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产科病人术后静脉自控镇痛效应与妇科手术病人的比较作者：常向阳 王立中 姚明 姚康珍 汤蓓蕾 【关键词】 产科病人 静脉自控镇痛效应 妇科手术 围产期产妇雌激素产生、血浆浓度及排泄量显著增加1。这是否会影响产妇对疼痛的感受及对镇痛需求？目前对此鲜见报道。本次研究采用病人静脉自控镇痛方法（patient controlled intravenous analgesia，PCIA），比较剖宫产产妇与妇科手术病人术后镇痛效果，初步探讨产妇与非妊娠病人是否存在术后疼痛程度及对术后镇痛需求的差异。现报道如下。 1资料和方法 1.1一般资料随机选取2008年1月至2008年6月在嘉兴市妇幼保健院择期剖宫产或妇科手术病例各30例。符合入选条件：美国麻醉医师协会分级（American society of anesthesiologists, ASA）级；既往无精神障碍、慢性疼痛、嗜烟酒、滥用药物史，也无呼吸循环系统及肝肾功能异常等病史；术前72 h内均未使用镇痛药物，已进入产程产妇有宫缩而行剖宫产者也予除外；妇科手术包括子宫肌瘤挖除、卵巢囊肿剥除、附件切除术，预计手术时间均不超过90 min。妇科与产科两组一般资料见表1，两组患者年龄、体重及手术时间比较，差异均无统计学意义（P 均0.05）。 1.2方法所有患者麻醉前30min肌肉注射苯巴比妥钠0.1g和阿托品0.5mg。患者入手术室后开放静脉, 常规监测血压、心电图、脉搏血氧饱和度。采用腰23腰硬联合阻滞，腰麻药物选用0.5%布吡卡因23 ml。术中不使用全身镇静或镇痛等辅助药物。采用病人自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA），术毕连接电子镇痛泵（由江西奥格兰生产，JS-6型 ）行PCIA。镇痛药液配方为0.001%芬太尼（由宜昌人福药业有限责任公司生产）复合0.08奈福泮 （由青岛金峰制药有限公司生产），加0.9氯化钠注射液稀释至150ml。初始负荷量2 ml，持续量3 ml/h，每次按压量为2 ml，锁定时间10min。如病人反复按压后仍不能满足镇痛要求者，静脉内追加芬太尼0.05 mg。所有手术均在腰麻下完成，硬膜外腔未加用任何药物。 1.3观察指标镇痛效果采用疼痛视觉模拟(visual analogue scale，VAS)评分法2： 0分为不痛；10分为最强烈疼痛。分别记录术后1、3、6、12、24、36、48h的VAS评分。并记录术后48h内镇痛药总用量、有效按压次数及不良反应包括瘙痒、头晕、呼吸抑制、恶心和呕吐等。 1.4统计学方法采用SPSS 10.0统计软件。计量资料采用均数标准差（）表示。组间比较采用t检验；计数资料采用2检验。设P0.05为差异有统计学意义。 2结果 2.1两组病人手术后各时间点VAS评分比较见表2 由表2可见，产科组术后6、12、24 h 三个时间点VAS评分产科组高于妇科组，差异有统计学意义（t分别3.01，2.54，2.38，P均0.05）；术后镇痛有效按压次数与产科组比较，差异有统计学意义（t2.35，P0.05）。产科组48h内两组镇痛用药总量与妇科组比较，差异无统计学意义（t0.80，P0.05）。 2.2两组不良反应比较术后妇科组发生头晕有4例，产科组3例；妇科发生恶心呕吐组有3例，产科组2例。两组不良反应的发生率差异无统计学意义（20.42，P0.05）。所有患者均未出现苏醒后呼吸抑制、精神障碍等不良反应。产科组有2例需要额外追加镇痛药，而妇科组有1例。 3讨论 妇产科术后疼痛是一种急性疼痛，包含了躯体痛和内脏痛成份3。病人术后PCIA可较好地反映并满足病人的实际镇痛需求。 动物实验和临床研究发现，机体对疼痛的感受可能存在性别差异46。例如：阿片类镇痛药物对雄性动物的镇痛作用超过雌性，提示这可能与体内雌激素水平有关3。在大鼠中，雌激素能降低吗啡的镇痛效应，此现象可能与雌激素能减少神经元上受体的表达有关7。临床研究也发现，在非妊娠病人中能有效产生镇痛效应的吗啡和度冷丁的剂量（分别为10 mg和100 mg)，却不能明显缓解产妇第一产程宫缩痛，提示产妇的痛阈可能低于非妊娠病人5，8。 由于临床研究的实际困难，无法保持雌激素水平有较大差异的两组病人在年龄、性别及手术种类等条件的完全一致，目前尚未有直接比较产妇与非妊娠病人对阿片类镇痛反应差异的报道。为此，本次研究选择的妇科手术病人年龄为2540岁，该年龄段成年病人下腹部盆腔术后疼痛程度较为相似9；而且，本次研究中两组手术时间、手术及创伤涉及范围也相似；因此认为在研究不同雌激素水平对术后镇痛效果及镇痛需求的影响中，选择短时间妇科手术与剖宫产手术病人有一定的可比性。 本次研究发现在相同的镇痛条件下，术后第6、12、24h三个时间点，产科组VAS评分高于妇科组（P均0.05），且48 h内PCA有效按压次数次数低于后者（P0.05），提示产科病人术后疼痛程度及对镇痛的需求高于妇科手术病人。虽然与产前相比，产后产妇体内雌激素水平开始下降，但在产后早期仍显著高于非妊娠妇女1。因此，这种差异可能与产妇体内较高的雌激素水平有关。 总之，与妇科手术病人相比，剖宫产产妇术后疼痛程度及对镇痛需求更高，这可能与体内较高的雌激素水平有关。但其确切的机制尚有待进一步研究。【参考文献】1 杨业洲. 产褥期的内分泌变化及其相关疾病J. 中国医学文摘-计划生育妇产科学，2008，27（2）：82-85. 2 Zeidan A, Kassem R, Nahleh N, et al. Intraarticular trama-dolbupivacaine combination prolongs the duration of posto-perative analgesia after outpatient arthroscopic kneesurgeryJ.Anesth Analg, 2008, 107(1):292-299. 3 Kest B, Sarton E, Dahan A. Gender differences in opioid mediated analgesia: animal and human studies J.Anesthesiology,2000, 93(2): 539-547.4 姚明, 杨建平, 肖旺频, 等. 大鼠结直肠扩张内脏痛模型痛阈的影响因素J. 中华麻醉学杂志，2004，24（7）：554-555.5 Wiesenfeld-Hallin Z. Sex differences in pain perception J.Gend Med, 2005， 2(3): 137-145.6 Jensen MT, Petersen KL. Gender differences in pain and secondary hyperalgesia after heat/capsaicin sensitization in healthy volunteers J. J Pain, 2006, 7(3): 211-217.7 Maggi R, Ma ZQ, Pimpinelli F, et al. Decrease of the number of opioid receptors and of the responsiveness to morphine dur-ing neuronal differentiation induced by 17beta- estradiol in estrogen rece-ptor-transfected neuroblastoma cells (SK-ER3) J.Neuroendocr-inology, 1999, 69(1):54- 62. 8 Olofsson C, Ekblom A, Ekman-Ordeberg G, et al. Lack of analgesic effect of systemically administered morphine or pethidine on labour pa