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急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识社区获得性肺炎的初始抗菌治疗策略2012-06-14 17:33来源：中国社区医师作者：王 仲编辑： 清平社区获得性肺炎(CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。发热38。肺实变体征和（或）湿性啰音。WBC10109/L 或4109/L，伴或不伴核左移。胸部X 线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上14 项中任何1 项加第5 项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。CUBR-65标准快速评估CAP病情根据患者临床表现、体征、基础疾病、实验室及影像学检查结果等评估患者病情，分层予以治疗。CUBR-65 评分系统简单易行，适合社区医院或门急诊医生使用。主要包括5 项临床易于观察的评价指标，即意识、尿素、呼吸频率、血压和患者年龄。见图1。CAP抗菌疗程因患者情况各异而不同CAP 的最佳疗程目前尚无定论，往往因患者情况各异而不同。结合病情和有无铜绿假单胞菌感染风险，推荐疗程大致如下。1.对于单纯需住院的轻中度CAP患者推荐疗程57 天。2.对于无铜绿假单胞菌感染风险的重度CAP 患者推荐疗程810 天。3.对于有铜绿假单胞菌感染风险的重度CAP 患者一般推荐2 周，如病情需要部分患者疗程可达3 周。特殊情况的处理何时联合抗病毒治疗 对怀疑感染流感病毒的患者一般并不推荐联合应用经验性抗病毒治疗，只有对于有典型流感症状(发热、肌痛、全身不适和呼吸道症状)、发病时间2 天的高危患者及处于流感流行期时，才考虑联合应用抗病毒治疗。支气管扩张症并发肺炎 铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。疑有吸入因素 应优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸等有抗厌氧菌作用的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等，也可选用莫西沙星等对厌氧菌有效的呼吸喹诺酮类药物。危及生命的重症肺炎 建议早期采用广谱强效的抗菌药物治疗，待病情稳定后可根据病原学进行针对性治疗，或降阶梯治疗。抗生素治疗要尽早开始，首剂抗生素治疗争取在诊断CAP后4 小时内使用。重症肺炎除有效抗感染治疗外，营养支持治疗和呼吸道分泌物引流亦十分重要。根据患者病情，分层予以初始抗菌治疗急诊CAP 患者早期给予抗菌药物治疗是挽救患者生命的有效手段早期抗菌治疗可明显改善患者预后。基于患者的诊断和病情，尽早给予抗菌药物。肺炎链球菌和非典型病原体是社区获得性感染的主要致病菌，初始治疗覆盖非典型病原体的治疗明显改善患者预后。需要关注肺炎链球菌和非典型病原体对内酰胺类和大环内酯类的耐药性，优化选择抗菌药物。门诊患者初始治疗推荐(表1)。耐药肺炎链球菌感染的危险因素： 年龄65 岁或2岁；3 个月内曾用-内酰胺类；酗酒；患有内科慢性疾病；免疫抑制状态(疾病所致或使用免疫抑制剂治疗)；接触过托幼中心的儿童。基础疾病包括：慢性心、肺、肝、肾疾病，糖尿病，恶性肿瘤，脾脏缺如，免疫抑制。初始治疗失败的常见原因药物未能覆盖致病菌或细菌耐药 结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药物，并重复病原学检查。特殊病原体感染 如分枝杆菌、真菌、肺抱子菌、包括SARS 和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应检查，包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。出现并发症或存在影响疗效的宿主因素 如脓胸、迁徙性病灶等并发症或免疫损害，应进一步检查和确认，进行相应