十二指肠纵隔肿瘤或脓肿破入食管 上胃肠道邻近器官或组织的疾病 血管性疾病 过敏性紫癜 遗传性出血性毛细血管扩张等血液病 血友病 ITP 白血病尿毒症结缔组织病急性感染 流行性出血热 钩体病等应激相关胃黏膜损伤 建立和完善临床思维 避免头痛医头 脚痛医脚 全身性疾病 临床表现 呕血与黑粪失血性周围循环衰竭贫血和血象变化发热氮质血症 诊断思路 1 上消化道大量出血诊断的确立2 出血严重程度的估计和周围循环状态的判断3 出血是否停止的判断4 出血的病因诊断5 鉴别诊断6 预后估计 消化道出血急诊入院的患者首先想到的是挽救生命 而不是寻找病因 1 上消化道大量出血诊断的确立 呕血 黑粪失血性周围循环衰竭的临床表现呕吐物或大便隐血试验阳性Hb RBC 血红细胞比容下降 病史采集对于寻找病因 正确诊断和合理治疗至关重要 每日出血5 10mlOB 50 100ml黑粪胃内储积血量在250 300ml可引起呕血一次出血量400 500ml可出现心 血管反应短期出血 1000ml 可出现周围循环衰竭表现 2 出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 反复呕血 黑粪次数增多或转为暗红色 伴肠鸣音亢进周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现Hb RBC Hct持续下降 网织红细胞持续增高在补液和尿量足够的情况下 血尿素氮持续或再次增高 3 出血是否停止的判断 临床与实验室检查提供的线索胃镜检查 首选 最常用 最可靠 病变部位 病因 出血情况 提倡急诊胃镜 出血后24 48h内进行 必要时可行内镜下治疗X线钡餐检查其他检查 选择性动脉造影 ECT 吞线试验及小肠镜检查 小肠出血 4 出血的病因诊断 1 排除消化道以外的出血因素呼吸道出血 咯血 口 鼻 咽喉部出血进食引起的黑粪 2 判断上消化道还是下消化道出血 5 注意鉴别诊断 呕血与咯血的鉴别 咯血呕血病因肺结核 支扩等呼吸道疾病消化性溃疡等消化道疾病出血前症状喉部痒感 胸闷 咳嗽等上腹部不适 恶心 呕吐出血方式咯出呕出 可为喷射状血色鲜红棕黑 暗红 有时鲜红血中混有物痰 泡沫食物残渣 胃液反应碱性酸性黑便除非咽下 否则没有有 可为柏油样便出血后痰性状常有血痰数日无痰 6 预后不良危险性增高主要因素 高龄患者 60岁 严重伴随病 心 肺 肝 肾功能不全 脑血管意外等 本次出血量大或短期内反复出血特殊病因和部位出血 如食管静脉曲张破裂出血 消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象 治疗 1 一般急救措施2 积极补充血容量3 止血措施 卧床休息保持呼吸道通畅吸氧禁食重症监护等 1 一般急救措施 2 紧急输血体征 估计失血量 全身血容量的15 改变体位出现晕厥 血压下降 心率加快失血性休克血红蛋白 70g L或血细胞比容 25 药物止血 缩血管药物 血管加压素 生长抑素扩血管药物 硝酸甘油联合用药 血管加压素 硝酸甘油气囊压迫止血内镜治疗 喷洒药物 硬化剂注射 套扎外科治疗介入治疗 经颈静脉肝内门体静脉分流术 3 1食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施 抑制胃酸分泌药 质子泵抑制剂 H2受体拮抗剂止血药 生长抑素及其类似物 抗血小板聚集药内镜治疗 激光 热探头 高频电凝 微波 注射疗法 上止血夹手术治疗介入治疗 血管栓塞治疗 3 2非静脉曲张上消化道大量出血 ANVUGIB 的止血措施 中华内科学会 编委会 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 2009 杭州 J 中华内科杂志 2009 48 10 891 894 PPI止血机制 胃酸和胃蛋白酶干扰内 外源性凝血系统 抑制血小板因子 的活性及血小板聚集 并可破坏血凝块 有效的抑酸治疗使胃内pH值 6 是促进血小板聚集和血浆凝血功能的有力措施 SungJJ ChanFK ChenM eta1 Asia PacificWorkingGroupconsensusonnon varicealuppergastrointestinalbleeding Gut 2011 6011170 1177 静脉注射PPIs剂量的选择 大剂量PPIs治疗 808方案 如奥美拉唑80mg静推后 以8mg h速度持续输注72小时 适用于大量出血患者 常规剂量PPIs治疗 如奥美拉唑40mg日2次静点 实用性强 适用于基层医院开展 BarkunAN BardouM KuipersEJ eta1 InternationalconsensusrecommendationsonthemanagementofpatientswithnonvaricealuppergastroIntestinalbleeding AnnInternMed 2010 152 1101 113 急性溃疡出血患者不推荐使用H2受体拮抗剂 生长抑素及其类似物 有活动性出血 裸露血管或黏附血凝块的患者在内镜下治疗成功后 应给予静脉PPI治疗 建议PPI剂量为大剂量 强烈推荐 对于溃疡出血后具有高危再出血风险的患者 建议大剂量静脉注射PPI 低危患者给予大剂量PPI口服 如大剂量PPI治疗72h后发生再出血 可采用大剂量持续治疗 3 3溃疡出血患者的处置 袁耀宗 杨云生 吴开春 2012年 溃疡出血患者处理指南 的解读与质子泵抑制剂的临床应用 J 中华消化杂志 2012 32 7 487 489 但是目前PPI大剂量使用的循证证据主要为国外人群 是否适用于国内患者 还需要临床进一步证实 3 4AMIPCI术后 PCI术后人群中接受阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板 双抗 治疗 增加了PCI术后出现UGH的风险 PCI后UGH虽发生率低 但一旦发生 进展迅速 治疗矛盾 后果严重 治疗过程中权衡利弊 PCI术后防止冠状动脉支架内血栓形成预防性应用抗凝药所带来的诱发严重消化道出血危险和应用质子泵抑制剂停用抗血小板聚集药诱发冠状动脉支架内血栓形成的风险 大多数质子泵抑制剂会与阿司匹林及氯吡格雷竞争肝药酶 从而延缓肝脏氧化酶 肝药酶 对抗凝药在体内的代谢清除 诱发出血 而泮托拉唑 兰索拉唑通过细胞色素CYP P450同工酶2C19和3A4双通道代谢 可减小药物间的相互作用 AngiolilloDJ GibsonCM ChengS eta1 Differentialeffectsofomeprazoleandpantoprazoleonthepharmacodynamicsandpharmaeokineticsofclopidogrelinhealthysubjects randomized placebo controlled crossovercomparisonstudies CIinPharmacolTher 20ll 89 55 74 3 5溃疡再出血的长期预防 Hp相关的出血性溃疡患者应接受Hp根除治疗 在证实Hp根除后 不需要抗酸维持治疗 除非患者还需要非甾体类抗炎药 NSAID 或抗血栓药治疗 强烈推荐 有NSAID相关性溃疡出血的患者 应接受认真评估以确定是否需要继续使用NSAID 如果可能 应尽量避免再次使用NSAID 对于必须再次使用NSAID者 建议使用最小有效剂量的选择性环氧合酶一2抑制剂并加每日1次PPI 强烈推荐 对小剂量阿司匹林相关性溃疡出血的患者 应评估使用阿司匹林的必要性 如果是二级预防 即有明确的心血管疾病 大多数患者应在出血停止后尽快恢复使用阿司匹林 最好是l 3d内 最长不超过7d 同时应给予长