器官移植的临床营养诊疗常规

第十三节 器官移植的临床营养诊疗常规（一）心脏移植心脏移植术前、术后合理的肠内营养治疗对提高机体抗感染能力以及耐受免疫抑制剂治疗能力有着重要意义。1. 营养与心脏移植（1）少量多餐心脏病患者不宜吃得过多，过量饱餐增加心脏负担，还会引起胃扩张，横膈上升，加重呼吸困难，影响心脏活动。每日可食 45 餐。不宜进食引起胀气和刺激性的膳食，如豆浆、牛奶、浓茶、咖啡等。（2）给予易消化的食物 由于血液循环功能减退，胃肠道瘀血、水肿、影响食物的消化、吸收。因此，所用食物应易于消化。开始可用流质、半流质膳食，然后再改用软饭。（3）限制钠盐 为了减轻水肿，降低心脏负荷，应限制食盐的摄入，每天限 2g 以内为宜。（4）维生素及无机盐 给予充足的维生素，特别是维生素 B1及维生素 C，以保护心肌。并给予适量的钙，以维持正常的心肌活动。钾对保护心肌极为重要，不足时会引起心律失常。结合血电解质及病情变化调整膳食中钾的供给。用利尿药时，除补钾外，还应注意镁、锌的供给量。2. 营养治疗原则（1）术前营养治疗 术前营养治疗主要是以少量多餐，限制钠盐，防止水肿，给予易消化食物，以减少心脏的负荷，保护心脏功能的原则为主。（2）术后营养治疗 心脏移植术后早期，由于患者服用免疫抑制剂，肝、肾功能往往欠佳。同时，由于心脏移植患者易出现右心功能不全，每日液体量要低于1000ml。因此，静脉营养受到一定的限制，胃肠道营养治疗更显重要。术后第14天 患者由于气管插管和应用免疫抑制剂引起的胃肠道反应 ,限制进食，且食欲降低。每日给予蛋白质按1g/(kgd) 供给，能量按 2530 kcal/(kgd) 供给，通过肠内营养提供，可由少量开始，观察患者胃肠道反应再逐渐加量。术后第5天后 留置胃管是一个呼吸道感染源，术后要尽早拔除，并鼓励患者进食，能量和蛋白质的供给量逐渐增加。注意供给充足的无机盐、微量元素和维生素，尤其注意补充含钙丰富的食物，如牛奶、豆制品、小鱼、虾米等。膳食上避免进食刺激性大的食物，要有规律，少量开始，逐步增加，并根据患者的口味合理安排膳食。（二）肝脏移植营养因素在肝移植中有重要作用，合理营养治疗能改善患者营养状况，纠正负氮平衡，增加患者抗病能力，并能使其内环境得到恢复和稳定，减少术后并发症，提高肝移植成功率。1. 营养代谢特点肝移植患者多为终末期肝病，移植后的肝其功能不会立刻完全恢复。因此肝移植后机体内糖类、脂肪、蛋白质等的代谢均发生改变。肝糖原在术后很快被消耗，而肝内糖原异生作用在没有恢复前易出现低血糖现象。因肝对胰岛素的灭活作用低下，同时机体处于应激状态，血中儿茶酚胺、胰高血糖素等水平增高，若此时给予大量葡萄糖，会出现高血糖和胰岛素抵抗现象。机体在应激状态时分解代谢亢进，在儿茶酚胺等激素作用下。肌肉组织大量分解产热供能，并产生氨等代谢产物，而肝对氨的处理能力没有完全恢复，使氨等有毒物质在体内堆积，肝对芳香族氨基酸的代谢能力不全，使血浆中芳香族氨基酸水平明显高于支链氨基酸，血氨的升高及血浆氨基酸比例的失衡易诱发肝性脑病。此外，脂酶激活，使脂肪组织动员，大量的脂肪分解供能，同时使血中甘油三酯、游离脂肪酸、酮体等增加。2. 营养治疗原则 肝移植的患者多存在营养不良、肝性脑病、腹水等。术前营养治疗能改善其营养状况，有利于治疗肝性脑病和纠正腹水，提高手术耐受力。术后营养治疗有利于纠正负氮平衡、减少并发症、促进机体康复。（1）成人1）术前准备营养供给量：能量应达到125146kJ（3035kcal）/（kgd），蛋白质为1.01.2g/（kgd），当出现肝性脑病时应将蛋白质减少至0.5g/（kgd），然后逐步加至1.0g/（kgd），适当提高支链氨基酸的供给量；脂肪应占总能量的25%30%；糖类占总能量的55%60%；水10001500mg/d；氯化钠23g/d；钙8001200mg/d；并适当补充各种维生素及微量元素。供给途径：经口进食应为首选，少食多餐。对不能采用经口进食者也可采用管饲。为减轻肝负担，宜选择低脂要素营养制剂。对于胃肠功能有严重障碍、有消化道出血及严重营养不良的患者可采用PN。