水电解质代谢和酸碱平衡失调PPT课件.pptx

水 电解质代谢和酸碱平衡失调 外科病人的体液失调 体液的分布 体液 Cell内液40 Cell外液20 血浆5 组织间液15 男性体液占体重的60 女性55 婴儿70 体液代谢的失调 等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水水中毒 等渗性脱水 概念失水 失钠血清 Na 135 150mmol L渗透压正常 280 310mmol L外科病人最容易发生 等渗性脱水 病因丢失等渗液 其丧失的体液与细胞外液成分基本相似消化液的急性丢失 肠外瘘 大量呕吐体液在感染区或软组织内 如腹腔内感染 肠梗阻 烧伤等 等渗性脱水临床表现 病人不口渴 有尿少 厌食 恶心 乏力 舌干 眼球下陷 皮肤干燥 松弛等表现 体液丧失达体重的5 时出现脉搏细速 肢端湿冷 血压不稳定或下降等血容量不足的症状 超过6 7 休克 常伴有代谢性酸中毒 如病人丧失的体液主要为胃液可伴有代谢性碱中毒 等渗性脱水诊断 1 主要依靠病史和临床表现详细询问体液丧失情况 每日的失液量有多少 持续多少时间 失液的性状等 2 实验室检查尿RT 尿比重 血RT RBC Hb 血液浓缩 电解质 Na CL 正常 动脉血气分析 是否伴有酸碱中毒 等渗性脱水治疗 原发病的治疗一般用等渗盐水或平衡盐液尽快补充有效的血容量 体液丧失量已达体重的5 者 可快速输入上述液体约3 0L 按体重60kg计算 补等渗盐水量 L HCT上升值 体重 kg 0 25HCT正常值血常规中的HCT红细胞压积正常值35 50 等渗性脱水治疗 在重度缺水或休克状态下 肾血流量减少 影响排氯功能 若从静脉大量输给等渗盐水 有导致血Cl 过高 引起高氯性酸中毒的危险平衡盐溶液的电解质含量和血浆内含量相仿 用来治疗缺水更加符合生理 可以避免输入过多的Cl 并对酸中毒的纠正有一定帮助 等渗性脱水治疗 注意低钾血症的发生 一般应在尿量达40ml h后补充氯化钾 低渗性脱水 概念钠水同失 失钠 失水Na 130mmol L 渗透压 280mmol L病因因慢性失液 只补液体未补钠 细胞外脱水重 低渗性脱水 病因1 消化液持续性丢失 反复的呕吐 长期胃肠减压 2 大创面的渗液 3 排钠利尿剂的应用 4 补充水分过多 低渗性脱水临床表现 常见症状有头晕 视觉模糊 软弱无力 脉搏细速 严重者神志不清 肌肉痉挛性疼痛 肌腱反射减弱 昏迷等 低渗性缺水分为三度 1 轻度缺钠 患者有疲乏感 头晕 手足麻木 口渴不明显 血清钠在135mmol L以下 尿中钠减少 每公斤体重缺氯化钠0 5g 低渗性脱水临床表现 2 中度缺钠 除上述症状外 常有恶心 呕吐 脉搏细速 血压不稳定 视力模糊 尿量少 血清钠在130mmol L以下 缺氯化钠0 5 0 75g 公斤 3 重度缺钠 病人神志不清 肌腱反射减弱或消失 出现木僵 甚至昏迷 常发生休克 血清钠在120mmol L以下 缺氯化钠0 75 1 25g 公斤 低渗性脱水诊断 病史和临床表现 可以初步诊断实验室检查 电解质 Na 135mmol L 尿液检查 比重 1 010 Na Cl 血RT RBC Hb HCT 生化 BUN 钠浓度越低病情就越重 低渗性脱水治疗 积极处理致病原因用含盐溶液或高渗盐水静脉输注估计法轻 缺氯化钠0 5g 公斤中 缺氯化钠0 5 0 75g 公斤重 缺氯化钠0 75 1 25g 公斤 低渗性脱水治疗 公式法所需钠量 mmol 血钠的正常值 mmol L 血钠测得值 mmol L 体重 kg 0 6 女性为0 50 17mmolNa 1gNaCl血钠的正常值135 150mmol