术后血肿PPT课件.ppt

1 开颅术后血肿原因及预防措施 2 前言 开颅术后血肿是开颅手术后严重的并发症 可危及病人生命 延长病人康复时间 随着神经外科手术技术不断提高 开颅术后血肿的发生率有所降低 3 术后血肿发生率 我院神经外科自2000年1月至2002年6月共施行择期开颅手术7524例 发生术后血肿63例 占同期开颅手术0 84 4 胼胝体巨大动静脉畸形 图 双侧顶枕开颅 畸形血管切除 手术后6小时麻醉未醒 复查CT 图B 显示双枕骨窗外硬脑膜外血肿 手术清除血肿后病人清醒 A B 5 病人男性 40岁 室间孔肿瘤合并梗阻性脑积水 双侧脑室扩大 图AMR轴位 矢状位 右额开颅肿瘤切除后 CT显示右额硬脑膜外血肿和脑室内血肿 额部原手术野积气 图 A B C 6 女性 56岁 MR显示左侧听神经瘤伴脑积水 MR矢状位 图A MR轴位肿瘤将 脑室挤向右侧 图B MR冠状位显示道水管被肿瘤推向对侧 图C 手术后4小时病人未清醒 左侧瞳孔散大 CT显示左顶硬脑膜外血肿 图D 急诊行左顶开颅 清除硬脑膜外血肿100毫升 A B C D E 7 右颞星形细胞瘤伴囊变和钙化 图A 手术切除肿瘤后仍脑压高 去骨片减压 手术后发生远隔部位左侧硬脑膜下血肿 图B 8 鞍结节脑膜瘤CT所见 图A 右额开颅肿瘤全切 手术后两天病人意识逐渐变差 CT显示术后右额脑内血肿 图B 9 材料和方法 一般资料 年龄10 72岁 性别男性41例 女性22例 血肿组成 胶质瘤18例 脑膜瘤10例 听神经瘤6例 颅咽管瘤5例 垂体腺瘤4例 表皮样囊肿3例 血管网状细胞瘤3例 转移癌3例 恶性淋巴瘤2例 动脉瘤2例 血管畸形2例 其它5例 合并症 高血压病6例 脑积水9例 10 材料和方法 一般资料 开颅术后血肿部位 术野区血肿52例 占82 5 其中硬脑膜外血肿5例 硬脑膜下血肿6例 脑内血肿41例 远隔部位血肿11例 其中10例为硬脑膜外血肿 1例为双侧侧脑室及第 脑室内血肿 这11例术后血肿中 大脑半球恶性肿瘤4例 大脑半球良性肿瘤1例 鞍区肿瘤3例 颅内囊肿1例 脑积水1例 后颅凹肿瘤1例 11 材料和方法 一般资料 全部手术安装Mayfield头架 电钻或手摇钻开颅 由于头架钉穿破颅骨硬脑膜致硬脑膜外血肿3例 12 材料和方法 一般资料 术后血肿发生时间 0 16天 术后3天内50例 占79 4 术后4 6天6例 占9 5 术后7 16天7例 占11 1 13 材料和方法 一般资料 血肿的发现 CT检查确诊60例 其余3例因术中颅内压突然增高 探查发现血肿 第1例为右侧顶部恶性脑膜瘤 手术前脑疝 急诊手术 手术中出现右侧颞枕部硬脑膜外血肿 第2例为听神经瘤 手术中头钉穿破颅骨 导致左侧额颞顶硬脑膜外血肿 第3例为左额颞顶胶质瘤 也因为手术中头钉穿破颅骨 引起双侧额部硬脑膜外血肿 14 材料和方法 一般资料 63例术后血肿清除次数 1次 59例 含1例双侧额叶胶质瘤 手术后出现双侧额叶手术腔脑内血肿及左侧颞枕部硬脑膜外血肿 行两处切口 清除不同部位两个血肿 2次 2例 术后血肿位于术野区 其中1例为桥小脑角表皮样囊肿 另1例为小脑半球血管网状细胞瘤 3次 2例 均为颅咽管瘤 手术经右侧翼点入路 其中1例首次血肿位于右额后硬脑膜外 第二次血肿位于右顶硬脑膜外 第三次血肿位于右额脑内 另外1例术后三次出血 均来自大脑中动脉分支 15 结果 预后 恢复良好 45例 占71 4 术后死亡 7例 占11 1 占同期颅脑手术死亡病例的13 5 神经功能缺失 11例 16 结果 感染率 7例 占11 1 同期开颅术后 无血肿 感染率为3 4 两组比较存在显著性差异 P 0 05 平均住院日 32 8天 同期无术后血肿病人平均住院天数21 2天 两组间存在显著性差异 P 0 05 17 讨论 1 术中止血不彻底 最常见 本组29例 占全部术后血肿的46 0 这类血肿位于术野硬脑膜下和脑内 如术中脑室开放 