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新生儿呼吸机相关性肺炎的危险因素及护理进展【摘要】新生儿呼吸机相关性肺炎(VAP)是机械通气的常见并发症，随着VAP日益增多，严重影响患儿的预后和高危新生儿的抢救成功率。本文通过回顾性研究，从新生儿呼吸机相关性肺炎的诊断标准、病原学、高危因素等方面进行分析，提出预防的护理措施。【关键词】新生儿；肺炎，呼吸机相关性；病原菌；护理呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneu-monia,VAP)指原无肺部感染的患者，在气管插管或气管切开行机械通气(MV)治疗48h或拔管48h以内发生的肺部感染,为MV的常见并发症,严重影响患者的预后。随着新生儿专业的快速发展，呼吸机在新生儿重症监护室(NICU)广泛应用，新生儿呼吸机相关性肺炎(VAP)日益增多,成为影响高危新生儿抢救成功率的重要因素之一。1、新生儿呼吸机相关性肺炎的诊断VAP的诊断主要依靠临床、实验室数据、影像学与病原学资料，至今尚未有统一的诊断标准。目前，采用肺组织微生物学检查联合病理学诊断属最为合理的诊断方法，但是这种诊断方法先要取得感染部位的肺组织，而VAP患者绝大多数情况下不可能获得组织学标本，因此，在临床上一般不主张采用。而病原学检查结合临床和X线表现，可以提高VAP诊断的特异性。同时，随着纤支镜取样技术的广泛应用和较深入的研究，VAP诊断的准确性得到了提高。2、致病病原体 国内外文献报道VAP感染菌以G杆菌为最多，且多为条件致病菌，以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌、大肠杆菌为主，部分病人为多种病原微生物复合感染。随着第三代头胞菌素的广泛使用，近年来产ESBLs菌在新生儿重症监护病房（NICU）的感染日益受到重视。黄惠君等1报道产ESBLs菌占NICU下呼吸道定植菌的首位。3、新生儿呼吸机相关性肺炎的危险因素导致VAP发生的因素很多，包括患儿自身的原因和医源性因素。国内外报道表明新生儿VAP的发生主要与下列因素有关：3.1 机械通气时间 气管插管使呼吸的自身防御机能受损，清除细菌的能力降低，黏膜的完整性遭到破坏。且通气时间越长(5d)，发生VAP的危险性越高。通气时间每增加1天，发生VAP的危险性增加1%3%2。3.2 气管插管和吸痰次数 反复插管会加重呼吸道粘膜损伤，增加细菌定植和移位的可能性，使VAP发生率明显增加。随插管次数的增加，有明显的等级剂量关系。3.3 肺透明膜病 最近研究3发现肺表面活性物质相关蛋白A和D对肺的防御功能起重要作用。李秋平4等研究发现早产儿VAP发病率明显高于足月儿，体重1500g组明显高于体重1500g组，显示肺部本身成熟度特别是SP-A和SP-D分泌量与感染发病有较大关系。3.4 早产、低体重 新生儿早产和低体重是VAP的危险因素5,6。胎龄越小，体重越低，VAP发病率越高。3.5 胃食管反流吸入 新生儿由于胃的解剖结构特点，容易发生胃食管反流，且上机患儿保持平卧位时间的延长，或每次鼻饲量过多过快时，都将增加胃食道反流及留置胃管细菌移位的机会。3.6 不规范抗生素的应用 机械通气的新生儿常规应用抗生素以及抗生素品种长期不变，而致口咽或胃及消化道菌群失调并使临床细菌产生耐药性。流行病学调查结果证实，抗生素的广泛应用与肠杆菌科细菌和其他病原菌的多重耐药之间存在相关性，对NICU患儿不针对性地使用抗生素，不仅会导致多重耐药菌的出现，同时也增加了发生严重交叉感染的危险。4、护理措施4.1 切断外源性传播途径 4.1.1 加强对医务人员的感染控制教育 研究发现，经过对NICU医务人员进行有关VAP相关预防知识的教育，VAP的发生率下降了57.6%7。因此加强对医务人员感染控制教育,可以有效减少VAP的发生。4.1.2 严格洗手 洗手可使医院感染发生率下降50%。因此强调护理操作前后,尤其是机械通气过程中,每次接触呼吸道分泌物后必须严格洗手；进行呼吸道护理时可以戴一次性手套，且戴手套前后也要认真洗手。4.1.3 加强环境管理 病房采用空气净化系统,定时开启消毒净化；用含氯消毒液拖地；定期紫外线空气消毒。4.1.4 隔离 严格限制探视，医务人员和探视家属必须戴口罩、帽子,穿隔离衣、换鞋。必要时对高危人群采取保护性隔离。4.2 加强呼吸机的管理 研究表明70.6%的痰培养阳性患者的细菌能在呼吸机气路管道内分离8，因此加强呼吸机的管理，可以有效地预防VAP的发生。4.2.1 更换呼吸机管道 从理论上讲，定时更换呼吸机管道可减少细菌对管道的污染机会，从而降低VAP的发生。研究表明，每24小时更换一次管道，增加了操作频率，而且容易把管道内污染的冷凝水灌入患者气道9，易引起下呼吸道感染。另有研究证实，不同时间更换管道，每7d、2周、或短期行MV患者治疗期间不换管，与每2d更换一次相比较，VAP的发病率无明显改变10，11。李青12等提出，3d或4d更换一次呼吸机管道为宜。