L取中间值142mmol L 低渗性脱水治疗 当天补给一半和日需量4 5g 以5 GNS即可 另补日需液体量2000ml 重度缺钠 补充血容量 高渗盐水 5 NS200 300ml 100 150ml h纠正酸中毒 注意补钾 高渗性脱水 概念失水 失钠 Na 150mmol L渗透压 310mOsm L有口渴感 高渗性脱水病因 水分丧失过多 如高热大量出汗 汗中含氯化钠0 25 烧伤暴露疗法 糖尿病昏迷等 摄入水分不够 如食管癌的吞咽困难 重危病人的给水不足 鼻饲高浓度的要素饮食或静脉注射大量高渗盐水溶液 高渗性缺水 临床表现及缺水分度 轻度缺水 口渴 缺水量为体重的2 4 中度缺水 极度口渴 乏力 尿少和尿比重增高 唇舌干燥 皮肤弹性差 眼窝凹陷 常出现烦躁 缺水量为体重的4 6 重度缺水 除上述症状外 出现躁狂 幻觉 谵妄 甚至昏迷等脑功能障碍的症状 缺水量超过体重的6 高渗性脱水诊断 病史和临床表现实验室检查 电解质 Na 150mmol L尿液检查 尿比重高BloodRT RBC Hb HCT轻度 高渗性脱水治疗 去除病因估计法 按每丧失体重1 补液400 500ml 5 葡萄糖溶液或0 45 低渗盐水 公式法 补水量 ml 血钠测得值 mmol L 血钠正常值 mmol L 体重 kg 4 高渗性脱水治疗 及时补水 分一般分二日补给 当日先给补水量的一半 余下的一半在次日补给 适当补钠 先糖后盐 定期复查应加上每天生理需要量2000ml见尿补钾尿量大于40ml h纠正酸碱失调 体内钾的异常 正常血钾3 5 5 5mmol L低钾血症低于3 5mmol L高钾血症大于5 5mmol L 低钾血症 低钾血症K 低于3 5mmol L病因 长期进食不足 应用速尿 利尿酸等利尿剂肾小管性酸中毒 以及盐皮质激素过多 使钾从肾排出过多 补液病人长期接受不含钾盐的液体 低钾血症病因 静脉营养液中钾盐补充不足 呕吐 持续胃肠减压 禁食 肠瘘 结肠绒毛状腺瘤和输尿管乙状结肠吻合术等 钾从肾外途径丧失 低钾血症临床症状 肌无力 先出现四肢肌软弱无力 以后延及躯干和呼吸肌 更后可有软瘫 腱反射减退或消失 口苦 恶心 呕吐和肠麻痹等症状 代谢性碱中毒 反常性酸性尿 2Na H 低钾血症诊断 K 由细胞内移出 Na H 交换 细胞外液的H 浓度 远曲肾小管排K 排H 碱中毒 尿呈酸性 反常性酸性尿 低钾血症临床症状 心脏 传导阻滞 节律异常心电图改变为早期出现T波降低 变宽 双相或倒置 随后现主要表现为传导和节律异常 典型ST段降低 QT间期延长和U波 低钾血症临床诊断 病史和临床症状血钾小于3 5mmol L 低钾血症治疗 病因治疗补钾 原则 尽量口服 分次补钾 边治疗边观察常每日生理需要氯化钾40 50mmol 3 4g 严重缺钾 每日可补80 105mmol 6 8g 补钾的原则 补钾的浓度一般不宜超过40mmol L 0 3 即3g L 补钾的速度一般不宜超过20mmol h 1 5g 80滴 分 每日补钾量约40 80mmol 3 0 6g 见尿补钾 尿量 40ml h 补钾的原则 尽量口服 分次补钾不能IV 只能Ivdrip5 GS500mlIvdrip10 KCL15ml小于80gtt h13 4mmol钾 1g氯化钾 高钾血症 K 大于5 5mmol L病因 进入体内 或血液内 的钾增多 如口服或静脉输入氯化钾 服用含钾药物 组织损伤 以及大量输入保存期较久的库血等 高钾血症病因 肾排泄功能减退 如急性肾功能衰竭 应用保钾利尿剂 如安体舒通 氨苯喋啶 以及盐皮质激素不足等 经细胞的分布异常 如酸中毒 应用琥珀酰胆碱 以及输注精氨酸等 高钾血症临床表现 