出血也可流进脑室 2 术中过度牵拉脑组织 损伤引流静脉 本组14例 占22 2 脑静脉血回流受阻 术后脑组织发生出血性坏死 这种术后血肿最常见于颞部开颅 因损伤Labbe静脉或侧裂静脉 血肿在颞叶脑内 伴有脑挫伤和脑水肿 好发于术后2 3天 术后血肿发生原因 18 讨论 3 开 关颅操作不当 多为术后硬脑膜外血肿 本组有6例因硬脑膜外悬吊不可靠 病变切除后颅内压降低 硬脑膜剥离 形成术后血肿 单纯依赖硬脑膜外放置引流管 作为预防术后血肿的措施是不恰当的 另外 装头架时头钉刺入硬脑膜 本组3例 开颅时钻头穿入颅内 损伤硬脑膜或脑组织 如术中补救处理不当 也会出现术后血肿 术后血肿发生原因 19 讨论 4 远隔部位血肿 病变切除后 颅内压骤然降低出现 本组11例 占17 5 血肿多位于幕上硬脑膜外 因硬脑膜剥离所致 本组10例 伴有脑积水的后颅凹肿瘤切除后 或行侧脑室 腹腔分流术后 脑脊液梗阻解除 颅内动力学变化 幕上脑组织塌陷 撕断皮层引流静脉 出现远隔手术区部位血肿 术后血肿发生原因 20 讨论 5 病人凝血功能异常或脑动脉硬化病人肝功能异常 术前接受化疗使免疫和骨髓功能受到抑制 影响凝血功能 术中大量输入库存血 都可以导致术中止血困难 术后手术区出现血肿 本组1例57岁顶部脑膜瘤病人 术中输血2400ml PT 10分钟 凝血功能障碍 术后发生硬脑膜下血肿 病人合并高血压和动脉硬化 也是影响术中止血的重要原因 术中发生DIC 脑内广泛持续出血使术中止血困难 化验检查可见血纤维蛋白原减少 纤维蛋白降解产物增多 对上述情况应及时请内科医师协助诊断和处理 术后血肿发生原因 21 讨论 6 表皮样囊肿与血管损害3例发生术后血肿 1例肿瘤位于右侧桥小脑角 病人术后发烧 脑脊液化验呈无菌性炎性改变 术后第6天CT未见异常 术后第9天病人突发昏迷 CT扫描示术腔及第三 第四脑室血肿 手术清除血肿后第二日再次发生第三及第四脑室血肿 1例肿瘤位于右额及胼胝体 术后第6天病人突然癫痫发作 昏迷 CT检查示双侧侧脑室 第三及第四脑室内血肿 第3例左侧桥小脑角表皮样囊肿 术后7小时发生术腔血肿 马振宇等人报告认为 表皮样囊肿切除后 残存肿瘤会分泌刺激性物质破坏血管出现血肿 术后血肿发生原因 22 讨论 7 术后血肿与癫痫本组4例手术3天发生迟发血肿 均出现癫痫发作 术后血肿导致癫痫 抑或术后癫痫引起血肿之间的关系尚不明确 8 术后血肿与与胶质瘤恶性程度有关 术后血肿发生原因 23 讨论 开颅术后血肿多见于术后三天之内 也可在术后三天甚至一周才出现临床症状 个别情况术中发生血肿 可表现为急性脑膨出 术后血肿临床表现及处理 24 讨论 术后幕上血肿早期表现为 病人全麻术后不苏醒 或术后病人已清醒 但随之意识状况逐渐变差 出现颅神经麻痹或肢体运动障碍 后颅凹术后血肿 病情变化快 可能突然呼吸停止 CT扫描可鉴别术后血肿 局部脑水肿和脑积水 术后病情变化应该随时检查 术后血肿临床表现及处理 25 讨论 如术后血肿量较大 幕上血肿 30毫升 幕下血肿 10毫升 占位效应明显 可在手术后几小时出现临床症状迅速恶化 需手术清除血肿 有时病情急剧变化 应立即在病房或ICU内拆开切口 放出血肿减压 然后再去手术室进一步处理 争取时间挽救患者生命 再次手术时注意仔细止血 并清除坏死脑组织 反复开颅手术 会增加伤口感染机会 术后应给予抗生素 如出现少量术后硬脑膜下血肿 无临床症状 可严密观察不必再次开颅 待血肿自行吸收 但少数也可发展为慢性硬脑膜下血肿 需手术治疗 术中急性脑膨出时 应想到远隔部位血肿的可能 应钻孔探查 或紧急CT检查 术后血肿临床表现及处理 26 讨论 一般原则 1 病史 病人的凝血功能 血小板计数应在10万 uL以上 PT和KPTT正常 2 合理应用止血材料 最可靠的方法是电凝止血 3 检查止血效果 结扎硬脑膜的最后一针缝线前 向硬脑膜下腔注满生理盐水 确认冲洗盐水清澈 开颅术后血肿的预防 