三级医院评审之患者十大安全目标解读.ppt

三级综合医院评审标准解读 患者十大安全目标 内容提纲 第一部分 新一轮评审的内容与特点第二部分 患者安全管理沿革第三部分 患者十大安全目标标准要求 第一部分 新一轮评审的内容与特点 一 等级医院评审背景 是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据 5 四个维度评价 力求真实客观 二 医院评审标准设计的总思路 二 医院评审标准设计的总思路 体现PDCA循环 持续改进 螺旋上升的管理要求 体现岗位职责与职能协调协作凡事都应有制度 流程 培训 执行 检查 反馈 整改 落实 成效凡事都应有责任部门 责任人 部门之间的协调和协作安全质量管理重在从体制 机制 系统上找问题 三 评审关注的重点 涉及病人安全的项目必查核心条款 必查自评为A或D的项目必查 质量 安全 服务 四 评审的内容及特点 新理念新标准新方法 一 新理念 9 各章节条款分布 10 二 新标准 二 新标准 共设置7章73节378条637款标准与监测指标 11 评审表述方式与性质结果 每条标准判定运用PDCA质量管理原理进行判断采用五档的方式表达评审结果 E 不适用 是指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目 或同意不设置的项目 二 新标准 判定原则 要达到 B 良好 档者 必须先符合 C 合格 要求要到 A 优秀 必须先符合 B 良好 档的要求 各级医院评审结论 甲等 乙等 不合格 二 新标准 三 新方法 重点追踪 危重病人 病人的转科等 追踪法 评价方法 第二部分 患者安全管理沿革 患者安全问题自古有之 希波克拉底宣言 余愿尽余之能力与判断力之所及 遵守为病家谋福之信条 并检束一切堕落及害人之败行 余必不得将危害药品给予他人 南丁格尔 早在1859年曾说过 医院首先必须具备的条件 就是不伤害生病的人 这是非常重要的一个原则 InstituteofMedicine IOM 孰能无错 构建更安全的医疗保健系统 1999美国国家科学院下属医学院IOM1999年发表的 孰能无错 构建更安全的医疗保健系统 的通报中披露 美国每年死于医疗事故的患者有44000人 居当年十大死因第八位 高于乳腺癌 交通事故 艾滋病的人数 国家每年为此花费约170 290亿美元 强调两个重点 每个人都会犯错 但错误是由于不当的系统设计和制度产生的 应该设计 除罪化 以患者安全为中心 的操作系统 尤其特别强调建立事件的通报系统即强制性及自愿性通报制度 跨越质量裂痕 21世纪新的医疗保健系统 2001美国国家科学院下属医学研究院于2001年提出21世纪医疗体系之六大目标 安全 有效适宜 以病人为中心 及时 效率 科学合理 公平 国际上有关医疗错误的大型调查研究的结果显示 急性住院患者中大约3 5 16 6 曾经发生医疗不良事件 其中约有30 50 的不良事件被研究者认为应该可以通过系统的干预加以预防 避免 案例 对产妇和孕妇输错药遭索赔案例 74岁有心脏病的老人被错误地切除了右肺84岁有肺病的老人却被错误地做了心脏手术术后患者8小时正在接受输血时 医务人员才意识到错误 幸运的是两名患者血型相同 患者是否安全 美国民航在1990至1994年的死亡率是0 27 每百万人 同一时间 医疗界的死亡率根据IOM的推计应该是333 817 每百万人 医疗界在确保基本安全方面 落后于其他风险行业10年或更长时间 患者是否安全 病人安全受到世界各国的重视 2002WHO大会55 18号决议密切关注患者安全2004 9首届世界患者安全联盟日大会在上海举行2004 10 27WHO宣布成立世界患者安全联盟 2006 10中国医院协会百姓放心医院第三主题 2007患者安全目标 中国 中国 中国 2010卫生部医疗质量万里行活动2011卫生部三级综合医院评价标准中国医院协会在卫生部医政司的具体指导下 根据开展医院管理评价与评估工作的实践 参考了JCAHO等文献资料及国际上开展患者安全的经验 选择了具有普遍性 