食管疾病(第八版).ppt

食管疾病 弋矶山医院胸心外科 弋矶山医院胸心外科 Contents 食管癌 4 1 2 腐蚀性食管灼伤 3 食管良性肿瘤 4 5 贲门失弛缓症 食管憩室 一 食管癌 ny 发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤全世界每年约30万人死于食管癌男多于女 年龄 40岁我国是食管癌的高发区之一 每年平均病死约15万人 弋矶山医院胸心外科 1 概论 男性31 66 10万女性15 93 10万占各部位癌死亡第二位仅次于胃癌 1 食管癌发病率 2 流行病学 弋矶山医院胸心外科 2 食管癌高发区 国外 亚 非 拉地区的黑人 印度人 日本人以及巴西 智利等地的居民国内 江苏 山西 河北 福建 陕西 安徽 湖北 山东 广东河南居全国之最 2 流行病学 弋矶山医院胸心外科 国外 亚 非 拉地区的黑人 印度人 日本人以及巴西 智利等地的居民 弋矶山医院胸心外科 2 流行病学 林县 国内 河南居全国之最江苏 山西 河北 福建 陕西 安徽 湖北 山东 广东 弋矶山医院胸心外科 2 流行病学 3 病因 1 化学病因 亚硝胺类如亚硝酸盐 亚硝胺等2 生物性病因 真菌 黄曲霉菌毒素等3 微量元素缺乏 钼 铁 锌等4 维生素类缺乏 VitA B2 C等5 不良饮食习惯 烟 酒 热食热饮等6 遗传易感因素 弋矶山医院胸心外科 临床分段颈段 入口或环状软骨下缘 胸骨柄上缘平面胸段 分胸上 中 下三段胸上段 胸廓入口 气管分叉平面胸中段 气管分叉至食管胃交接部 贲门口 全长的上半胸下段 气管分叉至食管胃交接部 贲门口 全长的下半胸中段和胸下段的食管交界处接近肺下静脉平面处 腹段 食管裂口至贲门 1 食管的分段及长度 3 病理 弋矶山医院胸心外科 弋矶山医院胸心外科 3 病理 25cm 颈段 胸段 上段 中段 下段 腹段 弋矶山医院胸心外科 3 病理 2 好发部位及发病率 弋矶山医院胸心外科 3 病理 3 病理类型 鳞癌 多见 腺癌 少见 3 病理 弋矶山医院胸心外科 1 髓质型 管壁明显增厚并向腔内外扩展 使癌瘤上下端边缘呈坡状隆起 多数累及食管周径的全部或绝大部分 切面为灰白色 为致密的实体肿块 4 病理形态 弋矶山医院胸心外科 2 蕈伞型 卵园形扁平肿块 向腔内呈蘑菇样突起 边缘与其周围的粘膜境界清楚 瘤体表面多有浅表溃疡 其底部凹凸不平 弋矶山医院胸心外科 4 病理形态 3 溃疡型 瘤体的粘膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡 溃疡大小外形不一 深入肌层 阻塞程度较轻 4 病理形态 弋矶山医院胸心外科 4 缩窄型 瘤体形成明显的环形狭窄 累及食管全部周径 较早出现阻塞 4 病理形态 弋矶山医院胸心外科 5 扩散和转移 1 直接扩散 最先向粘膜下层扩散2 淋巴转移 主要 颈段 喉后 颈深和锁骨上淋巴结胸顶纵隔淋巴结胸段 食管旁淋巴结气管 支气管 肺门贲门周围的膈下 胃3 血行转移 发生晚 弋矶山医院胸心外科 4 病理形态 6 病理分期 1 国内临床病理分期 分期长度范围转移早期0不规定限于粘膜 原位癌 I5cm侵及肌层全层或外侵局淋 晚期 5cm明显外侵远处淋 4 病理形态 弋矶山医院胸心外科 7 国际TNM分期 国际抗癌联盟 UICC 2009版 原发肿瘤 PrimaryTumor T Tx 