27 讨论 一般原则 4 血压 关颅时应将病人血压恢复至术前正常水平或接近正常水平 血压过低时关颅是术后血肿的常见原因 止血后可请麻醉医师协助 检测止血效果 措施 短暂压迫双侧颈内静脉 或用气囊堵塞气道 使气道压力维持在20cm水柱达45秒钟 或升高病人血液中二氧化碳分压 降低麻醉深度 5 搬运病人 避免头部受到强烈震动 6 麻醉药物应用得当 血压控制平稳 术毕病人及早清醒 并检查病人的神经系统功能状况 病情变化时 立即CT检查 及时发现术后血肿 开颅术后血肿的预防 28 讨论 不同部位术后血肿的预防 1 帽状腱膜下血肿不会危及病人生命 但影响伤口愈合 增加感染机会 帽状腱膜下出血还会流入硬脑膜外造成硬脑膜外血肿 头皮深部肌肉的血管和头皮主要动脉如眶上 颞浅 枕动脉出血是帽状腱膜下出血的主要来源 为彻底止血 头皮应双层缝合 帽状腱膜缝合的针距为1cm 如敷料无渗血 术后24小时内不要拆除敷料 以保证头皮止血效果并避免伤口污染 帽状腱膜下引流 不能代替彻底止血 引流放置不应超过24小时 以免造成感染 少量帽状腱膜下出血可吸收 出血量较多时 可穿刺抽出积血 然后加压包扎伤口 但是应该注意 如果术中颅骨瓣未加固定 加压包扎可能会引起硬脑膜外压迫 29 讨论 不同部位术后血肿的预防 2 硬脑膜外血肿 开颅时骨瓣边缘应用骨蜡止血 在骨瓣中央钻孔 悬吊硬脑膜能使硬脑膜与颅骨内面紧贴 可有效地减少硬脑膜外积血 开颅时沿骨窗四周及时悬吊硬脑膜是硬脑膜外止血可靠措施 如果开颅时不及时悬吊硬脑膜 手术过程中出血会流入硬脑膜外形成血肿 30 讨论 不同部位术后血肿的预防 2 硬脑膜外血肿 总原则是尽量避免颅内压骤降 颅内压骤然降低 可能出现远隔部位硬脑膜外血肿 避免方法 注意及时往术腔内注入生理盐水 术中不用或少用脱水剂 对病变周围结构牵拉轻柔 病变巨大 要将切除病变区置于术野最高点 后颅窝肿瘤切除前先行侧脑室 腹腔分流术 不仅可能防止一次手术脑脊液迅速流失造成颅内血肿 而且能缓解颅内压增高 梗阻性脑积水患者分流过程中也要注意不能放液过多过快 分流管压力型号的选择也要恰当 有报道称开颅术后腰穿可能引起硬脑膜外出血 31 讨论 不同部位术后血肿的预防 2 硬脑膜外血肿 电凝止血 硬脑膜切口缘及其表面的出血可电凝止血 为避免电凝过多 影响硬脑膜缝合 对硬脑膜边缘出血 也可采用银夹暂时夹闭 缝合硬脑膜时 再电凝出血点 尽量不放置引流管 引流管可在硬脑膜外和硬脑膜下积聚血性积液 头钉 固定头架时头钉穿破颅骨 造成硬脑膜出血逐渐与颅骨内板剥离 形成血肿 因此 固定头钉不可锥入过深 尤其对婴幼儿病人及长期慢性颅内压升高致使颅骨变薄的病人 更应警惕 32 讨论 不同部位术后血肿的预防 3 硬脑膜下 脑内 血肿 主要有三种原因 首先 肿瘤切除后关闭硬脑膜前 止血不彻底 血肿位于硬脑膜下和脑内肿瘤残腔 其次 术中主要静脉损伤或对脑组织牵拉过重 脑组织挫伤较重 血肿多在硬脑膜下或 和脑内 另外 脑积水病人经脑室腹腔分流术后 或伴脑积水的后颅窝肿瘤切除后 脑积水得以改善 但脑脊液过度引流 还可能肿瘤切除后过度减压 使颅内动力平衡突然发生变化 脑组织明显塌陷移位 造成大脑皮层桥静脉断裂 出现硬脑膜下血肿 甚至发生于远隔部位 第三种原因造成的血肿可能发生在术中 表现为术中急性脑膨出 有人报道开颅术后椎管内硬脑膜下出血 远隔部位多发出血以及幕上手术引起幕下出血 33 讨论 不同部位术后血肿的预防 3 硬脑膜下 脑内 血肿 肿瘤切除后彻底止血 术中尽量避免损伤主要静脉 牵拉脑组织要轻柔 使用合适压力分流管 切除伴脑积水的后颅凹肿瘤时缓慢放除脑脊液 对防止脑内和远隔部位硬脑膜下血肿有重要作用 针对表皮样囊肿这种病例可能发生的特殊术后血肿 必要时术中应用内窥镜协助全切除死角内肿瘤 并用含地塞米松生理盐水反复冲洗至术腔内盐水清亮无油状液滴 34 讨论 不同部位术后血肿的预防 4 脑室内血肿 术中一旦脑室开放 应及时应用棉条将脑