带状疱疹精讲版.ppt

带状疱疹 皮肤科 王聪 带状疱疹 带状疱疹 概述 带状疱疹是由水痘 带状疱疹病毒引起的急性病毒性传染病 对此病毒无免疫力的儿童被感染后 发生水痘 部分患者被感染后成为带病毒者而不发生症状 本病好发于成人 春秋季节多见 发病率随年龄增大而呈显著上升 概述 由于病毒具有亲神经性 感染后可长期潜伏于脊髓神经后根神经节的神经元内 当抵抗力低下或劳累 感染 感冒时 病毒可再次生长繁殖 并沿神经纤维移至皮肤 使受侵犯的神经和皮肤产生强烈的炎症 临床以单侧周围神经分布的簇集性小水疱为特征 常伴显著的神经痛 年龄愈大 神经痛愈重 病因 人是水痘 带状疱疹病毒的惟一宿主 病毒可长期潜伏在脊髓后根神经节或者颅神经感觉神经节内 当机体受到某种刺激 如创伤 疲劳 恶性肿瘤或病后虚弱等 导致机体抵抗力下降时 潜伏病毒被激活 产生水疱 同时受累神经发生炎症 坏死 产生神经痛 本病愈后可获得较持久的免疫 故一般不会再发 水痘 带状疱疹病毒 VZV 人疱疹病毒 型 HHV 3 砖形 为DNA病毒只有一种血清型对体外环境抵抗力较弱嗜神经及嗜表皮特性人是VZV的唯一宿主 带状疱疹有传染性吗 带状疱疹皮损处含高浓度的VZV 可经空气传播 导致易感者发生水痘带状疱疹比水痘传染性低限局性带状疱疹只在出疹后至皮损结痂前有传染性遮盖皮损后 VZV传染性会下降 发病机制 水痘 带状疱疹病毒 无或低免疫力的人群 70 水痘 30 隐性感染 潜伏带病毒者 潜伏于脊髓后根或颅神经感觉神经节 劳累过度 创伤 肿瘤 感染等 抵抗力下降 病毒被激活 簇集性水疱 神经痛 临床表现 1 发疹前可有轻度乏力 低热 纳差等全身症状 患处皮肤自觉灼热感或者神经痛 触之有明显的痛觉敏感 持续1 3天 亦可无前驱症状即发疹 2 好发部位依次为肋间神经 颈神经 三叉神经和腰骶神经支配区域 肋间神经 53 颈神经 20 三叉神经 15 腰骶部神经 11 临床表现 3 患处常首先出现潮红斑 很快出现粟粒至黄豆大小的丘疹 簇状分布而不融合 继之迅速变为水疱 疱壁紧张发亮 疱液澄清 外周绕以红晕 各簇水疱群间皮肤正常 皮损沿某一周围神经呈带状排列 多发生在身体的一侧 一般不超过正中线 4 神经痛为本病特征之一 可在发病前或伴随皮损出现 老年患者常较为剧烈 5 病程一般2 3周 水疱干涸 结痂脱落后留有暂时性淡红斑或色素沉着 临床分期 首先出现红色斑丘疹或丘疹 1 2天疼痛性簇集性水疱 3 5天后水疱转为脓疱 部分破溃 1 2周水疱干涸 结痂 2 4周痂脱而愈 可遗留疤痕或暂时性色素沉着 临床诊断 1 病变皮肤出现簇集成群水疱 沿一侧周围神经呈带状分布 2 有明显的神经痛 伴局部淋巴结肿大 3 中间皮肤正常 具有自限性 2 3周 老年人为3 4周 一般不复发 并发症 1 并发细菌感染2 疱疹后后遗神经痛3 可能诱发角膜炎 角膜溃疡 结膜炎4 引发内耳功能障碍5 引发病毒性脑炎和脑膜炎 带状疱疹后遗神经痛 带状疱疹患者只要积极治疗 迅速将体内病毒及传感到末梢神经的病毒清除体外是不会有后遗症发生的 反之就可能形成后遗神经痛 