可操作性强 重点明确的项目 提出 患者安全目标 第三部分 患者十大安全目标标准要求 关注患者安全 实现常态管理 第三章患者安全共十项26条 全部标准中核心标准共49条 其中第三章有4条 评审规定 目标一 严格执行查对制度 提高医务人员对患者身份识别的准确性目标二 严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序 做到正确执行医嘱目标三 严格执行手术安全核查制度和流程 防止手术患者 手术部位及术式错误目标四 严格执行手卫生规范 落实医院感染控制的基本要求目标五 提高用药安全目标六 建立临床实验室 危急值 报告制度目标七 防范与减少患者跌倒事件发生目标八 防范与减少患者压疮发生目标九 主动报告医疗安全 不良 事件目标十 鼓励患者参与医疗安全 患者安全目标 身份沟通核部位 洗手用药验危急 别倒别压不良报 鼓励病人参管理 目标一 严格执行查对制度 提高对患者身份识别的准确性 4条4款 其中核心条款1条涉及到 查对制度 病人身份识别制度 特殊科室之间病人转科交接管理制度 腕带使用管理规定 目标一 严格执行查对制度 提高对患者身份识别的准确性 2003年 美国JCA提出的患者安全目标中的第一项就是 患者识别的准确性 据其后对执行情况调查资料提示 在抽血 给药 输血时应至少使用两种识别病人方法的要求 未遵循的为4 6 部分遵循的为16 5 对于在执行任何外科手术或侵入性处置前 未遵循的为2 1 部分遵循的为6 8 鉴于这一危及患者安全的问题没有得到有效解决 因而JCAHO在其后的2004 2005 2006乃至2007年的患者安全目标中 患者识别的准确性都继续作为第一项目标予以保留 交接 明确交接流程加强交接签收改善流程管理确保患者安全 腕带是患者特殊身份证 患者标示与腕带管理 重在制度 流程落实 美国联合委员会报告的警训事件的主要根本原因是 无效沟通 澳大利亚 2 5 3万例导致终身残疾的本可避免的不良事件中11 是由于沟通问题有效沟通应当及时 准确 完整 并易于被对方明白 最容易出错的沟通是口头或通过电话通知关键检验结果报告 因此改善沟通首先从口头和关键检验结果的 写下 重读 过程着手 目标二 严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序 做到正确执行医嘱 目标二 严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序 做到正确执行医嘱 3条3款涉及到 口头医嘱执行制度 口头医嘱执行流程 危急值 报告及管理制度 强调 只有在实施紧急抢救或手术过程中 执行口头医嘱 不得执行电话医嘱 目标二 严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序 做到正确执行医嘱 二 确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序 步骤 下午 3床病人万 向责任护士小李反应 腹痛不适 护士找到隔壁房间正在给7床做腹穿的值班医生 反映3床腹痛问题 这时值班医生正想找护士给出现了腹膜反应的7床病人做处置 发生的结果 阿托品已经注射给3床病人 医嘱未开 医生 护士各持一说 案例 张冠李戴的 阿托品 分析 1 直接问题非抢救时 不规范执行口头医嘱2 系统问题病区对制度的学习 培训不到位 医生 护士对口头医嘱的执行依从性差 案例 张冠李戴的 阿托品 目标及安全管理 口头医嘱仅限于现场抢救 严格 口头医嘱执行制度 规范 口头医嘱执行流程 在抢救 手术等紧急情况下接收口头医嘱的护士记录在 口头医嘱记录本 上 做到正确执行医嘱 保证关键环节的安全 张冠李戴的 阿托品 案例 认真聆听准确记录复述1遍确认无误立即执行及时补记 口头医嘱执行六部曲 流程是指导我们做正确的事制度是防止我们做错误的事 案例 危急值如何追踪 目标三 严格执行手术安全核查制度和流程 防止手术患者 手术部位及术式错误 3条3款 其中核心条款1条 三 确立手术安全核查制度 