2）术后恢复 术后早期营养治疗：术后患者静息代谢率有所增加，但能量供给不宜过高，以免加重移植肝的负担。通常以125146kJ（3035kcal）/（kgd）为宜，或根据BEE活动系数1.25推算出每天能量需求；蛋白质可按1.01.5g/（kgd）供给，术后血浆中氨基酸的比例一般可恢复。适当增加支链氨基酸供给可达到节氮目的，同时还可减少肝脂肪变性；移植肝糖代谢功能恢复约在术后6小时开始，糖类仍是肝移植患者主要的供能物质，占总能量55%60%；水、电解质可根据患者实际情况供给，并补充各种维生素和微量元素。因术后机体胰岛素、胰高血糖素、肾上腺素等激素水平升高，并出现胰岛素抵抗现象，血糖多偏高，故应适当增加脂肪，特别是中链脂肪酸的供给量，应占总能量的25%30%。术后机体处于应激状态，同时临床又应用大剂量的糖皮质激素，此时不宜给予过多的糖类，而应适当提高脂肪的供给量。在术后第34天即可进流食，并逐渐过渡到半流食，再逐渐增加食品的浓度和量，直至完全经口进软食或普食。对于衰弱且不能自主进食的患者，可采用管饲要素膳食、匀浆膳食，一旦能经口进食则鼓励经口进食。术前就存在严重营养不良或消化道功能不全及各种原因不能进行EN时，可采用PN，但应加强临床监测，尽量缩短PN时间，以避免肠黏膜萎缩、肠内细菌移位、胆汁瘀积等症。如术后出现并发症则应及时调整营养方案以满足机体代谢的改变并保护受累脏器，如大量糖皮质激素治疗排斥反应时会致机体蛋白质分解亢进，应增加蛋白质的供给；出现肾功能不全时应限制蛋白质、钾、钠和水的摄入；严重腹胀、腹泻、消化性溃疡或腹腔出血时应选择PN。术后长期营养治疗：术后长期营养治疗目的是预防与营养相关的远期合并症，如肥胖、高脂血症、高血压、糖尿病、骨质疏松症等。能量为125146kJ（3035kcal）/（kgd）左右，蛋白质1.01.2g/（kgd），糖类占总能量55%65%，脂肪占25%30%。同时，注意补充各种维生素和矿物质。（2）儿童 儿童肝移植术前、术后均应适当地增加能量及蛋白质供给，供给量为110%150% RNI，以纠正负氮平衡，满足机体生长发育的需要。（3）食品选择1）宜食食品 乳类及其制品、豆类及其制品、鱼肉等富含优质蛋白的食品。新鲜蔬菜、水果等富含维生素和矿物质的食品。膳食要清淡，菜肴加工应采用蒸、煮、炖、煨等方式，使食品易于吸收。主食选择面包、馒头、花卷、包子等发酵面食。术后早期可管饲百普素，以减轻移植肝的负担。2）忌食食品 忌食动物油脂、油炸食品。不可暴饮暴食，1次大量摄取食品，易加重肝负担。少用辛辣刺激性食品。绝对禁酒。（三）肾脏移植终末期肾疾病患者多存在系列营养代谢紊乱，如低蛋白血症、贫血、高脂蛋白血症、代谢性骨病等，机体处于负氮平衡，合理的营养治疗能纠正负氮平衡，提高手术耐受力，促进移植肾功能的恢复，提高移植肾的存活率，减少并发症。1. 营养代谢变化（1）肾功能衰竭时机体代谢变化1）蛋白质代谢 对蛋白质摄入的限制常致蛋白质缺乏，出血及蛋白尿又增加了蛋白质丢失，出现负氮平衡、低蛋白血症、贫血等；同时必需氨基酸及组氨酸、酪氨酸含量下降，而非必需氨基酸含量升高，造成血浆中氨基酸比例失衡，影响蛋白质的合成并加重氮质血症，使肾功能进一步受损。2）糖类代谢 70%左右患者常出现糖耐量降低，胰岛素、胰高血糖素、生长激素等水平均升高，糖类代谢紊乱。3）脂肪代谢 血中胰高血糖素、生长激素等激素水平升高可促使脂肪动员，血浆中非酯化脂肪酸含量升高，并进入肝合成甘油三酯，再以脂蛋白的形式分泌入血，同时水解血浆中甘油三酯的脂蛋白脂酶活性下降，从而使血中甘油三酯升高，造成高脂血症。4）水电解质代谢 可出现水钠潴留、低钠血症、高钾血症、高镁血症、低钾血症、低钙高磷血症及代谢性酸中毒等水电解质代谢紊乱。5）透析时代谢 进行透析治疗时，营养素丢失增加，特别是蛋白质、水溶性维生素、钠和钾等矿物质及铁、铜、锌和硒等微量元素。（2）肾移植后机体代谢变化1）移植肾功能的恢复 肾移植术后，移植肾在恢复血循环160分钟，即开始产生尿液，同时肾的各种生理功能开始逐渐恢复，能量需求因实施了手术而有所增加，蛋白质、脂类及糖类代谢逐步得到调整。