股骨颈骨折的护理与防范.doc

提 纲1 临床资料12 预防措施13 护理13.1心理分析及护理13.2保守治疗的护理23.3手术治疗的护理24 并发症的观察及护理34.1预防肺部感染34.2预防便秘34.3预防压疮34.4预防泌尿系统感染34.5深静脉血栓的观察及护理34.6切口感染34.7预防骨折移位及假体脱位35康复训练46出院指导47 讨论5股骨颈骨折的护理与防范【摘要】目的探讨股骨颈骨折保守治疗和手术治疗的护理，预防并发症的发生，对骨折发生的部位及原因制定有效的护理措施。促进康复。方法：对我科20082013年收治80例股骨颈骨折患者其中20例保守治疗，35例行复位内固定，25例行人工股骨头置换的病人对其心理护理、术后并发症的观察和护理，康复训练指导的护理方法进行回顾性总结。结果：老年人骨折主要是骨质松软、互相斗殴、活动室、卫生间、澡堂等出入较多的场地湿滑易致跌伤。80例患者能正确认识自己的病情，消除了焦虑、恐惧心理，主动配合做好各项医疗护理工作，在医护人员、家属的协助下能正确地进行功能锻炼，住院期间均无并发症发生，手术切口达到一期愈合，出院随访，生活均能自理，人工股骨头无松动、下沉、脱位等。 结论是医护人员在日常工作中要以人为本，积极寻找预防对策，采取各项合理措施，病人积极治疗原发病，控制感染，给予良好的心理护理，术后密切观察病情变化，出院指导及健康教育是患者康复重要因素。【关键词】 老年人 股骨颈骨折 护理Nursing and prevention of femoral neck fracture【Abstract】 This paper aims to investigate the nursing methods of conservative treatment and surgical treatment, and to develop effective nursing measures according to the location and cause of fracture in order to promote rehabilitation. Method: To retrospectively summarize the their psychological care, postoperative complications of observation and care, rehabilitation training and guidance of nursing methods of the 80 cases of femoral neck fracture that were treated in our department from 2008 to 2013, which includes 20 cases of conservative treatment, 35 cases of internal fixation, 25 cases of patients with artificial femoral head replacement. Results: the main causes of fractures of the senior citizens are osteoporosis, fighting against each other and falls caused by in and out of wet slippery site, such as activity room, toilet and bathhouse. During the hospitalization, 80 patients could correctly understand their condition, eliminate the psychological