甲基强的松龙在肾内科的临床应用医学PPT课件.pptx

甲基强的松龙在肾内科的临床应用 病例一 患者 孙广忠男72岁病历号 1456011门诊ID号 2817159住院日期 2013年11月11日至11月28日病史 慢性阻塞性肺气肿5年 咳喘加重1周伴双下肢水肿收住呼吸科 10天后转至我科 脑梗塞史5年 无高血压 糖尿病史 BP 170 100mmHg辅助检查 SCr951 62umol L ESR33mm h CRP12 7mg L 0 0 8 MTP1872mg 24h ALB26 1g L CO216 7mmo L ANCA MPO 169 51Ru ml 0 20 抗GBM 尿常规 pro Rbc20 25个 HP 肾脏病理 型新月体肾炎 符合ANCA相关性小血管炎肾损害 诊断 急进性肾炎 新月体肾炎 ANCA相关性小血管炎肾损害急性肾功能衰竭治疗 13年11月22日 甲强龙 0 5g d静脉点滴连续3天 CTX静脉点滴 美卓乐 32mg d治疗 静脉插管透析 随访 病例二 患者 董淑平女70岁病历号 1464328门诊ID号 2913813住院日期 2014年1月9日至1月29日病史 慢性阻塞性肺气肿50年 全身痛1周收住院 无高血压 糖尿病史 外院查 SCr611umol L CRP71mg L ALB29 4g L BP 165 90mmHg 双下肢水肿辅助检查 SCr702 56umol L ESR26mm h CRP16 2mg L 0 0 8 MTP1848mg 24h ALB30 8g L CO218 6mmo L ANCA MPO 322Ru ml 0 20 Hb5 5g 抗GBM 尿常规 pro Rbc15 25个 HP B超示双肾皮质回声增强 诊断 急进性肾炎ANCA相关性小血管炎肾损害急性肾功能衰竭治疗 14年1月10日和1月17日分别两次应用甲强龙冲击治疗 每次甲强龙 0 5g d静脉点滴连续3天 CTX静脉点滴 美卓乐 24mg d治疗 静脉插管透析 随访 问题一 甲基强的松龙 MP 冲击疗法在肾内科应用的适应症 问题二 糖皮质激素的合理选择 问题一 甲基强的松龙 MP 冲击疗法在肾内科应用的适应症 问题二 糖皮质激素的合理选择 肾上腺糖皮质激素类药物适应证 自身免疫性疾病过敏性疾病器官移植严重感染或炎性反应预防炎性反应后遗症抗休克血液系统疾病内分泌性疾病眼病皮肤疾病肾脏疾病结节病脑水肿特发性肺纤维化 MP静脉冲击适应征 在自身免疫性疾病 适用于SLE有严重器官损伤和 或危及生命时 如 狼疮脑病肺出血严重血液疾患心肌病变血管炎急性肾功能损害等 MP静脉冲击适应征 在肾脏疾病领域 MP冲击主要用于 急进性肾炎难治性肾病综合征等 急进性肾炎 在肾炎综合征 血尿 蛋白尿 水肿和高血压 基础上短期内出现少尿 无尿 血肌酐在几周内进行性升高 病理特征为 肾小囊内细胞增生 纤维蛋白沉积 又名新月体肾炎 急进性肾炎 新月体肾炎 分型 型抗GBM抗体型IgG 补体沿毛细血管襻呈线条样沉积抗GBM抗体阳性 ANCA阴性 型抗GBM抗体阳性 ANCA阳性 型免疫复合物型IgG 补体沿毛细血管襻和系膜呈颗粒样 团块样沉积 型少免疫复合物型ANCA阳性 无免疫复合物沉积 80 为小血管炎 型ANCA阴性 小血管炎 显微镜下小血管炎 MPA 肉芽肿性血管炎 WG 过敏性肉芽肿血管炎 CSS 过敏性紫癜 IgA沉积为主 原发性冷球蛋白血症性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎 ANCA相关性小血管炎包括 显微镜下小血管炎 MPA 肉芽肿性血管炎 WG 过敏性肉芽肿血管炎 CSS 节段坏死性新月体肾炎 NCGN 病理 毛细血管袢纤维素样坏死 新月体形成 少免疫复合物沉积 MP静脉冲击适应征 在肾脏病领域 MP冲击主要用于 急进性肾炎难治性肾病综合征等 难治性肾病综合征 定义 1 肾病综合症经激素治疗8 12周无效者 又称激素抵抗型 2 经激素治疗能缓解 但经常复发 一年内复发3次或半年内发作超过2次以上 称激素依赖型 治疗 甲基强的松龙冲击治疗 环磷酰胺冲击治疗 硫唑嘌呤 甲胺喋呤 霉酚酸酯钠 环胞素 