人教版一年级语文上册《比一比》课件.doc

2007ACC/AHAST段抬高心肌梗死诊疗指南(更新版)JAmCollCardiol美国心脏病学会/美国心脏学会(ACC/AHA)于2007年底联合颁布了ST段抬高心肌梗死(STEMI)诊疗指南更新版,现摘译其中主要建议与读者分享。全文详见JAmCollCardiol(2008,51:210)。止痛类建议:硫酸吗啡24mg静注,515min后可重复给药,剂量可增至28mg;由于非类固醇类抗炎药(NSAID)增加死亡、再梗、高血压、心衰及心肌破裂危险,故在发生急性STEMI时应停用NSAID,阿司匹林除外。(证据水平C)类建议:住院期间不推荐使用NSAID,阿司匹林除外。(证据水平C)受体阻滞剂类建议:无心衰、低心输出量、心源性休克危险*增加和其他受体阻滞剂相对禁忌证(PR间期0.24s、/度传导阻滞、哮喘发作或反应性气道疾病)的患者,应在24小时内开始口服受体阻滞剂治疗(证据水平;STEMI发生24小时内有早期禁忌证的患者应重新评价受体阻滞剂是否可作为二级预防(证据水平C);中至重度左室衰竭患者应使用受体阻滞剂作为二级预防,并逐渐加量(证据水平。a类建议:不合并上述禁忌证的高血压患者可考虑静注受体阻滞剂(证据水平。*心源性休克危险因子包括:年龄70岁、收缩压110次/分钟或心率60次/分钟以及距STEMI症状发作的时间较长。再灌注治疗类建议:STEMI患者就诊于可行经皮冠脉介入治疗(PCI)的医院时,应在就诊90分钟内行直接PCI(证据水平A);STEMI患者就诊于不具备PCI能力的医院,且不能在90分钟内转入PCI中心实施PCI时,应在入院30分钟内接受溶栓治疗,除非具有禁忌证(证据水平。易化PCIb类建议:同时存在下列所有因素者可考虑将非足量溶栓治疗的易化PCI作为再灌注策略:高危患者;不能在90分钟内行PCI;出血风险较低(年龄较小、无控制不佳的高血压、体重正常)。(证据水平C)类建议:足量溶栓后立刻行PCI的再灌注策略可能有害。(证据水平紧急有创治疗策略和挽救性PCI类建议:已行溶栓治疗并具有以下任一情况的患者,建议采用冠脉造影并拟行PCI或急诊冠脉搭桥术(CABG)的治疗策略:75岁适宜血运重建的心源性休克患者(证据水平;重度充血性心力衰竭和(或)肺水肿(证据水平;导致血流动力学紊乱的室性心律失常(证据水平C)。a类建议:年龄75岁、已接受溶栓治疗且发生心源性休克的患者,如适宜血运重建,有理由采用冠脉造影并拟行PCI或急诊CABG的治疗策略(证据水平;伴有以下一项或多项情况的患者有理由接受挽救性PCI:血流动力学或电活动不稳定;持续的缺血症状(证据水平C);溶栓治疗失败(初始损伤导联ST段在溶栓治疗90分钟后回落幅度小于50)且具有中度或大面积心肌梗死风险(前壁心梗、合并右室心梗或心前区ST段压低的下壁心梗)(证据水平。类建议:已接受溶栓者,如不愿进一步接受侵入性治疗或具有禁忌证,不推荐行冠脉造影。(证据水平C)成功溶栓后PCI治疗或非直接再灌注治疗b类建议:在STEMI发生24小时后对存在显著狭窄的梗塞冠脉行PCI可作为介入治疗策略一部分。(证据水平类建议:具有1支或2支冠脉病变的无症状患者,如血流动力学和电生理情况较稳定且没有严重缺血的证据,在STEMI发生24小时后对完全闭塞冠脉不建议行PCI。(证据水平再灌注的辅助治疗类建议:溶栓再灌注治疗者应至少接受48小时抗凝治疗(证据水平C),最好于住院期间一直使用,最长8天48小时以后的抗凝,由于长期应用普通肝素(UFH)可引起血小板减少,故推荐使用UFH以外的药物(证据水平A)。可将疗效确定的抗凝方案归纳为三种。UFH(静脉团注60U/kg,最大4000U),而后静注12U/(kg?h),最大1000U/h,调整部分凝血活酶(APT)时间为正常值的1.52.0倍(约5070秒)(证据水平C)。