anxiety and fear, and actively cooperate with the medical and nursing work. Under the assistance of medical staff and family members, no complications occurred; operative incision achieved primary healing and during follow-up the patients were found to be able to take care of themselves without finding loosening, subsidence and dislocation of the artificial Femoral Head. Conclusion: medical staff should be people-oriented, looking for countermeasures actively and take all reasonable measures in the daily work. And the important factors for the rehabilitation are as follows: treat primary disease actively; prevent infection; give the patients psychological nursing; make close postoperative observation of condition changes; discharge guidance and health education【Key Words】senior citizens femoral neck fracture nursing骨颈骨折是指由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折，其骨折线绝大部分在患者关节内，故又称为股骨颈囊内骨折。股骨颈骨折相当常见，多为老年性患者，该病占骨折病人数的5%，随着人口不断的老龄化，该骨折发生率逐渐升高趋势。由于老年人骨质疏松，外伤后易发生股骨颈骨折，部分病人合并有心、肝、肾、脑等全身性疾病，加上患者需长期卧床极易发生各种并发症。为了避免并发症的发生，促进骨折愈合，因此要做好股骨颈骨折病人的康复护理具有重要意义。我科20082013年收治80例股骨颈骨折患者其中20例保守治疗，35例行复位内固定，14例行人工股骨头置换，11例人工髋关节置换。我们从这些病人自身的因素，环境因素。经过精心的治疗和护理取得较满意的效果，现将护理体会报道如下。1临床资料本组患者80例，男42例，女38例；年龄6590岁。摔伤50例，车祸伤30例，入院前有慢性支气管炎5例，高血压18例，糖尿病2例，合并其他损伤3例。其中外展型骨折41例，中间型10例，内展型29例。入院后均予伤肢皮牵引，做常规术前检查准备，治疗原发疾病，20例外展型骨折患者保守治疗，皮牵引或骨牵引，需持续患肢牵引68周1、6。余均行手术治疗，术后23天拔除负压引流管，78天去除伤肢皮牵引，1014天拆线，23周出院，留取住址及联系电话，随访6个月1年。患者生活均能自理，人工股骨头无松动、下沉、移位等。增强了患者的保护意识，有效降低护理风险的发生，保证了病人的生命安全，护理质量不断提高。2 预防措施2.1评估老年股骨颈骨折病人存在的护理风险：由于老年人自身适应性、协调性下降，主动活动减少，生理调节，自身调节能力下降，容易引起肺部感染、泌尿系统感染、静脉血栓、切口感染等并发症；常伴有血压、糖尿病、骨质疏松症等疾病，治疗常常涉及多专科用药、治疗。