抗凝药物在椎管内麻醉患者中的应用.ppt

抗凝药物与椎管内麻醉 探讨该问题的原因 我国65岁以上人口达到7 已经进入老龄化社会 老年患者的手术会愈来愈多 他们常常合并多种内科疾病 如心脏病 糖尿病以及脑血管疾病等 抗凝药物成为预防和治疗心脑血管疾病的重要部分 骨科关节置换下肢血栓发生率47 椎管内麻醉优点 能够促进胃肠道功能恢复减少深静脉血栓减少呼吸循环系统并发症 有利于肺功能回复非常适合老年手术患者如下肢骨折 前列腺肥大 膀胱肿瘤 疝气 下肢关节置换等 椎管内麻醉问题 椎管内静脉丛丰富椎管内的麻醉操作是盲探的抗凝药物因此 增加了蛛网膜下腔和硬膜外腔血肿发生的可能性是否停药 停药多长时间也成为麻醉医生关注的焦点 常用药物 1阿司匹林通过不可逆抑制抑制血小板环氧化酶 阻止花生四烯酸转化为血栓素A2 从而阻止了血小板的活化 聚集以及活化血小板内部介质的释放 血小板在循环内的平均寿命大约是10天 虽然使用阿司匹林后血小板计数正常 但是恢复到正常血小板一半的功能仍需要5天 阿司匹林的抗血小板作用可以通过输血小板来拮抗 阿司匹林和其他非甾体抗炎药一般于术日前停用 如果阿司匹林等是惟一影响凝血级联反应的抑制剂 椎管内麻醉可安全进行 但与肝素合用能诱发椎管内血肿 但是北京协和与301医院仍然坚持停药7 10天 2普通肝素 普通肝素通过与抗凝血酶相互作用 抑制纤维蛋白原转变为纤维蛋白 表现为剂量依赖性的延长部分凝血活酶时间 APTT 和活化凝血时间 ACT 半衰期随剂量改变 为40 150min 剂量越大 持续时间越长 清除半衰期不受肾功能影响 最后一次给予肝素后至少4h 有观点是6小时 判断凝血功能 APTT ACT 正常后 才能进行椎管内麻醉 椎管内麻醉拔管后至少1h再肝素化 术中应用肝素后4 6h后再拔管 3低分子肝素 低分子肝素 LMWH 是由减少UFH多糖链的大小而产生 分子量小但抗Xa因子活性作用强 常用的LMWH有依诺肝素 达肝素 阿地肝素和亭扎肝素 因为各种LMWH制剂的清除半衰期为3 5h不等建议在给予高剂量LMWH 如依诺肝素 1mg kg或达肝素 120U kg 后停用 至少24h再行椎管内麻醉至少停用12h才能拔除硬膜外导管拔管后至少2h才能使用LMWH 4 双香豆素 华法令 双香豆素是一类抑制肝脏合成的维生素K依赖的凝血因子而发挥其抗凝作用 其特异性抑制凝血因子 和蛋白C及蛋白S的合成 PT是评估双香豆素效果的最后实验室指标 PT多以和国际标准化率 INR 形式报告 一般INR维持在2 3 1 5手术安全 华法林是FDA惟一认证的双香豆素产品华法林的抗凝效果持续3 5天后才会减弱 可以给予冰冻血浆逆转 因此长期应用华法林患者术前4 5天停药 PT正常 INR 1 5行椎管内麻醉比较安全 5糖蛋白 a a受体抑制剂 糖蛋白 a a受体抑制剂只有静脉制剂 是最强的血小板功能抑制剂 阿昔单抗 依替巴肽和替罗非班 阿昔单抗是直接拮抗糖蛋白 a a受体 显著减弱血小板聚集作用 也可以抑制组织因子诱导的血栓形成 阿昔单抗给药后24 48h内 禁忌椎管内麻醉 输注血小板可部分恢复血小板功能 依替巴肽其血浆半衰期是2 5h 约70 药物经肾脏原型排除 建议停药4 8h后在行椎管内麻醉 替罗非班其血浆半衰期为90 180min 接受替罗非班的患者需要延迟8h以后再进行椎管内麻醉 6 血小板腺苷二磷酸受体抑制剂氯吡格雷 波立维 和噻氯匹定 力抗栓 通过抑制血小板表面的P2Y12ADP受体 选择性地不可逆抑制ADP诱导的血小板聚集 两者都经肝脏代谢 氯吡格雷以一种平衡的方式有尿液和粪便排泄 其血浆半衰期为8h 其抑制血小板作用需停药后5 7天才能消退 之后体内才有一定数量的功能性血小板参与凝血 停药7天后才能行椎管内麻醉 噻氯匹定主要经尿液排泄 其血浆半衰期为12 6h 如果反复应用可延长到5天 由于其血液毒性如中性粒细胞减少症 细胞缺乏症和血栓性血小板减少性紫癜等建议停药2周后在行椎管内麻醉 7 中药有研究资料发现 大蒜 银杏和人参可以抑制凝血 证明其中的一些药物干扰血小板聚集 单独应用不会产生危险以至于影响椎管内麻醉操作 但是与其他抗凝药物合用会增加出血的危险性 麻醉医生对使用抗凝药物的患者使用椎管内麻醉要权衡利弊 正确判断凝血功能状态 最大限度地减少或杜绝椎管内出血