甲强龙在慢阻肺中的应用PPT课件.ppt

甲强龙在慢阻肺中的应用 哮喘 慢阻肺 炎症系列疾病 合理使用皮质激素治疗 哮喘和COPD的主要区别 COPD定义 COPD包含多种肺部病理过程如慢性呼吸困难 慢性支气管炎 肺气肿 这些病变均有气流受限 呈进行性 病程为慢性但多为不可逆 多种原因导致粘液形成细胞过度增生 组织化生和过度增生 导致粘液过度 巨噬细胞和中性粒细胞浸润气道并释放IL4 无IL5 TNF 氧自由基 细胞因子和酶的产生导致肺组织进行性不可逆纤维化 并导致肺实质破坏 GOLD2002 COPD负担 在美国 COPD是仅次于心脏疾病 肿瘤 脑血管疾病的第4位致死性疾病 在很多国家COPD发病率仍呈增长趋势 尤其是在吸烟人群仍呈增长趋势的国家 吸烟已成为COPD的主要原因 在40岁以上有吸烟史 10包 年 的人群中 11 2 的人可诊断为轻度COPD 12 4 的人可诊断为中度COPD 7 的人可诊断为重度COPD 小气道纤维化和狭窄 小气道炎症 肺实质和肺泡附着处破坏 气流受限 由于肺泡的破坏 肺弹性回缩力丧失 哮喘和COPD的主要区别 诊断 诊断可根据有危险因素接触史 存在不可逆性的气流受限 伴或不伴相应症状 肺功能测定是诊断的金标准 下列病人应进行血气分析检测 FEV1 预期值的40 呼衰体征 心衰体征 FVC 用力呼气肺活量 尽力尽快所能呼出的最大容量FEV 1 FEV1 1秒钟用力呼气量FEV 1 FVC 1秒钟用力呼气量占总用力呼气肺活量的比值 肺功能测定的重要性 如果FEV 1 FVC降低 气道有阻塞 使用支气管扩张剂进行气道阻塞可逆性试验 如果FEV 1改善小于12 COPD FEV 1正常或改善超过20 哮喘 COPD处理 缓解期COPD处理 戒烟 A类证据 2 接种疫苗 A类证据 流感疫苗 肺炎球菌 Bronchovaxon 缓解期COPD处理 4 长效抗胆碱能药物 A类证据 3 长效 2 受体激动剂 A类证据 奥克斯 施立稳 Foradil Spiriva 5 茶碱 A类证据 6 复合制剂 A类证据 舒利迭 信必可 缓解期COPD处理 Lysomucil 稀释痰液抗氧化作用抗炎作用 9 呼吸功能锻炼 A类证据 7 吸入糖皮质激素 B类证据 辅舒酮 普米克 仅适用于 对皮质激素有证实的肺功能测定良好反应 FEV1 50 反复急性加重需要口服糖皮质激素 8 粘液溶解药 缓解期COPD处理 11 氧疗 A类证据 已证实每天给氧15小时以上可明显提高呼吸衰竭病人的生存率 COPD处理 COPD急性加重期处理 12 口服糖皮质激素 甲强龙 短程疗法 32mg4天然后 16mg4天然后 8mg4天然后 4mg4天 晨间单剂给药经典美国方案 疗程10天的短程治疗 剂量 32 48mg 天 其对下丘脑垂体肾上腺轴没有抑制作用 可立即停药晨间单剂给药经典欧洲方案 替代方案 症状控制不理想的COPD病人是否需要使用甲强龙 使用支气管扩张剂症状控制不佳 中度或重度 病人 甲强龙可能会使病人获益 如何识别这些患者 在长期使用前可行甲强龙口服 试验 以了解激素反应性 治疗方法 每天32mg甲强龙 共15天 在治疗2周结束 测定FEV1 对FEV1改善15 仅为患者中的10 的病例进行正规长程甲强龙治疗 然后 甲强龙剂量快速减半使用 16mg 再较快地减量至最小有效量维持 然后 尽早改为间日治疗 全身糖皮质激素对慢性阻塞性肺病急性加重期病人的疗效Niewoehner1999 新英格兰医学杂志 340 1941 1947 80例住院病人 糖皮质激素使用8周80例住院病人 糖皮质激素使用2周111例住院病人 安慰剂 甲强龙 125mg静注 6小时 连用3天强的松龙60mg第4 7天 40mg第8 11天 20mg第12 15天第12 43天10mg第44 50天05mg第51 57天2周8周 强的松龙 不能立即起效 受肝功能影响 与肺受体亲和力低 盐皮质激素效能较强 2 甲强龙48mg第4 7天32mg第8 11天16mg第12 15天第12 43天8mg第44 50天4mg第51 57天 全身糖皮质激素对慢性阻塞性肺病急性加重期病人的疗效Niewoehner1999 新英格兰医学杂志 340 1941 1947 结果 糖皮质激素显著降低治疗失败率第30天时 23和33p 0 04 第90天时 37和48p 0 04 在6个月时 两组无明显差异 