带状疱疹后遗神经痛就是带状疱疹遗留下来的疼痛 属于后遗症的一种 临床上认为带状疱疹的皮疹消退以后 其局部皮肤仍有疼痛不适 且持续1个月以上者称为带状疱疹后遗神经痛 即PHN 表现为局部阵发性或持续性的灼痛 刺痛 跳痛 刀割痛 严重者影响了休息 睡眠 精神状态等 带状疱疹后遗神经痛 据报导 带状疱疹发病率为人群的1 4 4 8 之间 约有20 的患者遗留有神经痛 50岁以上老年人是带状疱疹后遗神经痛的主要人群 约占受累人数的75 左右 少儿不明显 青年人略轻 老年人较重 疼痛以胸段肋间神经和面部三叉神经分布区多见 带状疱疹后遗神经痛 疼痛种类激惹触痛型 临床表现以对痛觉超敏感为特征 轻轻的触摸即可产生剧烈的难以忍受的疼痛 痹痛型 临床表现以浅感觉减退和痛觉敏感为特征 触痛明显 中枢整合痛型 临床上可兼有以上两型的表现 由中枢继发性敏感化异常为主要特征 患者在就诊时将疼痛形象地描绘为火烧样痛 撕裂样痛 针刺样痛 刀割一样痛 闪电样痛 绳索捆绑样绷紧痛等等 神经分布图 胸背部带状疱疹 特殊类型 1 眼带状疱疹系病毒侵犯三叉神经眼支 多见于老年人 疼痛剧烈 可累及角膜形成溃疡性角膜炎 10 25 2 耳带状疱疹系病毒侵犯面神经及听神经所致 表现为外耳道或鼓膜疱疹 膝状神经节受累同时侵犯面神经的运动和感觉神经纤维时 可出现面瘫 耳痛及外耳道疱疹三联征 称为Ramsay Hunt综合征 3 带状疱疹后遗神经痛带状疱疹常伴有神经痛 在发疹前 发疹时以及皮损痊愈后均可发生 但多在皮损完全消退后或者1个月内消失 少数患者神经痛可持续超过1个月以上 称为带状疱疹后遗神经痛 4 其他不典型带状疱疹与患者机体抵抗力差异有关 可表现为顿挫型 不出现皮损仅有神经痛 不全型 仅出现红斑 丘疹而不发生水疱即消退 大疱型 出血性 坏疽型和泛发型 同时累及2个以上神经节产生对侧或同侧多个区域皮损 病毒偶可经血液播散产生广泛性水痘样疹并侵犯肺和脑等器官 称为播散型带状疱疹 眼带状疱疹 溃疡性结膜炎溃疡性角膜炎 失明 耳带状疱疹 耳带状疱疹 Ramsay Hunt综合征 膝状神经节受累 同时侵犯面神经的运动和感觉神经纤维 出现面瘫 耳痛 外耳道疱疹三联征 播散型带状疱疹 大疱型带状疱疹 出血型带状疱疹 坏疽型带状疱疹 实验室检查 带状疱疹的临床表现都较典型 一般不依赖实验室诊断疱底刮取物涂片染色检查多核巨细胞和核内包涵体必要时PCR检测VZVDNA和病毒培养予以确诊特异性抗体免疫荧光涂片染色ELISA检测特异性抗体Tzanck涂片 鉴别诊断 1 发疹前或无疹型 与肋间神经痛 胸膜炎 阑尾炎 胆囊炎 肾结石等鉴别2 发疹后 与单纯疱疹鉴别 单纯疱疹 口唇疱疹 单纯疱疹 生殖器疱疹 注意 生殖器部位的疱疹也可能是带状疱疹 治疗原则 Step1 非甾体类抗炎药 布洛芬可能无效 Step2 加用低效能的阿片类镇痛药 曲马多 可待因 Step3 加用高效能的阿片类镇痛药 丁丙诺啡 吗啡 仅针对对常规治疗无反应的患者对严重疼痛Step1或2联合抗惊厥药 卡马西平 加用三环类抗抑郁药 阿米替林 去甲替林 多虑平 加用加巴喷丁或普瑞巴林加用镇静药 