一般无特异性症状 有时有轻度神志模糊或淡漠 感觉异常和四肢软弱等严重高钾血症有微循环障碍的表现 皮肤苍白 发冷 青紫 低血压等 常出现心跳缓慢或心律不齐 甚至发生心搏骤停 高钾血症临床表现 高钾血症 特别是血钾超过7mmol L时 几乎都有心电图的改变 典型的心电图改变为早期T波高尖 QT间期延长 随后出现QRS增宽 PR间期延长 高钾血症诊断 有引起高钾血症的原因的病人出现一些不能用原发病来解释的临床表现时 即应考虑有高钾血症的可能 电解质 血清钾常增高ECG检查 高钾血症治疗原则 尽快处理原发疾病和改善肾功能外 还应考虑 1 停给一切带有钾的或保钾的药物或溶液 尽量不食含钾量较高的食物 以免血钾更加增高 2 降低血清钾浓度 1 使K 暂时转入细胞内 静注5 NaHCO360 100ml后 继续静滴100 200ml 25 葡萄糖溶液100 200ml 每5g糖加1u胰岛素静滴 可每3 4小时重复给药 肾功能不全 可用10 葡萄糖酸钙溶液100ml 11 2 乳酸钠溶液50ml 25 葡萄糖溶液400ml 加入胰岛素30u 持续滴注24小时 每分钟6滴 2 应用阳离子交换树脂 每日口服4次 每次15g 可从消化道携带走较多的钾离子 同时口服山梨醇或甘露醇导泻 以防发生粪块性肠梗阻 也可加10 葡萄糖溶液200ml后作保留灌肠 3 透析疗法 有腹膜透析和血液透析 一般用于上述疗法仍不能降低血清钾浓度时 3 对抗心律失常 10 葡萄糖酸钙溶液20ml iv钙与钾有对抗作用 能缓解K 对心肌的毒性作用 葡萄糖酸钙可重复使用也可用30 40ml葡萄糖酸钙加入静脉补液内滴注 酸碱平衡失调 代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒 代谢性酸中毒 病因酸性物质产生过多乳酸性酸中毒 失血性和感染性休克酮症酸中毒 糖尿病及长时间饥饿患者 主要是血液内酮体 乙酰乙酸 羟丁酸 生成增多 抽搐 心博骤停医源性 2 肾性酸中毒肾功能衰竭或体外循环中长时间无尿时 肾脏排出H 或重吸收HCO3 减少 3 碱性物质丢失过多腹泻 肠瘘 胆瘘和胰瘘等 大量HCO3 由消化道中丢失 主要由肺和肾调节 H HCO3 H2CO3 H2O CO2 刺激呼吸中枢 引起呼吸深快 CO2排出增加 通过排出H NH4 和回收HCO3 血浆中HCO3 H2CO3的比值 pH正常 代谢性酸中毒临床症状 轻度无明显症状重症有疲乏 昡晕 嗜睡 感觉迟钝烦躁呼吸深 快 频率40 50次 分 呼气有酮味面色潮红 心率快 血压偏低腱反射减弱或消失 神志不清或昏迷可伴有心律不齐 急性肾功能不全和休克 代谢性酸中毒诊断 1 病史 腹泻 肠瘘等易致代谢性酸中毒的诱因2 临床表现3 血气分析 PH 正常 HCO3 BE CO2CP 15mmol L轻度15 8mmol L中度 8mmol L重度 代谢性酸中毒治疗 1 病因的治疗2 轻度代谢性酸中毒 HCO3 16 18mmol L 消除病因 辅以补充液体 纠正缺水后多可纠正 不必补碱3 重度代谢性酸中毒 HCO3 10mmol L 立即输液和补碱治疗首剂5 SB100 250ml 2 4小时复查血气分析和电解质 4 酸中毒多用碳酸氢钠纠正 常用公式 所需HCO3 mmol 正常血浆HCO3 值 HCO3 测得值 mmol L 体重 kg 0 4估算法 欲提高CO2CP1mmol L可给5 碳酸氢钠约0 5ml kg5 注意补钙 防治低钾 正常血浆HCO3 值 24mmol L5 碳酸氢钠100ml HCO3 60mmol动脉血pH7 35 7 45PaCO2 5 32kPa 40mmHg H2CO3 40X0 