2）多尿期 部分患者在术后24小时48小时内可出现多尿现象，每小时可达5001000ml，易致脱水、低钠血症及低钾血症等。3）少尿期 还有一部分患者出现少尿或无尿现象，约持续几天到1个月，是移植肾早期无功能的表现。出现少尿或无尿期时，临床多用血透治疗以等待移植肾功能恢复，此时代谢变化与移植前透析时相似。4）排斥反应 肾移植术后多有排斥反应发生，主要有急性排斥反应、慢性排斥反应、超急排斥反应，其中以急性排斥反应为最常见。排斥反应使移植肾的功能受到损害，机体出现蛋白质丢失，代谢产物堆积。2. 营养治疗原则 营养治疗的目的是供给营养需要和避免增加新生肾的负担，促使其尽快恢复功能。营养治疗是保障健康、提高生活质量、延长生命的基本环节。（1）能量 依据患者病情、年龄、性别、体重、身长、体力活动、劳动强度等计算每天所需要的能量，若体重大于标准体重5%10%，营养治疗的基本原则是控制总能量，每天按104.6kJ(25kcal)/kg 体重供给，注意糖类和脂肪的摄入量。且鼓励患者参加适当的体育活动，致使体重降至低于标准体重5%，有利于血中环孢霉素A浓度维持，以减少环孢霉素A用量。凡体重低于标准体重20%，或虚弱者，应供给足够的能量，每天按167.4kJ(40kcal)/kg，使体重逐步恢复正常。成人轻体力劳动每天按125.5146.4kJ(3035kcal)/kg，维持理想体重。术后第2天如果已排尿即可进食。初期能量供给每天维持在6.28MJ（1500kcal）左右，病情进展如顺利1周后可增至每天167.6209.5kJ/kg,即每天2500kcal。要随时观察体重变动情况。不可超重过多，避免增加心脏负担。（2）蛋白质 在能进食固体食品时，每天蛋白质约限制在40g左右。经常观察患者血尿素氮，血清肌酐等肾功能化验指标，随时调整膳食中蛋白质的量。当肾功能逐渐恢复膳食蛋白质方可逐渐增加。可从每天40g逐渐增加到50g，再继续增加到60g。国外有报道曾对肾移植术后患者进行氮平衡实验，当每天供给0.75g/kg体重高生物价蛋白质时，可以达到正氮平衡。患者血浆清蛋白也能达到正常标准。当新生肾已恢复功能时，每天蛋白摄入量最高可达80g。免疫抑制剂能加速蛋白质分解，抑制合成，使蛋白质消耗增加，故宜适当增加蛋白质的供给量，每天成人按1.01.5g/kg体重，感染和排异者除外；儿童为23g/kg体重；孕妇、乳母、营养不良及有其他消耗性疾病者可加到1.52.0g/kg体重。从生理的角度来说，肾移植后的患者，虽然肾功能已恢复正常，但还是应注意保护自己的移植肾，不要让其增加过多的不必要的负担，也就是蛋白质的总摄入量不宜过高。氮摄入过多，也是浪费。虽可以从尿中排出，但增加肾负担。动物实验证实，喂高蛋白3个月动物，解剖其肾，发现肾体积增大。（3）钾盐 术后5天6天内应严格限钾入量。通常摄入40mmol/d(1560mg)，可与每天40g蛋白质入量相适应。根据病情可逐渐增加入量。但最好不超过50mmol/d（1950mg）。当出现多尿时则不必再限钾盐。每天供给量可大于60mmol（2340mg），但应随时观察血钾水平。注意若血钾偏低还须适当增加钾入量。（4）钠盐 术后初期尿少要进无盐膳食数天。限钠时要考虑食品本身的含量。若尿量逐渐增多可改为低盐膳食，每天计供给45mmol(1755mg)。恢复期除合并高血压、水肿,每天可供80mmol(3120mg)。膳食中应避免无法精细计算的某些含钠食品，如加碱粉做的点心，或其他含碱面食。（5）入液量 术后尿量增多前应限入液量，每天约限制在600ml。当患者每天排尿达600900m1，说明移植肾已恢复生尿功能，发生急性肾小管坏死的可能已推迟。此时可逐渐增加入液量，设法维持体内水平衡。计算入液量不能忽视食品本身的含水量，否则无形中会加重患者心脏负担。3. 分期营养治疗（1）术前准备1）营养治疗方式：以经口进食为主，少食多餐。对于胃肠功能不全、营养状况极差的患者也可采用PN。2）营养供给：能量：应供给充足的能量，以7.538.36MJ（18002000kcal）/d为宜。