原发肿瘤不能确定 T0 无原发肿瘤证据 Tis 重度不典型增生 T1 肿瘤侵犯粘膜固有层 粘膜肌层 或粘膜下层 T1a 肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层 T1b 肿瘤侵犯粘膜下层 T2 肿瘤侵犯食管肌层 T3 肿瘤侵犯食管纤维膜 T4 肿瘤侵犯食管周围结构 T4a 肿瘤侵犯胸膜 心包或膈肌 可手术切除 T4b 肿瘤侵犯其他邻近结构如主动脉 椎体 气管等 不能手术切除 弋矶山医院胸心外科 区域淋巴结 RegionalLymphNodes N Nx 区域淋巴结转移不能确定 N0 无区域淋巴结转移 N1 1 2枚区域淋巴结转移 N2 3 6枚区域淋巴结转移 N3 7枚区域淋巴结转移 注 必须将转移淋巴结数目与清扫淋巴结总数一并记录 弋矶山医院胸心外科 远处转移 DistantMetastasis M M0 无远方转移 M1 有远方转移 弋矶山医院胸心外科 肿瘤分化程度 HistologicGrade G Gx 分化程度不能确定 按G1分期 G1 高分化癌 G2 中分化癌 G3 低分化癌 G4 未分化癌 按G3分期 弋矶山医院胸心外科 Tumorstages 弋矶山医院胸心外科 鳞状细胞癌 包括其他非腺癌类型 肿瘤部位按肿瘤上缘在食管的位置界定 X指未记载肿瘤部位 Tumorstages 弋矶山医院胸心外科 腺癌 弋矶山医院胸心外科 1 早期表现 1 梗噎感2 胸骨后烧灼感3 异物感4 胸骨后针刺样疼痛 隐痛症状时重时轻 4 病理形态 弋矶山医院胸心外科 2 进展期表现 1 进行性吞咽困难 典型症状 2 常吐粘液样痰3 逐渐消瘦 脱水 无力 弋矶山医院胸心外科 3 晚期表现 1 侵犯外周 持续胸痛或背痛 气管瘘 呛咳2 神经受累 声音嘶哑 Horner综合征3 恶病质 消瘦 贫血 低蛋白4 远处转移 黄疸 腹水 昏迷 弋矶山医院胸心外科 1 病史2 食道钡餐X线检查3 内窥镜检查4 食管拉网检查5 CT检查6 超声内镜检查 弋矶山医院胸心外科 5 诊断 1 早期X线表现 1 粘膜皱襞紊乱 粗糙 中断2 局限性管壁僵硬 蠕动中断 弋矶山医院胸心外科 正常食管吞钡影像 弋矶山医院胸心外科 3 小的充盈缺损4 小的龛影 弋矶山医院胸心外科 1 早期X线表现 明显的不规则狭窄和充盈缺损 管壁僵硬 弋矶山医院胸心外科 1 中 晚期X线表现 食管癌影像 弋矶山医院胸心外科 2 内窥镜检查 目的 了解有无粘膜红肿 糜烂 隆起 凹陷 斑块及新生物特点 a 直观b 可以活检c 早期癌阳性率高 弋矶山医院胸心外科 3 食管镜下染色检查 肿瘤组织正常组织 2 甲苯胺蓝 弋矶山医院胸心外科 癌变组织正常组织 3 Lugol碘溶液 弋矶山医院胸心外科 3 食管镜下染色检查 4 食管拉网 特点 a 简便 可用于普查b 早期癌阳性率 90 c 分段拉网 弋矶山医院胸心外科 早期 无吞咽困难者 1 食管炎2 食管憩室3 食管静脉曲张 弋矶山医院胸心外科 6 鉴别诊断 进展期 有吞咽困难者 贲门失弛缓症 食管良性狭窄 食管良性肿瘤 弋矶山医院胸心外科 食管静脉曲张图像 弋矶山医院胸心外科 对高发区人群中采取宣教和应用食管细胞学诊断方法开展普查 以求早期发现 早期治疗 提高治愈率 弋矶山医院胸心外科 7 预防及措施 1 病因学预防 改良引水 改变不良习惯 2 发病学预防 积极治疗食管上皮增生 