工作上存在较多的护理风险，虽然简单或看似微不足道的护理都会存在风险，应及时防范。2.2将强风险管理，提高护理质量，病人入院后，及时评估存在和潜在的护理问题，制定出原始的护理方案和护理措施并组织实施，入院初期，由于骨折致局部疼痛、肿胀，病人往往拒绝翻身、抬臀，活动患肢。患者骶尾部、足跟部、内外踝等受压的骨突部位，极易发生压疮。同时由于疼痛的刺激，病人出现烦躁不安、拒绝配合的情绪变化，有发生坠床、摔倒等风险。疾病初期护理措施的重点做好病人的健康宣教，讲解压疮危害及防范措施，根据病情帮助和协助病人翻身、抬臀、受压部位垫气垫、减轻局部受压。烦躁病人适当使用约末带、加防范床栏、关心安慰病人，取得病人的配合，防止坠床的发生。3护理 3.1心理分析及护理 股骨颈骨折患者有焦虑、恐惧、惊慌和烦躁的心理，股骨颈骨折多为老年人，老年骨折患者多是由于不慎外伤或车祸等意外原因造成，病人突然从行动自如到卧床不起，从健康人到病人的角色转变，以及对疾病缺乏正确认识等一系列原因，患者大多都有精神上和肉体上的痛苦，而产生紧张恐惧的心理，给治疗及护理工作带来不少困难。护理人员通过劝导及健康教育指导，处置操作时要准确、娴熟，护理工作做到忙而不乱，操作迅速准确，消除病人的恐惧心理，能有效地帮助患者克服消极心理因素，使患者振作起来，积极配合治疗。需手术者应针对患者不同情况，向其及其家属交代手术的必要性、危险性，可能发生的并发症及术后恢复过程中的注意事项。3.2 保守治疗的护理 患者需卧硬板床休息，患肢行骨牵引或皮牵引。（1）体位牵引需采取中立、患肢外展2030、内收的位置。患足需中立位。限制患肢外旋位置。避免被褥压在牵引装置上，以免影响牵引效果。为防止患肢外旋可同时穿丁字鞋。（2）牵引力：皮牵引重量不宜超过15kg；骨牵引者，其牵引重量视情况适当调节，维持量一般为体重的1/7。经常检查，发现卧位或牵引无效及时纠正。（3）预防骨牵引针眼感染保持针眼干燥、清洁，针眼处不需覆盖任何敷料，每日用酒精棉球涂擦1次，针眼处有分泌物或痂皮需用消毒棉签将其擦去防止痂下积脓。在牵引期间鼓励患者早期功能锻炼，预防肌肉萎缩及深部组织静脉炎。34周后去掉牵引，可练习抬腿，自由活动患肢。2、5并继续逐日练习股四头肌收缩等活动。如果肌力好，可适当扶拐下床锻炼，患肢不负重。3个月左右复查X线片，遵医嘱指导后可下地活动。3.3 手术治疗的护理3.3.1 术前护理心理护理：由于患者入院后存在忧虑，恐惧，适应病房环境相对较差，很多患者出现对治疗的悲观，表现为意志消沉，精神忧郁，易伤感，情绪极端低落。而心理因素是影响症病转归的重要因素。应指定责任护士深入病房，在接触中取得沟通，应关爱和体贴患者，用安慰鼓励的语言与患者交流，多倾听患者内心的感受，使他们感到被重视和尊重，以热情的态度亲切的语言，体贴入微的照顾使病人尽快消除孤独和寂寞感。根据不同的文化层次，结合临床出现的症状，有选择地讲解医学相关知识，精湛的医疗技术及同种病例的良好愈合，耐心细致地做好思想工作，进行心理疏导，建立良好的护患关系，解除患者心理上的顾虑，树立战胜疾病的信心，通过耐心与患者交谈，向患者及家属介绍麻醉方式及手术的必要性、方法、优点及程序、注意事项，从而取得他们主动的配合治疗和护理。饮食护理：老年人肠道吸收功能差，卧床后活动量少，肠蠕动减慢，进食量减少，易引起低蛋白，低维生素、贫血、便秘等，进而造成手术后组织愈合的能力低下，导致切口感染及愈合不良，因此，护士应向病人及其家属宣教关于饮食营养的重要性，鼓励多进食高蛋白、高维生素等易消化及含钙、含纤维素丰富的食物，以增强机体抵抗力和耐受力；同时护士应指导病人多吃水果、蔬菜预防便秘，必要时可按医嘱服用缓泻剂，保持大便畅通。3.3.1.1 术前准备 患者高龄，大多伴有心、肝、肺、肾等脏器损害，术前要全面检查及时治疗并存病。肥皂水清洗手术野皮肤，更换手术衣裤，术前1 h常规使用抗生素预防感染。