防止手术患者 手术部位及术式发生错误 错误原因通常是 手术团队成员之间交流不足或无效在标记手术部位时患者没有参与没有核实手术部位的程序 案例 右脚有病 左脚挨刀 规范统一的标记 在麻醉前 手术前 离开手术室时 整个手术团队应当停下手头所做的一切操作 进行核查 这一 暂停 过程非常重要 目标四 严格执行手卫生规范 落实医院感染控制的基本要求 2条2款 四 执行手卫生规范 落实医院感染控制的基本要求 目标四 严格执行手卫生规范 落实医院感染控制的基本要求 目标四 严格执行手卫生规范 落实医院感染控制的基本要求 洗手 七步法 的宣教 图示手卫生设备和设施配备有效 齐全 使用便捷职能部门联合培训 监管我国医院感染防控政策制度早已将手卫生作为控制医院感染的措施之一 提出洗手是控制医院感染最简单最有效方法 目标五 提高用药安全 涉及到 安全用药管理制度 病区药品管理制度 麻醉药品及精神类药品用保险柜存放 双人双锁管理 有清点 使用登记 麻醉药品及一类精神药品剩余药液 空安瓿按规范处置等 二类精神药品专柜专锁管理 高危药品管理涉及到 高危药品使用流程 药物不良反应报告与处理制度 自备口服药管理制度 等 2条3款 目标五 提高用药安全 五 特殊药物的管理 提高用药安全 2条3款 目标五 提高用药安全 高危药品与一般药品分区存放 标识清楚 及储存方法适当高危药物进行静脉滴注时 使用警示标识 包装相似 听似 看似药品 一品多规或多剂型药物存放要有明确的警示标识 冰箱药品 急救药品 自备药品 高危药品 外用药品等区域规范管理落实近效期药品管理药物的安全使用及观察药品不良反应通报流程 化疗使用应有两人进行重复核对化疗药品加药环境具备安全性化疗药品溢出的处理流程规范 目标五 提高用药安全 目标六 建立临床实验室 危急值 报告制度 六 临床 危急值 报告制度 2条2款 其中核心条款1条 目标六 建立临床实验室 危急值 报告制度 符合 并信息系统能自动识别 提示危急值 相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告 并有语音或醒目的文字提示 符合 并有网络监控功能 保障危急值报告 处置及时 有效 强调 护士接到危急值报告时 要立即记录 立即报告医师 标本留取质量的好坏直接决定检验结果的准确性 有些标本的危急值的出现 是由于标本留取过程中存在问题造成的 案例 抽血钾的风波 目标七 防范与减少患者跌倒事件发生 2条2款 七 防范与减少患者跌倒 坠床等意外事件发生 目标七 防范与减少患者跌倒事件发生 落实 预防病人跌倒 坠床管理制度 所有病人入院后进行跌倒 坠床等风险评估 高危人群在住院期间进行动态评估对高危人群落实防范措施 床边挂警示标识 护士站在一栏牌上有提醒将跌倒 坠床高风险患者的信息纳入交接班内容 进行重点交接班有住院病人发生跌倒 坠床 病房填写 病人跌倒 坠床记录表 按照护理不良事件报告流程24h内上报护理部 目标八 防范与减少患者压疮发生 2条2款 目标八 防范与减少患者压疮发生 落实 压疮风险评估及管理制度 高危人群在住院期间进行动态评估明确发生压疮的高危人群应用压疮发生危险因素量化评估表进行评分规定压疮风险评估判定标准及评估频次护士能及时 准确进行高风险压疮 院外带入压疮 院内发生压疮的申报 目标九 主动报告医疗安全 不良 事件 3条3款 其中核心条款1条 目标九 主动报告医疗安全 不良 事件 目标九 主动报告医疗安全 不良 事件 完善不良事件管理制度实施非惩罚性不良事件报告制度 鼓励主动报告不良事件不良事件上报途径 口头 书面 OA XXX邮箱 逐级上报 24h上报至XXX部门 并填写 不良事件报告表 完善RCA方法进行不良事件分析的流程 目标十 鼓励患者参与医疗安全 目标十 鼓励患者参与医疗安全 案例一 护士给病人发口服药 当患者查看药杯里面的药片时 发现一贯服用的黄色胶囊没了 便向护士提出疑问 护士回去查看了该患者的病历 发现该药并未停止医嘱 是漏摆了药 未核对出来 核对病历之后 护士为病人补发了该药 案例二 当为1床输液时 护士拿起了输液