他克莫司 欧美等国科学家又推出几种另类疗法 如B淋巴细胞耗竭法 抗肿瘤坏死因子法 干细胞移植等 难治性肾病综合征常见的肾脏病理类型 激素抵抗 SR 型 局灶节段性肾小球硬化 期以上膜性肾病 中 重度系膜增生性肾炎 IgA肾病 型 膜增生性肾炎激素依赖 SS 型 微小病变性肾病 轻度系膜增生性肾炎 膜性肾病 期和IgA肾病 型 对于原属SR的病理类型 MP冲击疗法 虽偶可出现意想不到的疗效 但MP仍属于糖皮质激素 有效者显著少于SS类型 故应谨慎选用 并遵循各种病理类型的治疗方案及原则进行治疗 对初治病理示SS类型的出现下列情况之一者 考虑用MP冲击治疗 血清肌酐 176umol L 高度水肿 出现浆膜腔积液 特别是由于胸腹腔积液导致呼吸窘迫者 病理显示有一定量新月体形成者 临床和病理所见虽未达到上述标准 但病情较重 如SCr 110umol L和 或 顽固性水肿 病理显示其具显著的急性炎症征象如肾小球毛细血管袢坏死 和 或 细胞增生或浸润的程度偏重 估计当时机体状况 如血象 肝功等 不允许并用细胞毒类药物者 或不能口服药物者 肾脏病与透析肾移植杂志第11卷第5期2000年10月439页 不良反应 MP冲击治疗的不良反应 兴奋 失眠 水肿 室性心动过速 高血压 糖尿病 带状疱疹 肺炎 各种感染 细菌 真菌 病毒 溃疡病 腹膜炎等长期或大剂量或不规范使用糖皮质激素 可诱发及加重感染 导致骨质疏松和股骨头无菌性坏死 消化道溃疡 神经精神失常 高血压 糖尿病 高脂血症 水钠潴留 低血钾 青光眼 库欣综合征等 问题一 甲基强的松龙冲击疗法在肾内科应用的适应症 问题二 糖皮质激素的合理选择 临床常用的糖皮质激素 甲强龙 美卓乐氢化可的松强的松地塞米松 糖皮质激素都一样吗 C9 未氟化 甲强龙 的分子结构特点及优势 C1 C2双键 增加抗炎活性盐皮质激素活性减弱C6 甲基化 迅速起效 糖皮质激素活性增加C9 未氟化 HPA轴抑制弱 肌肉毒性少C11羟基化 使其无需肝脏转化 直接起效 甲强龙 美卓乐 与临床常用糖皮质激素的比较 甲强龙与氢化可的松的比较甲强龙与强的松的比较甲强龙与地塞米松的比较 与氢化可的松比较 C6 甲基可减少电解质活性1 增加糖皮质激素亲脂性 更易穿透体内脂质屏障而迅速到达靶器官 化学结构式参见产品说明书 更快 更强发挥糖皮质激素的药理作用 提高抗炎活性减少水钠潴溜 与氢化可的松比较 水钠潴留高血压水肿心衰 排钾肌无力代谢性碱中毒 Corticosteroidsinthe21stcentury WeissmannGerald 与强的松比较 C6 甲基使得甲强龙 美卓乐较强的松起效更快 且C11羟基使甲强龙 美卓乐无需体内 肝脏 转化可直接发挥抗炎作用 化学结构式参见产品说明书 WeissmannGetal corticosteroidsinthe21stcentury P9 11李家泰等 临床药理学 人民卫生出版社 第二版 第1039页 更快发挥糖皮质激素的药理作用 与强的松比较 甲强龙 美卓乐 受体亲和力更高 免疫抑制作用 抗炎作用均强于强的松 数据来源一项体外研究结果 LanghofEetal Int J Immunopharmac 1987 9 469 473 李家泰等 临床药理学 人民卫生出版社 第二版 第1039页WeissmannGetal corticosteroidsinthe21stcentury P9 11 数据为强的松龙 强的松免疫抑制作用为0 抗炎作用是强的松的125 免疫抑制作用强于强的松 龙 甲强龙 迅速穿透细胞膜 迅速到达靶器官 与地塞米松比较 甲基强的松龙 与地塞米松比较 WeissmannGetal corticosteroidsinthe21stcentury P9 11李家泰等 临床药理学 人民卫生出版社 第二版 第1039页 糖皮质激素对HPA轴的抑制 10倍 2倍 与地塞米松比较 美卓乐 对HPA轴抑制作用弱 使用更安全 DelespesseGetal Corticotherapy 等效地塞米松对HPA轴产生强烈抑制作用长达48小时之久1 隔天服用美卓乐 后体内糖皮质激素分泌节律与生理状况基本一致1 ShashankR etalJClinP