安定 物理疗法及外科治疗 系统抗病毒治疗时机成功的抗病毒疗法取决于疗法的起始时间最好是在皮肤出现症状的48小时到72小时内开始治疗抗病毒药物必须能够迅速地达到起效浓度并且维持伐昔洛韦对缓解PHN有效 即时起病72小时后开始给药新发水疱是系统抗病毒治疗的有效指针皮疹出现超过7天后开始抗病毒治疗对带状疱疹治疗意义不大 但需要进一步的研究证实 抗病毒药物选择阿昔洛韦 口服 0 4g 次 5次 日 静脉 5 10mg 次 q8h 阿昔洛韦对PHN发生可能没有预防作用伐昔洛韦 口服 0 3g 1g 次 3次 日 泛昔洛韦 口服 0 25g 次 3次 日 磷甲酸钠 静脉 40mg kgq8h或60mg kgq12h 用于阿昔洛韦耐药者阿糖腺苷 静脉 10mg kg d 水溶性低 大剂量时不能溶解 药液浓度应不大于700mg L需持续静脉滴注12h以上治疗期间不得同时服用别嘌醇和茶碱类药物溴夫定 口服 125mg d 肝肾功能不全无需调整剂量 但价格昂贵 系统抗病毒疗程通常为7 10天眼 耳带状疱疹 可延长至14天免疫抑制患者用药至皮损痊愈 治疗 1 药物疗法 1 抗病毒 2 神经痛药物治疗 抗抑郁药主要药物有帕罗西汀 塞乐特 氟西汀 百优解 氟伏草胺 舍曲林等 抗惊厥药有卡马西平 丙戊酸钠等 麻醉性镇痛药以吗啡为代表的镇痛药物 可供选择药物有吗啡 美施康定 羟基吗啡酮 奥施康定 羟考酮 芬太尼 多瑞吉 二氢埃托菲 路盖克等 非麻醉性镇痛药包括NSAIDs 曲吗多 乌头生物碱 辣椒碱等 治疗 2 神经阻滞重度疼痛药物难以控制时即应考虑用直接有效的感觉神经阻滞疗法 阻滞定位的选择应取决于病变范围及治疗反应 总的原则应当是从浅到深 从简单到复杂 从末梢到神经干 神经根 3 神经毁损射频温控热凝术行神经毁损是治疗最为直接有效的方法 神经毁损治疗还包括内侧丘脑立体定向放射治疗 伽玛刀或X刀 手术硬脊膜下腔脊髓背根毁损治疗 垂体毁损 交感干神经节毁损等 物理治疗 红外线治疗He Ne激光治疗紫外线治疗缓解疼痛改善局部血循环促进皮损干燥 结痂 特殊类型带状疱疹的治疗 器官 骨髓移植或HIV感染患者足量的阿昔洛韦静脉注射口服伐昔洛韦或泛昔洛韦有效 但资料不足溴夫定虽然安全 但不推荐监测肾功监测阿昔洛韦耐药现象耐药者选用磷甲酸钠或阿糖胞苷HIV阳性患者治疗疗程 延长至皮疹全部愈合 特殊类型带状疱疹的治疗 眼带状疱疹 急性期 足量系统抗病毒联合糖皮质激素止痛冷湿敷 患者不能耐受可放弃 抗生素眼膏局部抗病毒 有学者认为无效 局部应用糖皮质激素 根据眼科医生建议 散瞳 合并虹膜炎患者 降眼压 合并青光眼患者 急性视网膜坏死阿昔洛韦10 15mg kgiv dripq8hX10 14days继之伐昔洛韦1gp ot i dX4 6weeks 特殊类型带状疱疹的治疗 耳带状疱疹足量抗病毒药联合糖皮质激素止痛血管活性药物抗眩晕药极度虚弱老年患者调整用药剂量 加强营养支持治疗处理各种合并症监测各项生理功能非药物治疗 精神疗法 加强护理等 特殊类型带状疱疹的治疗 儿童及青少年带状疱疹综合分析患者一般状况建议静脉注射阿昔洛韦孕妇带状疱疹孕妇带状疱疹一般不影响婴儿 