使用激素治疗两周的治疗失败率与使用激素治疗8周的治疗失败率相似 2周 8周 糖皮质激素 缩短住院时间1 2天糖皮质激素 FEV1快速改善 病人入选第一天就有明显改善糖皮质激素 需要治疗的高血糖增加 24例病人中有16例病人为糖尿病6 24患者 双盲安慰剂对照随机研究主要终点指标 治疗失败 死亡 需要行气管插管 机械通气 再次住院治疗 加用药物进行强化治疗 皮质激素治疗COPD急性加重期 系统性回顾Singh J M etal2002 ArchivesofInternalMedicine 162 2527 2536 目的 为确定全身使用皮质激素是否有利于控制COPD急性加重期患者病情 方法 MEDLINE和Cochrane图书馆对该领域随机 安慰剂对照临床研究的回顾研究分为一些三种级别 好 组间匹配 随访率80 疗效项目齐全 采用盲法评估 分析好 有意向性数据资料 一般 差 组间不匹配 测定方法不可靠 缺乏意象性治疗数据 可比性权重不恰当 共同的疗效判断准则 比较治疗组和安慰剂组间肺功能差异 FEV 1 皮质激素治疗COPD急性加重期 系统性回顾Singh J M etal2002 ArchivesofInternalMedicine 162 2527 2536 COPD的主要特性是气流受限 因炎症导致支气管肺部阻力增加 支气管肺部阻力可通过肺功能进行测量 以进行诊断 量化 评价治疗效果 FVC 用力肺活量 尽力尽快呼出的最大气体量 FEV 1 1秒钟用力呼气量 COPD病人 FEV 1以及FEV 1 FVC均下降 甲强龙疗效可由任一位临床医生通过肺功能测定仪来判断 改善 FEV 1增加以及FEV 1 FVC增加 检索的相关文献 26篇符合检索条件 2篇临床研究摘要 随后没有相关报道 1篇荟萃分析 对7项研究 排除的研究 剔除荟萃分析 结果重复 剔除8项使用吸入皮质激素的研究 4项研究针对缓解期COPD进行的研究 4项研究没有安慰剂对照的研究 1项研究研究协议中未对结果进行描述 1项研究是入选研究的子研究 2项研究与呼吸系疾病无关 2项研究 好 2项研究 良 4项研究 差 皮质激素治疗COPD急性加重期 系统性回顾Singh J M etal2002 ArchivesofInternalMedicine 162 2527 2536 在8篇完全符合标准的研究中 5篇发现激素使用后FEV 1 20 显著改善 皮质激素治疗COPD急性加重期 系统性回顾Singh J M etal2002 ArchivesofInternalMedicine 162 2527 2536 Albert1980 IVMP0 5mg kg 40mgIV 6hoursfor3days44inpatients rated fair positiveresults FEV 1 moresteroidpatientshadagreaterimprovementinFEV 1 40 Albert1980 静注甲强龙0 5mg kg 80kg体重病人使用40mg静注 6小时 3天 44例住院病人 符合评分 好 的临床试验结果 FEV 1改善 激素使用病人FEV 1改变更为明显 40 Bullard1996 甲强龙静注 20mg 4小时 连用4天 然后口服甲强龙32mg 4天 113急诊病人 评分为 良 的临床试验结果 FEV 1改善更为明显 缩短病人住院时间 在8篇完全符合标准的研究中 5篇发现激素使用后FEV 1 20 显著改善 皮质激素治疗COPD急性加重期 系统性回顾Singh J M etal2002 ArchivesofInternalMedicine 162 2527 2536 Emerman1989 SingledoseMPIV 100mg96emergencypatients rated poor noresultsFEV 1Meanobservationperiod 4 4hours Emerman1989 单剂甲强龙静注 100mg96例急诊病人 评价为 差 研究结果 未报道FEV 1结果平均观察时间为 4 4小时 Rostom1994 摘要 甲强龙静注 40mg 6小时 3天 然后口服甲强龙 逐渐减量共用16天 24例住院病人 评分为 良 研究结果 未报道FEV 1结果样本量小 难以判断FEV 1间的差别 Wood Baker1998 摘要 口服甲强龙125mg 3天 然后32mg 7天 