3.3.1.2 指导功能锻炼 讲解术后早期功能锻炼的重要性，同时讲解术前、术中、术后需要注意的事项，使其能够愉快地度过围术期。并向患者讲解术后的体位，教会功能锻炼方法，取得患者及家属的配合。教会患者如何保持有效牵引、床上排便、深呼吸和有效咳嗽3.3.2 术后护理3.3.2.1 病情观察 术后密切观察生命体征变化，观察伤口渗血情况，保持引流管通畅。注意观察引流液的颜色和量并记录。准监测患肢血氧饱和度变化，密切注意伤口和肢端血循环温度及水肿情况，足背动脉强度，发现问题及时处理。在进行护理工作及使用便器时防止引流管被牵拉脱出。及时给予高热量、高蛋白、高维生素，富含纤维素易消化食物。糖尿病患者术后要控制好糖的摄入量，监测血糖，将血糖控制在8.0 mmol/L以下。3.3.2.2疼痛的护理 术后24小时疼痛剧烈，对疼痛承受力差的患者，及时使用止痛药，抬高患肢30休息，利于静脉血回流，避免患肢肿胀引起的疼痛，也可以通过聊天、听音乐来分散注意力，减轻疼痛。 3.3.2.3 保持正确的体位 正确的体位是确保手术成功的关键，一般术后6小时去枕平卧，如股骨颈骨折行人工髋关节置换术后，患者取去枕仰卧位，患肢置外展30中立位3、4，穿丁字鞋防旋或两腿间置外展支架，避免屈曲，内旋或盘腿动作。小腿及窝部位不能按压过度，以免影响血液回流。术后第二天可半靠坐起。避免患肢内收外旋，以免髋关节脱位。4并发症的观察及护理4.1 预防肺部感染 因为高龄患者，呼吸道黏膜萎缩，防御能力下降，肺活量下降，加上术前可能还有各种疾病需卧床，体弱无力咳嗽，气道内分泌物极易滞留，易发生坠积性肺炎。因此，需加强呼吸道护理，术前吸烟者要禁止吸烟，鼓励患者定时做深呼吸，定时翻身拍背，保持呼吸道通畅。术后应鼓励咳嗽，让其自行排痰，痰液粘稠者，必要时行雾化吸入，病室定时通风，做好口腔护理。4.2 预防便秘 患者术后卧床由于肠蠕动动减弱，加之进食少，活动少，一般术后37天不排大便，所以应给予易消化，高热量、高蛋白、富含钙和维生素的食物，养成定期排便的习惯，必要时可用开塞露呐肛。4.3预防压疮 牵引患者由于长期仰卧，骶尾部、足跟等部位受压过久，老年患者，因为血液循环差，皮肤干燥、弹性差，加之术后卧床时间长等原因，因此，保持皮肤清洁，定时翻身则是最简单而有效的预防手段。臀部垫海绵或气垫，每2h抬臀按摩受压骨突部，保持床铺平整，预防褥疮发生。受压部位予红花酒精按摩。保持皮肤及床单位清洁、干燥，预防褥疮发生。4.4预防泌尿系统感染 患者长期卧床，代谢功能低，很容易出现泌尿系感染及结石，应注意会阴部清洁，鼓励患者增加饮水量，稀释尿液，以达到生理性冲洗，促进细菌的排出。对留置尿管患者，保持导尿管引流通畅，每天要更换尿袋1次，尿道口护理2次/d，每周更换尿管一次，必要时行膀胱冲洗。4.5深静脉血栓的观察及护理 老年病人常患有高血压、冠心病、糖尿病、高血脂等疾病。这些疾病本身已有血管内膜损伤，再加上手术及长期卧床，导致血流缓慢，呈高凝状态，容易发生下肢静脉血栓。尤其是牵引卧床时间长的患者，除适当应用血管扩张剂外，要鼓励患者练习床上坐起、翻身，进行患肢肌肉收缩锻炼，促进静脉回流。早期指导病人行股四头肌等长收缩锻炼，主动活动踝关节，并帮助按摩患肢，穿弹力袜，避免膝下垫枕7。观察患肢皮温、疼痛、肿胀和循环情况，必要时双下肢进行比较。4.6切口感染 是全髋置换术后常见的并发症，也是造成手术失败的主要原因，故预防切口感染十分重要。我科常规术日晨提前1 h应用抗生素预防感染。术前备皮时用肥皂水清洗术野皮肤，尽可能避免备皮对手术野皮肤的损伤。术后要注意保持切口敷料清洁、干燥，换药要严格无菌操作，保持引流通畅及引流系统无菌，应用有效、足量的抗生素。复查血常规正常后停用抗生素，本组患者无感染发生。4.7预防骨折移位及假体脱位 术后髋关节脱位是全髋关节置换术常见的并发症之一，因此术后患肢保持外展30中立位，两腿之间置一外展枕，患足用一防外旋鞋固定，避免不恰当搬动，防患肢内收、旋转及过度曲髋。