中医内科学课件-淋证.doc

* 中医内科 罗月中 1、了解淋证的发病原理和辨病知识。 2、掌握淋病的辨证要点和治疗原则，各 种淋证的证治及相关联系。 3、熟悉尿浊的病理、治疗原则及证治 。 目的要求： 一、概述 证名 淋证是指小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽，小腹拘急，或痛引腰腹的病证。 二、病因病机 膀胱湿热 脾肾亏虚 肝郁气滞 膀胱气化失司 水道不利 淋证 甘肥酒热 下阴不洁 劳心过度 恼怒伤肝 气火郁于膀胱 秽浊之邪侵入下焦 心火亢盛移于小肠 肝郁气滞气郁化火 湿热蕴结膀胱气化失司 淋证 热博于肾流入于胞 溺热痛 热淋 热灼阴络 迫血妄行 湿热煎熬炼液成石 脂不循常道 石淋 膏淋 血淋 气淋 脾失运化积湿生热 湿热阻络 久淋不愈 禀赋不足 年老久病 劳欲过度 湿热耗伤 正气不足 脾 肾 亏 虚 中气下陷 气淋 劳倦伤脾纵欲伤肾 体质虚弱脾肾不足 不能统血 阴虚火旺 络损血溢 肾虚 劳淋 脾虚 血淋 肾气虚衰下元不固 膏淋 遇劳即发 病位：肾、膀胱，与肝脾有关 病理：肾虚，湿热蕴结膀胱，气化不利 病性：实证湿热、气滞 虚证脾肾不足 虚实夹杂 *久病，热伤阴，湿遏阳正虚邪恋 *正虚易感外邪 病机转化： 虚实转化 虚 正气不足，实邪易客 实 实 湿热未尽，正气已伤 虚 各类型间转化 热淋 热伤血络 血淋 石淋 并发 血淋、热淋 总归： “肾虚，膀胱热” 三、诊断 临床症状：膀胱刺激征 体征 可有发热（感染） 小腹压痛（膀胱炎） 肾区口击痛（肾结石、肾盂炎、肾积液等） 实验室检查 血、尿常规 与西医相关性疾病关系： 尿路感染 尿路结石 泌尿系肿瘤 乳糜尿 尿路感染： 膀胱穿刺定性培养有细菌生长。 导尿细菌定量培养 ? 10 / ml 清洁中断尿定量培养 ? 10 / ml 。 临床上无尿感症状，则要求2次以上中段尿培养，结果细菌数均 ? 10 / ml ，且为同一均种，才能确定为真性细菌尿。 有明显尿路刺激征妇女，尿中有较多百细胞，如中段尿含菌数 ? 10 / ml ，亦可确诊 5 5 5 2 鉴别诊断 尿短频涩，与癃闭鉴别： 癃闭排尿困难，小便量少，甚至点滴全无， 无尿痛 血淋与血尿鉴别： 血尿者尿时无痛。 膏淋与尿浊鉴别： 排尿时无疼痛滞涩。 四、辨证论治 （一）辨证要点 辨淋证的证侯特征 辨淋证类别 辨证候虚实 辨标本缓急 淋证的证侯特征： 小便频数、急迫、短涩、刺痛、淋沥不尽，小腹拘急，痛引腰腹。 各种淋证特殊表现： 热淋：尿时灼热刺痛。 血淋：溺血而痛 气淋：少腹胀满较明显，小便艰涩疼痛， 尿有余沥。 石淋：小便排出砂石为主症，尿时中断， 尿线变细，或伴肾绞痛征。 劳淋：病程长，小便淋沥不已，遇劳即发。 膏淋：小便如米泔水或滑腻如脂膏。 辨证候虚实 实：起病急，有湿、热、砂石、气滞等实邪 虚：病程长，有脾、肾、气血、阴阳等的不足 辨标本缓急 本正气、病因、旧病 标邪气、症候、新病 （二）治疗要点 治疗原则：实则清利 虚则补益 具体方法： 实：清热利湿、清热凉血、通淋排石、 利气疏导 虚：健脾益气、益肾补虚、益气养阴 治疗注意： 清利勿太过，以防伤阴损气 补不宜过腻，以防湿热留恋 （三）分证论治 热淋 症状：共症+热淋特征+湿热舌脉 小便短数，灼热刺痛，溺色黄赤，少腹 拘急胀痛。腰痛拒按，寒热起伏、口苦、 呕恶，便秘，舌苔黄腻，脉滑数或濡数 辨证要点：湿热蕴结下焦，膀胱气化失司 治法： 清热利湿通淋 方药： 八正散 加减： （1）若舌苔厚腻者，可加苍术、黄柏，以加强其清化湿 热的作用。 （2）若兼心烦，口舌生疮糜烂者，可合导赤散，以清心 火、利湿热； （3）若寒热口苦呕恶者，合小柴胡汤和解少阳。 （4）伤阴者，加白茅根、生地、麦冬、知母等养阴清热。 （5）热毒炽盛，入营入血，用黄连解毒汤合五味消毒饮。 （6）酌加草药：猫须草、白花蛇舌草、半枝莲、半边莲 等清热利湿之品。 石淋 症状：共症+石淋特征 尿中时夹砂石，排尿艰涩，尿时疼痛， 或排尿时突然中断，尿线变细。或肾绞 痛。尿中带血，舌质红，苔黄薄，脉弦。 久病气虚：神疲乏力，面色少华 阴虚：五心烦热，腰酸隐痛 辨证要点：湿热蕴积，煎熬尿液，炼为砂石， 梗阻尿路 治法： 清热利湿，通淋排石 方药：石苇散 加减： 加金钱草、海金砂、鸡内金排石消坚 加行气补气药有助于推动砂石的排出 加大黄、枳壳促进蠕动，有助排石 肾绞痛 加芍药、甘草缓急止痛 加台乌、木香行气止痛 加田七、琥魄末去瘀止痛 尿血 加小蓟、生地、藕节、叶下珠凉血止血 病久气血两虚合八珍汤 气淋 实证症状：共症+气滞之实证 小便涩滞，淋沥不尽，少腹满痛，情志不舒， 苔薄白，脉沉弦。 辨证要点：情志怫郁，气机郁结，膀胱气化不利 治疗：利气疏导 方药：沉香散 加减： 若肝郁气滞症状重，胸胁胀满，可加香附、郁金、 青皮、乌药等。 日久气滞血瘀，加红花、赤勺、牛膝活血行瘀 平时可用合欢花、素馨花、茉莉花、玫瑰花、佛手 花等泡茶 虚证症状：共症+气淋虚症特征+脾虚证候 少腹坠胀，尿有余沥，气短声低，面色晃白， 纳少神疲，腹胀便溏，舌淡脉虚细 辨证要点：中气不足，气虚下陷，不能摄纳 治法：补中益气升提 方药：补中益气汤 加减： 可选牛大力、千斤拔、鸡血藤、首乌、寄生等补气血健腰肾而不腻之品 气血两虚兼肾亏，用八珍汤倍茯苓加杜仲、杞子、牛膝，以益气养血，脾肾双补 血淋： 实证症状：共症+血淋特征+实热症状 小便涩痛，尿色红赤，如洗肉水，或有血块，腰腹 疼痛心烦，苔黄，脉数 辨证要点：湿热下注膀胱，热盛伤络，迫血妄行 治法：清热通淋，凉血止血 方药：小蓟饮子 加减： 可加车前草、旱莲草、白茅根、珍珠草、玉米须、 荠菜等清热利尿凉血止血。 血多痛甚，加三七粉、琥珀粉以化瘀通淋止血 虚