蛋白质：应供给高生物价、低蛋白膳食，蛋白质30g/d，以乳类、蛋类、鱼类、瘦肉类为主。脂肪：应适量供给脂肪，占总能量35%，且增加不饱和脂肪酸，减少胆固醇摄入。糖类：糖类是主要的能量来源，要供给足够的碳水化合，应占总能量的60%。维生素及矿物质：应根据临床检验结果及时补充各种维生素和矿物质。钠盐、钾盐及水：少尿或无尿时应控制水及钾的入量，但用利尿剂时应注意钾的补充；高血压及水肿时应限制钠的摄入。3）透析患者处理 采用透析治疗的患者应适当提高能量、蛋白质的供给，总能量在146kJ（35kcal）/（kgd）以上，蛋白质1.0g/（kgd）。（2）术后前期营养治疗 术后前期的营养治疗极为主要，其正确与否，与患者肾功能的恢复有密切关系；通常应按以下的过程进行。1）术后早期：术后第12天，应禁食，因手术、麻醉，肠蠕动尚未恢复正常，进食可致腹胀。2）术后初期：术后第23天时，患者已经肛门排气，可给予无蔗糖或3%低蔗糖优质低蛋白流质。此时患者的肾功能尚未完全恢复正常，应适当限制蛋白质摄入。尽量限制单糖和蔗糖及其制品摄入，且过甜的流质、牛奶等可加重腹部胀气感。因腹部手术后肠蠕动缓慢，又因卧床休息，多食产气的食品可致腹胀，增加伤口疼痛，影响进食。注意多用复合糖类，如藕粉、麦淀粉等作为能量来源。因术后2天3天还处于多尿阶段，水和电解质不必限制，食盐通常每天58g，特殊情况例外。每天流质供给能量2.09MJ(500kcal)以上，蛋白质24g，其中优质蛋白质占80%以上。3）术后试餐期：术后第35天为试餐阶段，此时患者的肾功能已恢复正常，给予易消化、无刺激、质软的半流质膳食，每天供给能量6.287.11MJ(15001700kcal)，蛋白质5560g，食盐45g。4）术后恢复早期：术后第57天后直至23个月，因常规免疫抑制剂的使用，患者的食欲通常很快改善，应尽早给予优质蛋白高维生素低盐膳食，根据食欲和体重每天供给能量146.4221.8kJ(35 53kcal)/kg体重，蛋白质1.62.4g/（kgd），多补充含维生素丰富的新鲜蔬菜和水果，水果通常不超过250g/d，并多补充逐水利尿含脂肪的鱼类，如黑鱼、鲤鱼、鲫鱼及冬瓜等食品。为了预防免疫抑制剂致的高脂血症，以降低移植肾血管和全身血管粥样硬化及斑块形成，给予高纤维素的食品，如燕麦50g/d。食物纤维可影响钙盐的吸收，而免疫抑制剂除能抑制肠内的钙吸收外、并增加钙的排出，故一定要注意钙的补充。每天牛奶220450ml，鸡蛋则根据血清总胆固醇水平，每天或隔天1只。尿毒症患者因长期疾病及额外透析疗法丢失等致术前营养状况较差，或很差，加上手术损耗、出血、禁食及术后免疫抑制剂的常规应用，尤其在初期，蛋白质分解代谢增强，合成减少，患者处于严重负氮平衡状态，影响伤口愈合，有资料报道肾移植患者术后平均每天丢失氮量约为18.5g，比术前平均增加90%，其氮丢失量与烧伤面积达50%患者相当。此时应根据肾功能恢复和食欲好转情况，抓紧时间补充高蛋白食品，但不能忽略主食摄入，这对于改善负氮平衡和促进伤口愈合有积极意义。可使肾功能正常，如血肌酐在140mol/L以下。在食欲改善时及早补充高蛋白膳食，对促进伤口愈合起着重要的作用。（3）术后恢复期营养治疗 术后第26月，免疫抑制剂用量通常为每天泼尼松1520mg，环孢霉素A 根据患者的病情和体重及血液中环孢霉素A的浓度给药，若无明显排异和感染时，蛋白质可按每天1.31.5g/kg体重；能量根据标准体重，简单计算方法为标准体重等于身长(cm)减去105。1）体重低于标准体重：体重低于标准体重10%20%时，每天按146.4188.8kJ(3545kcal/kg)提供能量。2）体重等于标准体重：体重等于标准体重时，通常每天按125.5kJ(30kcal)/kg左右提供能量。3）体重大于标准体重：体重大于或等于标准体重10%时则应限制能量摄入，通常每天按 104. 6kJ(25kcal)/kg左右提供能量。4. 注意事项肾移植后需抗排异治疗，免疫抑制剂必须终身应用。泼尼松的维持剂量通常为每天1015mg，环孢霉素A的用量，根据病情等逐渐减量。