8、9、10合理功能锻炼，防止肌肉萎缩，可减少假体脱位。注意观察双下肢是否等长，是否疼痛，触摸术后部位有无异物脱出，若有脱位应及时报告医生。5康复训练术后早期（术后当日至5日内）关节置换术后的主要并发症之一是置换的关节脱位，其原因除与关节类型、手术途径、术后搬动不正确、早期功能练习不得当及患者自身条件等有关外，还与术后体位不当有很大关系。体位 术后必须保持患肢外展中立位，术侧肢体下方垫软枕，使髋关节少屈曲。两腿间可放置软枕或三角垫，穿防外旋鞋。搬动和移动患者时应将整个髋关节抬起，不能只牵拉抬动患肢。床头柜应放在手术侧，以免患者向对侧翻身而使术侧髋关节置于外旋伸直位。当侧卧于健侧，两腿必须用软的大枕头相隔，避免髋关节超过4560屈曲。发现患者短缩，应立即与医生联系，及时摄片检查是否脱位。术后在无痛前提下开始早期功能锻炼，遵循循序渐进，被动加主动，等长和等张的原则。术后当日即可进行患肢百足背开始的向心性按摩，足趾，足踝关节主动、被动伸屈练习，术后第2日进行腘绳肌、股四头肌、臀大肌和臀中肌等长收缩练习，以保持肌肉张力，术后第23日，拔除引流管。去防外旋鞋。便可入行髋膝关节屈伸练习、髋关节伸展和旋转练习、以训练髋关节活动度，屈伸练习逐渐由被动向主动加辅助，到完全主动练习过渡。术后中期（术后5日至2周）术后5日左右，患者体力已有恢复，逐步开始由卧到坐、由坐到站、由站到行走 的训练，训练的主要目的是提高肌力，练习独立坐起和扶拐行走。训练方法以主动和抗阻力训练为主。卧位练习 锻炼屈髋肌的最好办法是髋关节半屈曲位主动或主动抗阻力屈髋练习。主动直腿抬高能训练，但宜在术后7d后入行，因早期进行增重髋臼承受的压力，不利于非骨水泥固定的髋臼假体的骨组织长渗透。仰卧位或健侧卧位髋膝关节伸直位入行内收外展运动。仰卧屈膝双下肢外展位进行膝关节靠拢和分开运动锻炼髋关节内外旋。坐位练习 术后56日，指导和协助患者把术侧肢体移近床边，靠近床沿放下后坐起，坐起时双手后撑，髋关节屈曲不超过80，由于坐位是髋关节最容易出现脱位和半脱位的体位，因此，术后68周，患者以躺、站或行走为主，坐的时间短，每日可坐46次，每次限半小时，坐位时的练习包括伸髋练习，屈髋练习和屈髋位内外旋练习。立位练习 术后67日，当患者坐起无头晕及其他不适时可练习由坐到站的位置，并入行扶拐立位练习。练习内容包括：术侧下肢后伸练习髋关节伸展，骨盆左右摇摆练习髋关节内收外展，伸直健肢并垫高，患肢踩地面保持患肢外展位以矫正髋关节内收畸形；患肢垫高屈膝，上身前倾加大髋关节屈度，并通过调节板凳高度训练屈髋；站立位令健侧下肢前后移动可练习术侧髋关节内外旋。步行练习 术后开始下地行走和负重的时间因人工关节置换手术程序不同而有所区别，一般假体为骨水泥固定者可早下地活动练习行走，最初在步行器或扶拐帮助下练习为主，23日后可逐步负重行走，非骨水泥固定者术后1周在不负重情况下扶双拐练习行走过程中，双拐勿太靠后以免重心不稳，两下肢步幅尽可能一致；在行走或站立时，术侧膝关节应始终处于伸直位，保持挺胸伸腰；上下楼梯要求健侧先上，术侧先下。术后晚期（术后2周以内）此期手术切口及周围组织已纤维瘢痕化，关节周围软组织固定较牢固，关节已不易发生脱位，故此期间应注重加强患髋外展，外旋和内收功能锻炼。方法是让患者坐在椅子上，伸直健侧下肢，在双上肢的帮助下，屈膝，屈髋将患肢小腿置于侧肢体膝前，一手握住患者足底，一手放于患膝内侧轻轻向下按压，并逐渐屈曲健侧肢体膝关节，这个动作同时包含了髋关节屈曲，内收和外旋。此外，还要训练走斜坡，上下楼梯等，进一步增强肌力，加强平衡力和协调力。为防止关节脱位，应做到“三不”、“五避免”：不可过度负重，不做盘腿动作，不坐矮凳子；避免重体力活动和奔跑，避免在髋关节内收，内旋位时突然站起，避免在双膝并拢、双足分开时身体向