与水痘不同 PHN发生率低 故以对症治疗为主权衡带状疱疹对母体的影响及抗病毒药物对胎儿的影响妊娠晚期 严重带状疱疹 合并眼部受累等应该使用妊娠早期 除非有足够的利大于弊的证据对有合并症如先兆子痫 妊娠糖尿病等孕妇不推荐抗病毒治疗避免没有免疫保护的孕妇感染水痘 护理 病人应多休息 饮食指导 宜进食清淡 易消化的食物 多吃新鲜水果和蔬菜 并保持大便通畅 忌食辛辣 刺激性 发酵的食物 不宜饮酒 补充充足的水分 3 预防继发细菌被传染 不要摩擦患处 防预水疱破裂 小心保护创面 可以使患部接受短期的阳光 淋浴时 轻轻冲洗水疱部位 勿触摸或抓痒 4 发生于三叉神经区的疱疹 应注意病人眼睛的护理 每日用生理盐水洗眼1次 2次 并点抗生素眼药水或涂眼膏 5 冷敷 不要随便用药 用药不当会刺激皮肤 延迟复原 比较稳妥的办法是用毛巾沾冷水敷疱疹患部 要避免高温 6 中药冲剂一般宜凉服 如病人出现食欲不佳 腹痛时应及时停止服用 7 老年重症病人 尤其发生在头面部的带状疱疹 最好住院治疗 以防并发症的发生 护理 8 康复指导伤口愈合时会有瘙痒的感觉 嘱患者勿抓破皮肤 并注意保护皮肤 避免磨擦及外界的刺激 每周为患者修剪指甲2次 穿布质柔软的纯棉内衣 裤 告诉患者带状疱疹愈后会遗留神经痛 特别是中老年患者 有时甚至长达2 3年 以消除患者的忧虑 要注意休息 加强营养 防止受凉 保持心情舒畅 避免忧虑 增强抗病能力 临床常见问题 奇痒怎么办 奇痒怎么办一般患者在用药1 2个疗程后 治愈前会出现痒感 约需1 2周时间 在痒时患者可加抹炉甘石洗剂 每日2 3次 或加抹醋泡止痒剂 若外抹未解决问题 则可内服阻止 组胺 生成的药剂 开瑞坦 每日早饭后半小时服一片 一天一次 若胃感不适 则可二天服一片 如还未解决 则可能是慢性神经炎 每日三次服VB1 饭后服 一天三次 长期服用 如还未解决则可能患了老年掻痒症 应到中医或皮肤科疹治 临床常见问题 发烧怎么办 发烧怎么办患者由于多日吃睡不好 内火很大 有可能在治疗过程中发烧 一般热度为38 左右 可用复方阿斯匹林 4小时一次 一日四次 高烧病人必须入院处理 临床常见问题 感染怎么办 感染怎么办 适用于初患大泡性带状疱疹患者 后遗神经痛患者忌用 初患大泡性带状疱疹患者在放水时或定痂后不慎碰破 均可被细菌感染 表现为 疼痛并流脓水 怎么办 应用医用酒精彻底消毒后 敷百多邦软膏 1 2天换一次 直到定痂 外部用纱布保护好 在定痂后确认已不流脓水 则感染部位继续用药 临床常见问题 局部为什么会肿 局部为什么会肿带状疱疹病毒有 游走性 的特点 它在游走时很可能会对附近细胞产生刺激后细胞增大 所以出现水肿现象 特别是头部及手臂部尤为严重 临床常见问题 呕心怎么办 呕心怎么办如果患者出现呕心症状 这很有可能是患者服用了治疗疱疹的西药 阿昔洛韦 此药的副作用很大 呕心是其中一种不良反应 患者必须停服此药 只需抹药就可以了 临床常见问题 饭后会加重疼痛怎么办 饭后会加重疼痛怎么办这是因为肠胃上的神经受病毒侵害所致 所以这类患者在用药同时必须注意吃饭只