肾移植后的患者经前期和恢复期积极补充营养，使患者长期营养不良状态得到进一步纠正和改善，进入维持正常营养阶段，此阶段的病情特点是肾功能持续正常，病情稳定，无排异、无感染等并发症，且大部分患者可恢复工作。因免疫抑制剂的营养影响，所以营养治疗原则必须根据免疫抑制剂应用标准，结合病情和劳动强度而定。（1）豆和面制品供给 如肾功能稳定，血肌酐持续在140mol/L以下，血红蛋白、血浆清蛋白、肝功能稳定在正常范围，没有明显的感染、排异，健康状况良好的患者，可在术后36月后进食豆类及面、豆制品，每天低于50g。因豆腐、豆腐脑、黄豆芽、新鲜蚕豆、小豌豆等含蛋白质在5%8%，可适当增加用量。含蛋白质4%以下的刀豆、豇豆、豌豆苗、绿豆芽、扁豆等蔬菜及豆酱，可以随意选用。（2）低盐膳食 因许多患者在术前有不同程度的高血压，有些可以用药物控制，少数用药难以控制。此外，少数患者因低蛋白血症等出现水肿，故建议在术后半年恢复期内，给予低盐膳食，有利于高血压的病情恢复，每天供给食盐23g，或酱油20ml。特殊情况例外。长期膳食中含钠量需要根据有无水肿、高血压及尿量而定。若有水肿，或高血压，或尿量少，继续低盐膳食，若无上述情况，膳食则应偏淡，全天食盐不超过6g，因小剂量的免疫抑制剂有轻度保留水钠的作用，腹泻时给予高钠膳食，防止低钠血症。（3）严格限制简单糖 单糖和双糖及其制品的使用量，最好不用。水果每天150200g，通常以不超过250g为宜。在使用泼尼松时，多食水果，易使血糖升高。半夜如有饥饿，可在睡前吃些水果。此外，在长期使用免疫抑制剂的情况下，多食单糖或双糖及其制品，容易诱发药物性糖尿病。（4）限制胆固醇 因免疫抑制剂可致高脂血症，可致动脉硬化。因此膳食易清淡，防止油腻，不要食用油煎、炸的食品，且必需限制含胆固醇高的食品摄入，如动物内脏、蛋黄、猪蹄、软体鱼、乌贼鱼等。同时需增加食物纤维的供给，如燕麦片等。（5）忌用提高免疫功能食品 忌用提高免疫功能的食品及保健品，如白木耳、黑木耳、香菇、红枣、蜂皇浆及人参等，患者在使用各种保健品时应谨慎从事，以免降低环孢霉素A的免疫抑制作用。（6）注意补钙 免疫抑制剂可抑制肠钙的吸收，增加排出，长期使用可导致骨质疏松，进而产生骨质软化。除了补充牛奶外，还要多食用其他含钙丰富的食品，如牛奶制品、鱼罐头、小虾皮、浓骨头汤及绿叶蔬菜等。维生素D能促进钙的吸收，要适当进行户外活动，促进维生素D的生成。（7）防止体重过重 防止后期体重增长过快，通常在术后12月时增加较快。消瘦者如术后体重增长大于标准体重10%时，主食需适当控制，蛋白质适当减少，以防短期内体重增长过快，影响体内环孢霉素A的浓度，而增加环孢霉素A的用量。术后体重最好能维持在低于标准体重5%的范围内。（8）注意膳食卫生 因免疫抑制剂的使用，机体免疫功能低下，故选择食品一定要新鲜、质量好，忌用腐败变质的食品。烹调食品时，要切成小块，烧熟煮透，避免外熟里生，尽量不要吃外买的绞碎的肉。若要用剁碎的肉，一定要现剁现吃，尤其在严热的夏季或使用免疫抑制剂用量增加，或用冲击剂量时，更应注意。此外，容器、碗要消毒，防止免疫功能低下时致的胃肠感染，而致腹胀、呕吐和腹泻等。（四）胰腺（岛）移植1. 营养治疗原则胰腺移植后，过早进食刺激移植胰腺分泌胰液增多有可能影响胰管膀胱吻合口（或胰管肠吻合口）的愈合而导致胰瘘发生，同时会加重功能尚未恢复的移植胰腺的负担。因此，在术后1天20天内宜施行肠外营养治疗。同样，应以葡萄糖和脂肪乳剂作为非蛋白能量，氨基酸作为氮源底物。每日每千克体重供应能量3035kcal/kg，氮量供应为0.25g/kg.d，在能量分布上，糖脂比例为2：1或1：1；热氮比例为120：1-150：1。为减少移植胰腺的分泌，术后应使用生长抑素（施他林、善得定）预防血糖升高，常规应用胰岛素。胰岛素可加入营养液中，也可用微泵经静脉缓慢匀速注入。肠外营养治疗后，若吻合口愈合可靠，则可逐渐恢复经口摄食；若血糖较高，可食入糖尿病型肠内营养制剂。移植胰腺并发急性胰腺炎时，需禁食，减少葡萄糖供能，增加脂肪乳剂供能。