03 1 2mmol LBE 0 3mmol L 代谢性碱中毒 病因1 胃液丧失过多 严重呕吐 长期胃肠减压2 碱性物质摄入过多 长期服用碱性药物 大量输注库存血3 低钾4 利尿剂的作用 低氯性碱中毒 机理 呼吸代偿呼吸浅 慢Pco2肾 H 排泌NH3生成HCO3 重吸收 代谢性碱中毒临床症状 呼吸浅慢嗜睡 精神错乱 昏迷低钾血症 代谢性碱中毒治疗 1 原发病的治疗2 轻症低氯性碱中毒 等渗盐水或葡萄糖盐水 严重代谢性碱中毒 1mmol盐酸150ml 生理盐水1000ml或葡萄糖盐水1000ml注 需经中心静脉导管缓慢滴入 25 50ml h 3 纠正低钾 呼吸性酸中毒 肺泡通气及换气功能减弱 不能充分排除体内生成的CO2 以致血液Paco2增高 引起高碳酸血症病因 全身麻醉过深 镇静剂过量 中枢神经系统损伤 气胸 急性肺水肿 慢性阻塞性肺部疾病机体对呼吸性酸中毒的代偿能力有限 诊断 病史 症状血气分析 PHPaco2治疗 原发病的治疗 改善通气功能慢性呼吸性酸中毒的疾病大多很难治愈 呼吸性碱中毒 病因 肺泡通气过度 癔病 忧虑 疼痛 发热 创伤 肝衰 呼吸机辅助通气过度等临床表性 呼吸急促 眩晕 口周麻木和针刺感 肌震颤等治疗 积极治疗原发病危重病人发生呼吸性碱中毒常提示预后不良或将发生急性呼吸窘迫综合症 酸碱平衡的调节 1 体液缓冲系统HCO3 H2CO3 20 12 肺的调节 通过调节CO2的排出量调节酸碱平衡3 肾的调节 排酸保碱 H Na 的交换 分泌NH3与H 结合成NH4 排出 尿的酸化而排出H HCO3 的重吸收 水电解质及酸碱平衡的诊断 1 病史2 临床表现 症状 体征3 实验室检查 病史 水和食物的摄入情况 饮食受限或不能进食体液丢失情况 呕吐 腹泻 肠瘘 胰瘘 胃肠减压 烧伤 创伤 腹膜炎口渴 尿少程度 有无头晕 食欲减退 恶心呕吐 疲乏 四肢软弱无力等入院前补液的质和量 体查 生命征 T P R BP 体重与神志 呼出气体有无酮味 代酸 皮肤弹性 色泽 温度 唇舌粘膜湿润及色泽 四肢及皮下静脉充盈情况 肌肉张力 腱反射 腹胀 肠鸣音变化 辅助检查 血常规 血红蛋白量 红细胞计数 红细胞压积尿常规 尿色 尿比重 尿pH 尿钠血液生化 K Na Cl Ca SB pH值 BE BUN等血气分析 pH值 Po2 Pco2pH HCO3 PCO2是反映机体酸碱平衡的三大基本要素 血常规 红细胞计数男4 0 5 5 1012 L女3 5 5 0 1012 L血红蛋白男120 160g L女110 150g L红细胞压积男0 48女0 42血清氯离子98 106mmol L 血钾3 5 5 5mmol L血钠135 150mmol L血钙2 25 2 75mmol L尿液pH5 5 8 0比重1 015 1 025BUN1 7 6 8mmol L 1 pH 正常值 动脉血pH7 35 7 45 意义 pH 失代偿性酸中毒pH 失代偿性碱中毒 2 动脉血二氧化碳分压 PaCO2 意义 原发性 呼酸原发性 呼碱 正常值P 5 32kPa 40mmHg H2CO3 40X0 03 1 2mmol L 3 标准碳酸氢盐 SB 意义 原发性 代碱原发性 代酸 正常值 24mmol L 4 实际碳酸氢盐 AB 意义 原发性 代碱原发性 代酸 正常值 24mmol L 5 缓冲碱 bufferbaseBB 意义 原发性 代酸原发性 代碱 正常值 48mmol L 6 碱剩余BE 意义 BE正值增大 代碱BE负值增大 代酸 正常值 0 3mmol L 7 阴离子间隙 aniongap AG 体液平衡失调的治疗 是否确有体液平衡失调的存在 血容量是否足够 缺