依诺肝素(血清肌酐男性2.5mg/dl、女性2.0mg/dl)应用于75岁的患者,静脉团注30mg,15分钟后每12小时予以皮下注射1.0mg/kg;75岁的患者,无需静脉团注,皮下注射剂量减至每12小时0.75mg/kg。无论年龄,如治疗时肌酐清除率30ml/min,皮下注射剂量应为每24小时1.0mg/kg。戊糖(fondaparinux)(血清肌酐3.0mg/dl):静脉团注2.5mg,而后每天1次皮下注射2.5mg。对于已接受抗凝、拟行PCI的患者,可推荐三种方案。术前使用UFH者,根据手术需要可予以UFH再次静脉团注,但同时应考虑血小板糖蛋白(GP)b/a受体拮抗剂的协同抗凝效应;也可应用比伐卢定(证据水平C)。术前使用依诺肝素者,如距最后一次皮下注射的时间8小时,无需额外给药;如介于812小时,则应静脉给予依诺肝素0.3mg/kg(证据水平。术前使用戊糖者,在使用其他具有抗a活性的抗凝剂时应考虑是否已使用GPb/a受体拮抗剂(证据水平C)。噻吩吡啶类药物类建议:无论是否接受溶栓再灌注治疗,STEMI患者均需在阿司匹林基础上联合氯吡格雷治疗(口服75mg/d)(证据水平A),氯吡格雷至少应用14天(证据水平。拟行CABG者应于术前至少5天(最好7天)停用氯吡格雷,除非紧急血运重建的益处超过出血的风险(证据水平。a类建议:75岁以下的溶栓治疗患者或未接受再灌注者,应口服氯吡格雷负荷剂量300mg。STEMI患者应长期(如1年)接受氯吡格雷(75mg/d)治疗。(证据水平C)抗凝剂a类建议:未行再灌注治疗的STEMI患者应接受抗凝治疗(非UFH方案),疗程不超过8天(证据水平。比较简便的抗凝策略包括低分子量肝素(证据水平C)和戊糖(证据水平,具体剂量方案同溶栓治疗。冠脉疾病和其他血管疾病的二级预防戒烟目标:彻底戒烟,避免被动吸烟。降压目标:140/90mmHg,糖尿病和慢性肾病者130/80mmHg。降脂目标:低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)100mg/dl如甘油三酯200mg/dl,非高密度脂蛋白胆固醇(non-HDL-C)应130mg/dl。运动目标:每次30分钟、每周7天(至少5天)运动。控制体重目标:体质指数(BMI)介于18.524.9kg/m2;腰围:男性102cm,女性89cm。控制糖尿病目标:糖化血红蛋白(HbA1c)7。肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):除非具有禁忌证,所有左室射血分数(LVEF)40、以及患有高血压、糖尿病或慢性肾病的STEMI患者应开始并持续应用ACEI(/A);除非具有禁忌证,非低危(低危定义为LVEF正常、心血管危险因素控制良好、已接受血运重建)患者应开始并持续应用ACEI(/;低危患者可考虑应用ACEI(a/。血管紧张素受体拮抗剂(AR:LVEF40的心梗患者或心衰患者不能耐受ACEI时应使用ARB(/A);高血压患者不能耐受ACEI时使用ARB可获益(/;收缩障碍性心衰可考虑联合应用ACEI和ARB(b/。醛固酮拮抗剂:射血分数40、心梗后无明显肾功能不全或高钾血症者,已接受治疗剂量的ACEI和受体阻滞剂,同时伴有糖尿病或心衰,建议应用醛固酮拮抗剂(/A)。受体阻滞剂除非有禁忌证,心梗、急性冠脉综合征(ACS)、伴或不伴心衰症状的左室功能不全患者,开始并持续应用受体阻滞剂可获益(/A)。流感疫苗接种心血管疾病患者应每年接种流感疫苗(/。其他类建议:出院前应对患者慢性骨骼肌不适的治疗进行评价,并采用阶梯法选择疼痛治疗方案。缓解疼痛应首选对乙酰氨基酚、阿司匹林、小剂量麻醉剂或非乙酰水杨酸类药物。(证据水平C)a类建议:上述首选药物不能有效缓解疼痛时,可用非选择性NSAID如萘普生。(证据水平C)b类建议:类和a类推荐药物使用后,疼痛无法忍受者,可考虑应用增加环氧合酶2(COX-2)选择性的NSAID。对所有患者均应使用最小有效剂量,疗程尽量缩短。