处理癌前病变 如食管炎 息肉 憩室 3 在高发区人群作普查 筛选 弋矶山医院胸心外科 7 预防及措施 氩离子束凝固术 APC 或内镜下粘膜切除术 EMR 手术治疗Operativetherap放射治疗Radiotherapy化学治疗Chemotherapy放化疗联合治疗 弋矶山医院胸心外科 8 治疗 1 早期治疗 早期食管癌及癌前病变采用氩离子束凝固术 APC 或内镜下粘膜切除术 EMR 弋矶山医院胸心外科 2 手术治疗 适应证 1 I II期和部分III期食管癌 2 放疗后复发 无远处转移 一般情况耐受 3 全身情况良好 有较好的心肺功能储备 4 对较长的鳞癌估计切除可能性不大而患者全身情况良好者 可先放疗 后手术 弋矶山医院胸心外科 手术禁忌证 1 IV期及部分III期食管癌 侵犯主动脉及气管 2 心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病不能耐受手术 弋矶山医院胸心外科 2 手术治疗 手术径路常用左胸切口 弋矶山医院胸心外科 2 手术治疗 中段切除有时候用右胸切口 弋矶山医院胸心外科 手术径路 2 手术治疗 胸腹联合切口颈胸腹三切口 弋矶山医院胸心外科 2 手术治疗 切除原则 1 肿瘤完全切除和淋巴结清扫 2 长度应距癌瘤上 下5 8cm以上 3 淋巴结清扫范围包括肿瘤周围纤维组织和颈部 胸顶上纵隔 食管旁和隆突周围 胃小弯 胃左动脉及腹主动脉周围等淋巴结 弋矶山医院胸心外科 2 手术治疗 吻合部位 颈部 中段或上段 主动脉弓上 下段 弋矶山医院胸心外科 2 手术治疗 胃代食管 结肠代食管 弋矶山医院胸心外科 2 手术治疗 术后并发症 1 吻合口瘘 2 吻合口狭窄 弋矶山医院胸心外科 2 手术治疗 经食管裂孔钝性剥除食管癌适用于心 肺功能差 患早期癌而不宜开胸并发喉返神经麻痹和食管床大出血可用电视胸腔镜替代 弋矶山医院胸心外科 2 手术治疗 对于晚期患者 可作姑息减状手术 食管腔内置管术 食管胃转流吻合术 食管结肠转流吻合术或胃造瘘术 弋矶山医院胸心外科 2 手术治疗 1 放射和手术综合治疗 1 术前辅助 提高手术切除率术前2 3周放疗 2 术后辅助 术中切除不彻底者术后3 6周开始 弋矶山医院胸心外科 3 放射治疗 2 单纯放射疗法 1 多用于颈段 胸上段食管癌 2 也可用于有手术禁忌证 但全身情况可以耐受放疗者 3 放射治疗 弋矶山医院胸心外科 姑息性化疗新辅助化疗 术前 辅助化疗 术后 4 化学治疗 弋矶山医院胸心外科 局部晚期食管癌建议使用 5 放化疗联合 弋矶山医院胸心外科 二 食管良性肿瘤 ny 较为少见腔内包括息肉及乳头状瘤粘膜下型包括血管瘤及颗粒细胞成肌细胞瘤壁内型发生于食管肌层 最常见为食管平滑肌瘤 占食管良性肿瘤的3 4 弋矶山医院胸心外科 1 分类 2 症状与体症 主要取决于肿瘤的解剖位置和体积大小较大者可堵塞食管 引起狭窄常见症状为吸入性肺炎 胸骨后压迫感血管瘤可引起出血 弋矶山医院胸心外科 粘膜完整 肿瘤大小不一 呈椭圆形 生姜或螺旋形食管X线吞钡检查可出现 半月状 压迹食管内镜可见粘膜光滑正常 3 食管平滑肌瘤 最常见 弋矶山医院胸心外科 主要取决于肿瘤的解剖位置和体积大小较大者可堵塞食管 引起狭窄常见症状为吸入性肺炎 胸骨后压迫感血管瘤可引起出血均行外科手术治疗腔内型小而长蒂的肿瘤可经内镜摘除壁内型和粘膜下型肿瘤 需开胸手术 4 治疗 