当患者丢失大量蛋白质时，营养治疗应采取低能量高氮量的配方，其中氮源主要依赖氨基酸提供，必要时输入新鲜血浆和白蛋白，对维持机体内环境稳定与胆红素和氧自由基等物质相结合具有极为重要作用。十七、恶性肿瘤的临床营养诊疗指南膳食营养是维持生命、保持健康的物质基础，在很大程度上膳食对机体的功能和状态有重要的影响。通常认为7590%的肿瘤是由环境因素所引起，因环境可影响食物和营养素的质与量，并进而可引起或抑制癌症的发生。（一）放、化疗期间的营养治疗 放疗会消耗大量的体力、能量及营养素。因此，在放疗中应注意营养的补充，保证足够的蛋白质及能量。除照射腹部时可能有食欲不振，甚至还会有恶心、呕吐外，其他部位无明显的食欲不振。膳食不必过多限制，可用少量多餐，供给营养丰富的食物。放疗可引起食管黏膜充血水肿、吞咽困难，应根据患者吞咽情况，配以清淡、少油的厚流质，如牛奶冲鸡蛋、藕粉冲鸡蛋、面糊冲鸡蛋、碎烂面条等，或用管喂膳食。总之，使食物经加工烹凋变为极细软、易吞咽，并易消化吸收，应注意维生素、矿物质和微量元素的补充。必要时可服用要素膳或大分子整蛋白的营养制剂。辐射损伤对营养代谢影响涉及能量、糖类、脂类、蛋白质、维生素、矿物质和微量元素，影响的程度与放射损伤轻重有关，应注意补充。1. 膳食营养使用化疗或放疗时，上消化系统症状常较化疗前明显加重。常有厌油、恶心、呕吐、食欲降低、进食量减少等。故宜在进行化放疗前先调整膳食营养，增加营养贮备，使营养达到较好的状态。为增加机体抵抗力，可适当补充要素膳或大分子整蛋白的营养制剂。应给予清淡、少油、容易消化吸收的厚流质、半流质以维持营养，使患者能耐受化疗。根据患者具体情况，选用合理平衡膳食，制定合理的能量供给量，既满足需要，又避免过多。蛋白质、脂肪和糖类应分别占总能量1215、2535和50左右；其中动物和豆类蛋白占蛋白总量3050。食物中应含适量的食物纤维，可预防下消化道肿瘤如结肠或直肠肿瘤等。维生素应供给充足，每天须进食新鲜的蔬菜和水果；矿物质和微量元素的摄入量应能满足机体的需要，并注意锌铜比值和钙磷比值。多食有抗肿瘤作用食物如新鲜蔬菜、水果、奶类、大豆制品及蘑菇、银耳、黑木耳等。多饮茶，戒烟限酒。放疗或化疗食欲不好者，应坚持少吃多餐，必要时用市售肠内营养制剂。不同肿瘤放化疗膳食原则可适当调整，临床常见的有以下几种： （）胃肠肿瘤根据肿瘤部位选用合理平衡膳食，制定合理能量供给量，既满足人体的需要，又避免能量过多。蛋白质、脂肪和糖类应分别占总能量1214、2530和65左右；其中动物蛋白和豆类蛋白宜占蛋白总量的3050。胃部肿瘤术后应注意选用细软、清淡、容易消化吸收的食物，如鸡蛋羹、面糊汤、藕粉、豆腐脑等。为了预防下消化道肿瘤食物中应含适量的食物纤维，如结肠或直肠肿瘤等，术后膳食配制应注意平衡供给，防止营养素缺乏。维生素应供给充足，每天须进食食粮的新鲜蔬菜和水果；矿物质和微量元素的摄入量应能满足机体的需要，并注意锌铜和钙磷比值。 （）结肠肿瘤 直肠和肛门手术前12天采用少渣或无渣流质饮食，可用米、面、瘦肉、鱼虾、鸡肉、鸡蛋、豆腐等，减少粪便中的残渣，有利术后伤口愈合。术后患者肠道功能恢复后给予无渣流质，可用米汤、藕粉、麦乳精、豆腐脑、蒸蛋羹等，尽量使患者不解大便，使伤口保持清洁，减少感染及疼痛，有利伤口愈合。术后4天5天可给予少渣半流或软饭，并多饮水，以保持粪便软而通畅，防止粪便干燥引起伤口疼痛或出血。膳食治疗给予高能量高蛋白高糖类、低脂少渣膳食。开始给予流质，随着病情好转逐渐改为半流质及软饭。 （3）肝胆胰肿瘤 肝肿瘤患者的膳食应以高蛋白高维生素高能量为主。但肝功能障碍、肝功能失代偿的患者应遵医嘱，限制水、盐及蛋白质等摄取。应戒除烟酒，不食油煎油炸、辛辣刺激性食物。多食用富含维生素、矿物质及微量元素和食物纤维的食品，如新鲜的蔬菜、水果、冬菇及海产品等。胆囊切除后应限制脂肪的摄入，选用低脂肪膳食，少量多餐，每天脂肪控制在40g以下。胰腺肿瘤术后可有脂肪消化吸收障碍和血糖增高，应选用低脂肪高食物纤维膳食。多吃绿叶蔬菜和新鲜水果，忌刺激性食物及强烈调味品；忌烟戒酒，多饮水，多喝茶。