(证据水平C)2007ACC/AHA不稳定心绞痛/非ST段抬高心肌梗死指南转载请注明来自丁香园发布日期: 2007-09-13 13:12 文章来源: 丁香园关键词: 心绞痛 心肌梗死 ACC AHA 指南美国心脏病学院（ACC）和美国心脏病学会（AHA）最近更新了2002版的不稳定心绞痛/非ST段抬高心梗患者的治疗与控制指南，引入了一系列如诊断性检查，抗血小板治疗选择和时程以及新型抗凝制剂等内容。新的文件还强调了那些已被认为没有价值的策略和制剂。指南发表在2007年8月6日出版的Journal of the American College of Cardiology and Circulation杂志上。该指南最重要的议题是，对所有UA/NSTEMI患者都在最开始就采用有创的策略这一问题进行了修正，变得不那么激进。在2007年的指南中，强调医生应该对患者的高低危情况做出初步判断，然后在将相应的指南适用于这个患者。在低危患者中，应该受限采用无创的药物治疗，而不是一开始就进行导管。基于ICTUS研究的结果，指南还指出开始时较为保守的策略也适用于稳定型患者。与人们预期的一样，bivalirudin和fondaparinux进入了2007年度的指南。两个制剂都可以作为有创治疗后的抗血小板治疗一线首选。普通肝素（UFH）和enoxaparin（依诺肝素）可以被给予有创和无创患者，但如果患者有出血风险并因此采用保守治疗，那么fondaparinux将作为首选。在UA/NSTEMI的患者中，更推荐依诺肝素和fondaparinux，而非普通肝素。指南还新推荐了多层CT血管造影和心脏MRI的使用，这反映了医学影像学最近的成就。脑钠肽（BNP）作为一个生物标志物出现在指南中，成为整体风险评估的一部分。另外，心脏特异性troponin同样被定为可选的标志物。 肌钙蛋白的确是首先升高的标志物，其他标志物都落后于它。其他显著的改变还包括明确的强调了减少启动评估和诊断以及选择治疗方式的时间，包括在急诊车到达的10分钟内启动12导联心电图检查。对于采用有创治疗的患者，建议延长氯吡格雷的使用时间。现在的指南建议对药物释放支架治疗者，氯吡格雷试用期应至少为一年，对裸支架植入者，氯吡格雷使用期最好达到一年，目前认为抗血小板治疗是最有效的，因此有必要延长时限。新的指南还建议采用更高剂量的氯吡格雷，越来越多的研究表明，600mg的剂量是最有效的。对血小板糖蛋白IIb/IIIa抑制剂的策略与2002版没有明显差异，唯一的变化是，对于高危的急性冠脉综合症患者，可以单独使用氯匹格雷治疗，而不需合并GP IIb/IIIa制剂。因为仅有一份研究显示添加GPIIb/IIIa抑制剂能够让患者受益更多，因此在高危患者中，仍建议使用这类制剂，而在低危患者，可以采用任何一种措施，任选一个或在有条件时两者兼备。最后，新的指南还对过去5年内被证明无益或有害的治疗进行了总结，包括服用Beta胡萝卜素，维生素E和C，以及叶酸等营养品。以及对绝经后妇女采用激素替代疗法和对院内UA/NSTEMI患者使用非甾体类抗炎药等做法。2007ESC非ST段抬高型急性冠脉综合征指南转载请注明来自丁香园发布日期: 2007-09-12 15:56 文章来源: 欧洲心脏病学会关键词: 急性冠脉综合征 欧洲心脏病学会 指南近年来针对非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）的临床研究不断有新的结果公布，尤其是有关新型的抗栓药物，以及侵入性方案和保守方案之间的比较。在相关并发症的处理方面，特别强调了以往未引起足够重视的出血问题，因为有研究证明出血将使30天及长期的死亡和心肌梗死（MI）的发生率增加4倍之多。因此，2007年欧洲心脏病学会（ESC）制定了有关NSTE-ACS的指南，除了涉及上述内容的更新外，还对特殊的情况如糖尿病患者、老年患者、女性以及合并有贫血和慢性肾功能不全的患者进行了专门的阐述。