弋矶山医院胸心外科 三 腐蚀性食管灼伤 YourCompanysloganinhere 多为误吞强碱或强酸等化学腐蚀剂引起食管化学性灼伤 强酸产生溶解性坏死 强碱产生凝固性坏死 少数为长期反流性食管炎 长期服用酸性药物者 1 病因 弋矶山医院胸心外科 吞服化学腐蚀剂后 灼伤部位不止限于食管 常包括口咽部 喉部 胃或十二指肠部 通常腐蚀剂与食管三个生理狭窄段接触时间最长 因此发生广泛的灼伤 2 病理 弋矶山医院胸心外科 度粘膜充血水肿 7 8天痊愈 度累及肌层 形成溃疡 3 6周肉芽组织增生 度累及食管全层及周围组织 可导致食管穿孔和纵隔炎 3 病理程度 弋矶山医院胸心外科 第一阶段 伤后最初几天 可出现早期梗阻症状 第二阶段 伤后1 2周 梗阻症状减轻 管壁最为薄弱 约持续3 4周 第三阶段 瘢痕及狭窄形成 并逐渐加重 可持续数周至数月 弋矶山医院胸心外科 4 病理过程 1 误服后立即出现剧烈疼痛和呕吐 2 出现呼吸道症状和中毒症状 3 瘢痕形成后食管狭窄 进食不畅 5 临床表现 弋矶山医院胸心外科 1 早期诊断依据病史 临床表现和体2 必要时可行食管碘油造影并排除穿孔3 晚期食管造影可明确狭窄 6 诊断 弋矶山医院胸心外科 1 急诊处理程序 1 采集病史 2 判断基本情况并建立静脉通道 3 保护食管 胃粘膜 4 积极处理并发症 5 防止食管狭窄 7 治疗 弋矶山医院胸心外科 2 扩张疗法 1 伤后2 3周进行 2 轻度环状扩张 可用胃镜下探条扩张术 3 长管状狭窄吞线经胃造瘘口 系紧扩张条扩张 7 治疗 弋矶山医院胸心外科 3 手术疗法 1 适用于严重长段狭窄及扩张疗法失败者 2 替代物有胃 结肠和空肠 3 将狭窄段食管旷置或切除 7 治疗 弋矶山医院胸心外科 四 贲门失弛缓症 YourCompanysloganinhere 吞咽时食管体部无蠕动贲门括约肌松弛不良多见于20 50岁 女性稍多 弋矶山医院胸心外科 1 概念 食管肌层内神经节变性 减少或缺如 正常推动力丧失 食物滞留 食管扩张 肥厚 食管粘膜充血 发炎及溃烂 2 病因和病理 弋矶山医院胸心外科 主要为咽下困难 胸骨后沉重感或阻塞感 多数病程较长 症状时轻时重 3 临床表现 弋矶山医院胸心外科 食管体部蠕动消失 食管下端及贲门部呈鸟嘴状 上端食管明显扩张 作食管纤维镜检查可确诊 并排除癌肿 4 诊断 弋矶山医院胸心外科 影像学表现 弋矶山医院胸心外科 1 非手术治疗病程短且病情轻 可用解痉镇痛药轻症早期病人可试行食管扩张 弋矶山医院胸心外科 5 治疗 2 手术疗法Heller手术抗反流手术 弋矶山医院胸心外科 5 治疗 五 食管憩室 YourCompanysloganinhere 牵引型和膨出型 牵引型多发生于气管分叉附近 淋巴结发生炎症 与附近食管壁发生粘连及瘢痕收缩所致 也称真性憩室 膨出型因食管内外有压力差 食管粘膜经肌层的薄弱点疝出而成 多发生于咽部和隔上5 10cm处 也称假性憩室 弋矶山医院胸心外科 概念 1 病因和病理咽下缩肌与环咽肌之间一个缺损在稍偏左侧更明显 多由于环咽肌和食管肌肉运动失调 失弛缓或其他运动异常 上述解剖基础上造成粘膜膨出而形成 弋矶山医院胸心外科 一 咽食管憩室 2 临床表现早期仅有一小部分粘膜突出的憩室 食物不易残留 可以没有症状或症状轻微 如果憩室逐渐增大 积存的食物和分泌物开始增多 出现吞咽困难 并呈进行性加重 部分患者还有口臭