也可以用食疗，方选可用猕猴桃根炖肉：取鲜猕猴桃根100g，瘦猪肉200g，加水同煎，炖熟后吃肉喝汤。有清热解毒，利湿活血的作用。金钱茵陈茶：金钱草60g，小茵陈30g，败酱草20g，白糖适量。将上三味草药洗净，装入白布袋内，加清水煮沸后用文火煎熬成汁约1000毫升，加入白糖做茶饮。绞股蓝茶：绞股蓝茶煎汤做茶饮。 （4）泌尿系统肿瘤 选用平衡膳食，制定合理的能量供给量，以达到既能满足人体的需要，又能避免能量过多。蛋白质、脂肪和糖类的分配比例应分别占总能量12-14、25-30和55左右；其中动物和豆类蛋白最好占蛋白总量50左右。食物应含适量食物纤维，维生素应供给充足，每天进食新鲜的蔬菜和水果，如番茄、胡萝卜、十字花科类蔬菜、猕猴桃等及豆类及其制品、蕈菇类食品；矿物质和微量元素的摄入量应能满足机体的需要。选用低脂高食物纤维适量蛋白质膳食，多吃绿叶蔬菜和新鲜水果，忌刺激性食物及强烈调味品；忌烟限酒，多饮水，多喝茶。 （5）鼻咽肿瘤 膳食宜均衡，多吃蔬菜、水果，少吃或不吃咸、腌、熏的食品。膳食宜清淡，不宜吃辛辣刺激食品。不宜过量饮酒，不宜吃生冷及肥腻的食品。尤其是放、化疗期间患者，应选用容易消化、营养丰富、新鲜美味的食品。应改变不良膳食习惯，应尽量少吃或不吃罐头、腌腊制品、添加剂、熏烤食品等含有致癌物质的食品，应特别强调从婴儿起就开始食用健康食物，不食咸鱼、腌菜等易致肿瘤的食物。多吃防肿瘤健体的天然食物，如经常饮茶，尤其是绿茶，能阻止致癌物质亚硝胺在体内的合成和防止亚硝胺致肿瘤，另外，葡萄、番茄、白萝卜、大蒜、香菇、薏米等食物有预防肿瘤作用，可以常吃。重视补充具有防肿瘤作用的微量元素如铜和硒，蛋黄、贝壳类、甲鱼、黑木耳等铜含量较为丰富；动物肝、肾、蛋、豆类、芝麻等硒含量丰富。 （6）肺肿瘤膳 应尽量少吃或不吃罐头、腌腊制品、添加剂、熏烤食物等含有致肿瘤物质的食品，少吃刺激性食物如辣椒、生葱、肥肉、虾蟹等食物。多吃富含维生素A及C的食物及清肺润肺食物如胡萝卜、葡萄、百合、香菇、炒杏仁、白果、核桃仁、芦笋、罗汉果、松把、梨等。饮茶，茶能阻止致肿瘤物质亚硝胺在体内合成和防止亚硝胺致肿瘤，饮茶还具有抗辐射效应。多吃葡萄：科学家发现葡萄中含有藜芦醇，可以防止健康细胞癌变，白藜芦醇具有很强抗肿瘤效应，能使肿瘤细胞丧失增殖能力。提倡生吃细嚼白萝卜：萝卜中含抗肿瘤、能刺激人体细胞产生干扰素的干扰素诱生剂，具有一定的抗肿瘤作用。多吃番茄，其含有番茄红素，能保护人类不受香烟和汽车废气等致肿瘤物的侵害，对前列腺癌、乳腺癌、肠癌等均有防治作用。常吃被誉为“植物性食物顶峰”的香菇，其含30多种酶，10多种氨基酸及防肿瘤微量元素，能促进机体诱生干扰素，提高免疫功能，增强抗肿瘤效应。重视补充有防肿瘤作用的微量元素：铜具有阻断亚硝胺作用。含铜食物如蛋黄、贝壳类、甲鱼、黑木平等。硒含量不足易患肿瘤症，含硒丰富的食物如动物肝肾、蛋类、豆类及蕈菇等。 （7）多发性骨髓瘤 膳食宜清淡，选用海带、紫菜、裙带菜、海蛤、杏仁等能抑制骨髓过度增生的食品，多食用富含维生素、矿物质及微量元素和食物纤维素类食品，如新鲜的蔬菜、水果、冬菇及海产品等。注意膳食卫生，不接触石棉、苯及有毒有害物质。多发性骨髓瘤在临床上表现不一，有贫血为主者，有出血倾向者，有并发感染者，食疗亦可针对不同的临床表现，选取合适的食疗处方。抑制骨髓过度增生食疗方：桃花鱼片：青鱼肉适量，桃仁酥10g，鱼肉切丝，共炒熟即可。紫菜鳖肉汤：紫菜15g，鳖肉150g，调料适量煮汤食用。海带炖肉：水发海带100g，猪肉100g，加入适量调味品煮熟。佐餐常用。抗消耗补血食疗方：虫草全鸭：冬虫夏草10g，青头鸭1只，加水1000ml，小火煮2小时，饮汤食肉。黄鳝汤：黄鳝鱼2条，生姜2片。油盐调味品适量，水煎熬汤。佐餐常用。百合粥：干百合30g，粳米60g，加水1000毫升，小火煮l小时，即可食用。 （8）白血病 由于接受化学药物治疗，患者唾液分泌往往减少，消化酶亦相应减少，味觉较差，常出现胃口不好、腹胀等症状。故应选择色、香、味俱佳，且易消化的食物，多喝汤如瘦肉红枣汤、洋白菜猪骨汤等。