一、 有关诊断和危险性分层的建议1. 应结合患者的病史、症状、心电图（ECG）、血清生化指标和危险性评分的结果对NSTE-ACS进行诊断和短期的危险性分层（I-B）。2. 对个体的危险性评价应该是一个动态的过程，随患者的临床情况进展而更新。3. 应在就诊10分钟内进行12导联的ECG检查，并请有经验的医生分析ECG（I-C），应该记录更多的导联（V3R，V4R以及V7V9），如果症状反复，应重复行ECG检查，并在6小时、24小时和出院前复查ECG（I-C）。4. 立即采血测定心脏肌钙蛋白（cTNT或cTNI），在60分钟内出结果（I-C），第一次结果阴性者在612小时后重复（I-A）。5. 应用已确定的危险性评估系统（如GRACE系统）进行初步和随后的危险性评估（I-B）。6. 推荐使用超声心动图协助诊断或鉴别诊断（I-C）。7. 对无反复胸痛、ECG正常、肌钙蛋白阴性的患者，建议出院前使用无创伤性负荷试验诱发心肌缺血（I-A）。8. 进行危险性分层时应考虑下列有关长期死亡和MI的预测因素（I-B）：临床因素（年龄、心率、血压、Killip分级、糖尿病、MI/CADS病史），ECG指标（ST段压低），实验室指标（肌钙蛋白、GFR/CrCl、Cystatin C、BNP/NT-proBNP、hsCRP），影像检查结果（射血分数降低、左主干病变、3支血管病变），危险评分结果。二、有关抗缺血药物的建议1. b受体阻滞剂推荐用于所有无禁忌证的患者，尤其是合并有高血压和心动过速者（I-B）。2. 在心绞痛时的急性处理时，静脉或口服硝酸酯类可有效缓解症状。3. 对已接受b受体阻滞剂和硝酸酯类的患者，钙通道阻滞剂可缓解症状，在有b受体阻滞剂使用禁忌证的患者和血管痉挛性心绞痛的患者可使用钙通道阻滞剂。4. 除非联合b受体阻滞剂，不应使用硝苯地平和其他的二氢吡啶类药物（III-B）。三、 有关抗凝治疗的建议1. 推荐在抗血小板治疗的基础上，所有患者使用抗凝治疗（I-A），抗凝治疗应同时根据缺血和出血事件的风险加以选择（I-B）。2. 一些抗凝药可供选择，包括普通肝素（UFH），低分子肝素（LMWH），fondaparinux，比伐卢定（bivalirudin）。这些药物的选择视初步的治疗策略而定（紧急介入方案，早期介入方案或保守方案）。3在紧急介入方案中，应立即开始使用UFH（I-C）或依诺肝素（IIa-B）或比伐卢定（Ia-B）。4在非紧急介入方案情况下，在早期介入方案和保守方案尚未确定时，推荐使用fondaparinux，因其有最有利的疗效/安全性，依诺肝素的疗效/安全性逊于fondaparinux，只用于出血危险较低的患者（IIa-B）。相对于fondaparinux，依诺肝素以外的其他LMWH或UFH的疗效/安全性情况还不清楚，无法作出推荐（IIa-B）。5. PCI术时，无论最初使用的抗凝药是UFH（I-C），依诺肝素（IIa-B）或比伐卢定（I-B），应在术中继续使用，而在使用fondaparinux者，需要增加UFH的标准剂量（50100IU/kg，一次注射）（IIa-C）。6. 侵入性手术后24小时内可以停用抗凝药物（IIa-C），在保守治疗方案者，fondaparinux、依诺肝素或其他LMWH可持续使用至出院时（I-B）。四、有关口服抗血小板药物的建议1. 建议阿司匹林用于所有无禁忌证的NSTE-ACS患者，起始负荷剂量为160325 mg（非肠溶制剂），随后每日75100 mg长期服用（I-A）。2. 对所有的患者，立即服用300 mg氯吡格雷，随后每日75 mg（I-A）。氯吡格雷应维持服用12个月，除非有明显的出血风险（I-A）。3. 对所有存在服用阿司匹林禁忌证的患者，应服用氯吡格雷来代替（I-B）。4. 在考虑性侵入性手术/PCI的患者。可使用600mg氯吡格雷作为负荷剂量以更迅速地抑制血小板的功能（IIa-B）。5. 