但呼吸机管道多长时间更换一次尚有待进一步研究确定。4.2.2 呼吸机管理 将集水瓶放在呼吸环路的最低位置，及时倒去集水瓶内冷凝水；雾化器、湿化瓶内应放无菌注射用水，并每天更换1次；湿化瓶每周消毒1次；吸痰器管路每天更换、清洗、消毒。4.3 防止误吸 半卧位是一种低风险、行之有效的方法。半卧位能减少胃肠内容物的返流,降低VAP的发生13。美国疾病预防和控制中心建议，对机械通气患者应使床头抬高30-35度14。4.4 正确吸痰4.4.1 人工协助排痰 人工物理疗法能帮助病人提高清理呼吸道的能力，如翻身、拍击胸背等。一般要求2小时一次，动作宜轻柔，早产儿不宜采用拍背等剧烈的手法。4.4.2 按需吸痰 应用呼吸机的早期（前48h）,呼吸道分泌物不多时,不必每2h定时吸痰，重点应该放在按需、有效上15，以减少呼吸环路的开放次数及开放时间。4.4.3 正确吸痰 正确的吸痰方法为先吸气管内的分泌物，再吸口鼻部分泌物。严格无菌操作，动作轻柔，每次吸痰时间少于15秒，吸痰前后给予2分钟纯氧吸入。4.5 加强口腔清洁护理 气管插管患儿，由于口咽部与下呼吸道的黏膜屏障作用受到损害，使口咽部致病菌下移进入下呼吸道而导致VAP的发生。研究资料表明，加强口腔护理可以有效预防VAP的发生16。4.6 缩短插管时间 通气时间越长，发生VAP的危险性越高。不同天数的细菌阳性率比较，差异有极显著性(P1周）加用大剂量丙种球蛋白治疗，感染率为42.1，而另一部分患儿经济原因未用者VAP感染率100，说明丙种球蛋白对VAP具有预防和协同治疗作用。4.9 合理使用抗生素 避免经验用药，根据病原菌选择敏感的抗生素，减少不必要的预防性抗生素应用。综上所述，新生儿呼吸机相关性肺炎的发生与众多因素有关,尽可能缩短呼吸机使用时间，减少不必要的侵袭性操作，加强医护人员的无菌防护训练，改善病房消毒条件，注重营养支持，防止误吸等精心护理是有效降低新生儿VAP发生率的重要措施。护理过程中，应该采取综合性的护理干预措施进行预防。 参考文献：1黄惠君,刘小红,李安琪.新生儿呼吸机相关性肺炎的临床探讨J.中国优生与遗传杂志,2003,11(2):8283.2George DL.Epidemiology of nosocomial pneumonia in intensive care Unit patientsJ.Chin Chest Med,1995,16(1):29.3Kishor U,Madan T,Sarma PU,et al.Protective roles of pulmonary surfactant proteins,SP-Aand SP-D,against lung allergy and infection caused by Aspergillus fumigatu Immunobiology,2002,205(425):610618.4李秋平.黄海燕.封志纯.NICU常频机械通气常见并发症临床特点及防治策略J.中国实用儿科杂志,2004,19(6):358360.5黄越芳，庄思齐，陈冬梅，等.新生儿重症监护室医院感染分析与预防对策J.广东医学,2004,25(3):260262.6魏凌云,彭淑梅,邓群娣.NICU内呼吸机相关性肺炎多因素Logistic回归分析J.实用医学杂志,2004,20,(1):4749.7Zack J E ,Garrison T,Trovillion E,et al.Effect of an education program aimed at reducing the occurrence of ventilator-asso-ciated PneumoniaJ.Crit Care Med,2002,30(11):2407-2412.8黄永刚,何礼贤,倪才妹,等.机械通气患者呼吸机气路管道细菌污染的研究J.中华医院感染学杂志,1999,9(1):30.9何茵.呼吸机相关性肺炎的预防研究进展J.现代护理,2005,11(17):1400-1401.10Lien TC,Lin MY,Chu CC,et al.Ventilator-ass ociated pneumonia with circuit changes every 2 days versus every weekJ.Zhonghua Yi Xue Za Zhi(Taipei),2001,64 (3)161-167.11Hess D.In fection control in the intensive care unit.The role of the ven-tilator circuitJ.Minerva Anestesiol,2002,68(5)356-359.12李 青,刘新岗.呼吸机相关性肺炎危险因素分析J.护理研究,2008,22(10):2785-2786.13黄小红.机械通气相关性肺炎的研究现状J.中华医院感染学杂志,2003 ,13 (9) 895-897.14张兵,信如梅,钟秀玲.体位对呼吸机相关性肺炎的影响J.现代护理,2006,12(15):1402.