16mg 7天 47例病人 评分为 差 研究结果 未报道FEV 1结果 由于违背研究协议的病例过多 该研究意义不大 在8篇完全符合标准的研究中 5篇发现激素使用后FEV 1 20 显著改善 皮质激素治疗COPD急性加重期 系统性回顾Singh J M etal2002 ArchivesofInternalMedicine 162 2527 2536 Niewoehner1999 3daysIVMP 125mg 6h 60mgPred d4 d7 40mgPred d8 d11 20mgPred d12 271inpatients rated good positiveresults decreasedtreatmentfailure decreasedinitialhospitalization FEV 1 Davies1999 14daysoralprednisolone 30mg56inpatients rated good positiveresults fasterimprovementinFEV 1 shorterhospitalization Thomson1996 3days60mgoralprednisone 3days40mg 3days20mg27outpatients ratedfair positiveresults fasterimprovementinFEV 1 nofailureincorticosteroidgroup butsmallstudy Niewoehner1999 静注甲强龙3天 125mg 6小时 然后给于甲强龙48mg 第4 7天 32mg 第8 11天 16mg 第12天 8mg 4mg271例住院病人 符合评价为 好 的研究结果为 降低治疗失败率 缩短住院时间 改善病人FEV 1 Davies1999 口服甲强龙24mg 14天 56例住院病人 符合评价为 好 的研究结果为 FEV 1快速改善 缩短住院时间 Thomson1996 口服甲强龙48mg3天 32mg3天 16mg3天 27例门诊病人 符合评价为 一般 的研究结果为 FEV 1快速改善 激素治疗组无一例病人发生治疗失败 但本研究样本量小 结论 评论 皮质激素治疗COPD急性加重期 系统性回顾Singh J M etal2002 ArchivesofInternalMedicine 162 2527 2536 激素治疗的理想剂量和疗程尚不清楚 大剂量和小剂量激素病人获益相似 8周疗程并不比2周疗程更优越10天疗程优于3天疗程 5天内多可见疗效 没有证据表明静脉给药优于口服给药 皮质激素全身使用可使COPD病人获益 研究目的 强的松在经急诊室处理出院后 减少COPD急性加重再发的疗效 加拿大 慢性阻塞性肺病病人急诊处理后 门诊口服强的松预防急性加重疗效研究AaronS D etal 2003 NewEnglandJournalofMedicine348 2618 2625 排除标准 住院病人 在急诊室或入选前30天内已经使用过皮质激素的病人 以及有哮喘 肺炎 心衰 严重糖尿病 肾衰以及非吸烟病人 病人 74例病人每天使用40mg强的松 加抗菌药物以及支气管扩张剂 73例病人使用安慰剂10天 主要终点指标 首次住院后 30天内COPD急性加重再发情况 结果 皮质激素治疗组在30天内的总复发率低于安慰剂组 两组分别为27 和43 p 0 05 治疗10天后 皮质激素使用组病人FEV1有显著改善 与基线水平相比 升高34 安慰剂组升高15 p 0 007 治疗10天后 皮质激素使用组病人呼吸困难显著获得改善 p 0 04 但健康相关的生活质量改善差别不显著 p 0 14 慢性阻塞性肺病病人急诊处理后 门诊口服强的松龙预防急性加重疗效研究AaronS D etal 2003 NewEnglandJournalofMedicine348 2618 2625 结论 门诊给予强的松龙显著优于安慰剂 作者本人结论 短期使用32mg甲强龙 40mg强的松 对门诊COPD病人 有或无静脉使用过甲强龙 预防慢阻肺急性加重是有效的 3天静注甲强龙125mg 6小时继以口服甲强龙32 48mg 天最长2周 3天静注甲强龙125mg 6小时继以口服甲强龙第4到7天 48mg 天第8到11天 32mg 天第12到15天 16mg 天 治疗方案 简单方案 复杂方案 口服甲强龙32