在服用过氯吡格雷又需要进行冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者，临床上允许的情况下，外科手术应推迟到停用氯吡格雷5天后进行（IIa-C）。五、有关GPIIb/IIIa受体抑制剂的建议1. 在中等和高危的患者，尤其是存在肌钙蛋白升高、ST段压低或糖尿病者，建议在使用口服抗血小板的基础上，加用依替巴坦（eptifibatide）或替罗非班（tilofiban）作为初始的治疗（IIa-A）。2. 应根据缺血和出血事件的危险来选择抗血小板和抗凝血药物的联合应用（I-B）。3. 在冠状动脉造影前的初始治疗中使用依替巴坦或替罗非班者，PCI术中和术后应维持应用原来的药物（IIa-B）。4. 在未预先使用GPIIb/IIIa受体抑制剂而计划进行PCI的高危患者，建议在造影后立即使用阿昔单抗（abciximab）（I-A），这种情况下依替巴坦或替罗非班的使用价值还未确定（IIa-B）。5. GPIIb/IIIa受体抑制剂应该和抗凝药物联合应用（I-A）。6. 比伐卢定可作为GPIIb/IIIa受体抑制剂+UFH/LMWH的替代药物使用（IIa-B）。7. 当病变解剖已确定且在24小时内计划进行PCI术时，GPIIb/IIIa受体抑制剂的使用安全性证据大多来自于阿昔单抗（IIa-B）。六、关于停用抗血小板药物的建议1. 不鼓励在症状发生后的最初12个月内短时间停用双重抗血小板药（阿司匹林+氯吡格雷）（I-C）。2. 发生大出血或危及生命的出血，或在即使轻微的出血也可导致严重后果的部位进行外科手术（如颅脑或脊柱手术）时，必须短时间停用抗血小板药。3. 不鼓励长时间或永久停用阿司匹林、氯吡格雷或两者同时停用，除非有临床需要。需要根据最初判断的危险性，是否置入支架及其类型，事件发生和/或血运重建术和建议停用抗血小板药之间的时间窗及其他因素来对再次发生缺血事件的危险性作出考虑（I-C）。七、关于侵入性评估和血运重建术的建议1. 建议对顽固性或反复发生心绞痛伴有动态ST段改变、心力衰竭、危及生命的心律失常或血流动力学不稳定者进行紧急的冠状动脉造影（I-C）。2. 建议对有中高危特征的患者进行早期（25%或血红蛋白8 g/L的患者（I-C）。九、关于老年患者的建议1. 老年患者（75岁）通常症状不典型，相对于年轻患者（75岁）而言，应该在较低的疑似水平时就进行NSTE-ACS的主动筛查（I-C），老年患者的治疗方案应该根据患者的估计生存期、患者的意愿、同时存在可能增加危险和致残或致死后果的合并症等综合作出决定（I-C）。2. 老年患者应在仔细衡量其固有的手术相关并发症（尤其是CABG术）增高的情况后，考虑进行常规的早期侵入性方案（I-B）。十、关于女性患者的建议1. 女性患者的评估和处理方法和男性患者相同，但需特别注意女性的合并症较多（I-B）。十一、关于糖尿病患者的建议1. 对所有在急性阶段的糖尿病性NSTE-ACS患者，应该尽早严格将血糖控制到正常范围（I-C）。2. 对入院时血糖高的NSTE-ACS患者，可能需要静脉应用胰岛素以将血糖控制到正常（IIa-C）。3. 建议对糖尿病性NSTE-ACS患者采用早期侵入性方案（I-A）。4. 糖尿病性NSTE-ACS患者应在接受静脉应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂作为开始治疗的一部分，并持续至PCI术的完成（IIa-B）。十二、关于贫血患者的建议1. 血红蛋白的降低是发生30天缺血和出血时间危险性的独立指标。应在初期的危险性评估时加以考虑（I-B）。2. 应该在初步的治疗过程中采取一切方法避免因出血而导致贫血的加重（I-B）。3. 基础状态下耐受良好的NSTE-ACS的贫血患者不应接受输血治疗，只有在血流动力学不稳定的情况下才考虑输血（I-C）。十三、有关长期药物治疗的建议1. 在降脂治疗方面，无论胆固醇水平如何，建议在所有的NSTE-AMI