内科学课件二尖瓣关闭不全.ppt

二尖瓣关闭不全 承德医学院附属医院心内科丁振江 心脏解剖 部分左房壁 二尖瓣环 二尖瓣叶 腱索 乳头肌 部分左室壁邻近主动脉瓣环的支架部分 二尖瓣关闭不全 收缩期二尖瓣关闭依赖二尖瓣装置 瓣叶 瓣环 腱索 乳头肌 和左心室的结构和功能完整 其中任何部分的异常均可导致二尖瓣关闭不全 mitralincompetence 一 瓣叶1 风湿性损害最为常见2 二尖瓣脱垂3 感染性心内膜炎破坏瓣叶4 肥厚型心肌病收缩期二尖瓣前叶向前运动5 先心病心内膜垫缺损合并二尖瓣前叶裂 病因 二 瓣环扩大1 左室增大或伴左心衰竭造成二尖瓣环扩大2 二尖瓣环退行性变和钙化三 腱索先心性或获得性腱索病变 过长 断裂缩短或融合 四 乳头肌AMI并乳头肌坏死及其他少见原因 脓肿 肉芽肿及淀粉样变等 病因 风湿性 约占1 3 女性为多一个或两个瓣叶增厚 短缩 僵硬 变形和卷曲腱索和乳头肌的短缩 融合乳头肌的增粗 瓣环扩大 MV黏液样退行性病变 瓣叶的海绵层内黏多糖样物质增多 纤维组织也可受累在左室压力的作用下 瓣叶和腱索过度伸长 产生瓣叶膨出 脱垂或松弛也可以累及瓣环后瓣叶腱索的断裂 感染性心内膜炎 急性期或痊愈期导致MR瓣叶穿孔赘生物可以导致瓣膜功能障碍瓣叶卷曲导致关闭不全约占3 10 1 3有腱索断裂 冠心病乳头肌缺血或坏死 乳头肌功能失调乳头肌断裂 二尖瓣关闭不全 mitralregurgitation 纤维化 增厚 僵硬 融合 缩短 二尖瓣关闭不全 左心室血液返流入左房 左房扩大 左室舒张 左房过多的血液流入左室 左室扩大肥厚 左室收缩 左室心肌功能衰竭左室舒张末压和左房压明显肺淤血 长期过渡负荷 病理解剖与病理生理 急性MV关闭不全病理生理 急性MV关闭不全左房 左室容量负荷骤增左室舒张末压急骤上升左房压急剧升高肺淤血 肺水肿 慢性MV关闭不全病理生理 二尖瓣反流慢性容量负荷过度左室离心性扩大 肥厚左室舒张末容可长期代偿无症状量增加肺淤血肺动脉高压 右心衰竭 二尖瓣关闭不全 症状 急性 轻度 劳力性呼吸困难严重 急性左心衰 肺水肿 休克慢性 轻度无症状心排量减少 出现乏力严重代偿期长 肺淤血症状晚 二尖瓣关闭不全 体征 急性心尖搏动增强 PS2亢进 心尖区闻及S4 心尖区收缩期杂音低调 呈递减型 响度较慢性低 严重返流时有心尖区S3和短促舒张期隆隆样杂音 二尖瓣关闭不全 体征 慢性心尖搏动增强 心界向左下扩大 心音可有S1 或正常S2分裂 严重返流时心尖区有S3 二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音 心脏杂音心尖区全收缩期吹风样杂音 心尖区最响 向左腋下传导 典型二尖瓣脱垂 喀喇音 收缩晚期杂音腱索断裂 收缩期杂音如海鸥鸣或乐音性前叶关闭不全 左腋下及左肩胛区传导后叶关闭不全 胸骨左缘和心底部传导 二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音在心尖区明显 并向左腋下和左肩胛下区传导 二尖瓣关闭不全 左室收缩时血液返流回左房 血液反流引起漩涡 心尖部收缩期吹风样杂音 心舒张期左室容量负荷增加 左室代偿性肥大扩张 左心血液淤积肺静脉回流受阻 呼吸困难咳粉红色泡沫样痰 肺小动脉收缩肺动脉压升高 右室肥大 右室扩张右房扩张 颈静脉怒张肝脾肿大下肢浮肿 腔静脉回流受阻体循环淤血 左房淤血 肺淤血水肿 急性MR 慢性MR 心影多正常明显肺淤血征 左房左室增大晚期肺淤血征 线检查 急性MR 肺水肿X线征象 慢性重度反流常见左心房 左心室增大 右室增大 心电图 急性者 急性者可正常或窦速慢性者 左房扩大 左室肥大及非特征性ST T改变 心律失常 房颤 1 M型和二维UCG不能确定二尖瓣关闭不全 2 脉冲式多普勒和彩色多普勒UCG血流显像可于二尖瓣心房侧和左心房内探及收缩期反流束 诊断二尖瓣关闭不全敏感性几乎达100 且可半定量反流程度 2 二维超声可显示二尖瓣装置的形态特征 有助于明确病因 超声心动图 射流面积每次搏动的反流量反流分数8cm2 60ml 50 重度返流 Doppller 二尖瓣叶回声增强 前 后叶不能合拢 二尖瓣返流频谱 二尖瓣返流图 诊断标准 急性者 如突发呼吸困难 心尖区出现收缩期杂音 X线心影不大而肺淤血明显和有病因可寻者 如二尖瓣脱垂 IE者慢性者 心尖区有典型的杂音伴左心房室增大 诊断可成立 确诊有赖UCG 鉴别诊断 一 三尖瓣关闭不全为全收缩期杂音 在三尖瓣区最清楚 杂音在吸气时增强 常伴颈静脉和肝脏收缩期搏动二 室间隔缺损为全收缩期杂音 在胸骨左缘第三 四肋间最清楚 常伴胸骨旁收缩期震颤三 主 肺动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄杂音 胸骨右缘第2肋间 肺动脉瓣狭窄 胸骨左缘第2肋间 肥厚型梗阻型心肌病杂音 胸骨左缘第3 4肋间 UCG可确诊 并发症 心房颤动 见于3 4的慢性重症MI感染性心内膜炎 较MS常见体循环栓塞 较MS少见左心衰竭 急性者早期出现 慢性者晚期发生猝死 二尖瓣脱垂并关闭不全的患者 二尖瓣关闭不全 治疗要点 急性治疗目的降低肺静脉压 增加心排血量 纠正病因 扩张小静脉 如硝普钠 和快速利尿 减轻心脏前后负荷 减轻肺淤血 减少反流 增加心排血量 外科治疗是根本措施 二尖瓣关闭不全 治疗要点 慢性 预防IE 风心病者预防风湿活动 无症状 心功能正常者无需特殊治疗 应定期随访 AF复律 控制心室率 抗凝 华法林 CHF限钠盐摄入 利尿剂 ACEI或ARB 阻滞剂 洋地黄 恢复瓣膜关闭完整性的根本措施 重度二尖瓣关闭不全伴心功能NYHA 或 级 心功能NYHA 级伴心脏大 左室收缩末期容量指数 LVESVI 30ml m2 重度二尖瓣关闭不全 LVEF 左室收缩及舒张末期内径增大 LVESVI 60ml m2 无症状者也应考虑手术治疗 手术适应证 手术方法 1 瓣膜修补术瓣膜损坏较轻 瓣叶无钙化 瓣环有扩大