为促进食欲，应常变换饭菜的花样。需要长期服用激素的患者，容易发生消化性溃疡和骨质疏松。另外，为了预防骨质疏松，可选择含钙高的食物如瘦肉、豆制品、虾皮、牛奶、鱼类、蛋类等。如接受骨髓移植，则按骨髓移植膳食治疗处理。 （9）骨髓移植 应根据所受照射剂量的大小、病情轻重、病程阶段及个体差异进行膳食配制。供给足够营养，给予高能量高蛋白高维生素膳食，注意生热营养素分配比及氮热比。给予细软易消化的食物，避免机械性和化学性刺激的食物，少量多餐，膳食要逐渐加量，以保护胃肠功能。供给无菌膳食骨髓移植前后患者白细胞数目明显减少、吞噬能力下降、抗体减少、免疫功能减低，极易发生感染。因此，所进食的食物需经消毒处理后食用。 要注意食物用量，不应超过患者的耐受量。否则，易引起消化吸收不良，特别是假愈期患者食欲较好，膳食量更应注意逐渐增加。同时要注意膳食性质，以少渣极细软的高蛋白半流质为宜，可给予牛奶、鸡泥、蒸蛋羹、小肉丸等。各种食物均应切碎煮烂，不用易产酸产气的、生冷的、油煎炸的以及食物纤维多的食物，以减少对消化道的刺激。烹调方法采用蒸、煮、汆、烩、焖、炖等。匀浆膳呈糊状，极易消化吸收且渗透压合适，对胃肠黏膜无刺激，可起到保护胃肠的作用。在选择食物方面可选择具有抗氧化活性的及对辐射损伤有防治作用的食物如牛奶、蛋类、动物肝、花菜、卷心菜、茄子、扁豆、胡萝卜、黄瓜、番茄、香蕉、苹果、酵母等。 （10）造血干细胞移植 移植患者在预处理后早期多发生胃肠反应如恶心呕吐、食欲不振及腹泻等，食物摄入量减少，消耗则增加致使患者的营养状况有所恶化，不利于造血的重建和机体的恢复。因此，维持患者的营养是重要的治疗环节。患者如能进食，宜给予易消化的高蛋白高能量高维生素膳食；不能进食时，宜给予静脉营养，输注血浆、氨基酸注射液、脂肪乳剂、葡萄糖及电解质等。 （二）合并多脏器衰竭 器官衰竭的营养治疗是临床营养的难题，疾病状态下机体消耗极需补充营养，但器官衰竭没有能力完善地处理代谢产物，所以器官衰竭时营养治疗是属特殊情况，有其特殊性。应根据患者具体情况给予适当营养治疗，如使用的营养治疗方法不当将加重病情，甚至导致患者死亡。如发生多器官衰竭时，最早发生的常是呼吸功能衰竭，但在临床上最容易被忽视，不能严格控制糖类摄入量。呼吸衰竭时，任何额外能量都有可能引起或加重呼吸系统负担，导致呼吸功能衰竭而难以救治。器官衰竭时机体生理生化调节和利用均发生障碍，使得代谢途径与代谢产物流向也发生改变。有可能导致白细胞降低，免疫功能低下，甚至没有反应性，机体防御功能明显减退，机体肌肉、肝脏、脂肪组织循环功能发生障碍，并进一步影响到神经和内分泌系统，故用营养治疗纠正特殊细胞生化损伤不容忽视。但营养与代谢是非常复杂过程。因此，对器官衰竭患者施行恰当营养治疗并非易事。因为不但要考虑衰竭器官接受营养治疗的特殊需要，还要考虑机体承受能力。而且每个患者营养状况，能量消耗和原发病灶引起的额外需要不尽相同，应根据患者实际情况制订营养治疗方案。多器官功能衰竭 (MOF)是指2个或2个以上的器官以连锁或累加的形式，相继发生功能衰竭，但也可在严重时同时发生，是近代医学中一个新的临床综合征。起因多是由于严重创伤、休克、大面积烧伤、长时间大手术、严重感染及败血症等诱发。 1. 营养代谢变化不论是何种疾病引起的多器官功能衰竭，其生理反应和代谢变化基本相似。因生理生化的调节和利用发生明显障碍，导致代谢途径和代谢产物流向也发生改变。如蛋白质，由于机体处在高分解状态，处在负氮平衡，氨基酸代谢也发生障碍。很多专家认为在多器官功能衰竭时，机体防御机制的缺陷，甚至比器官本身衰竭对机体的影响还大。对多器官功能衰竭的患者在病床旁进行观察和研究，发现心律、心脏指数、射血时间、氧耗量指数、二氧化碳排出量、呼吸商等都有改变。其生化反应有糖代谢变化，如血液中葡萄糖，代谢产物丙酮酸与乳酸的增加，蛋白质及其代谢产物如血中支链氨基酸，即亮氨酸、异亮氨酸与缬氨酸可降低，芳香族氨基酸如苯丙氨酸、酪氨酸增加，与尿素合成有关的脯氨酸、鸟氨酸、精氨酸及尿素升高。脂肪代谢变化，如血甘油三酯增加，酮体降低，还原与氧化酮体比值一羟丁酸与乙酰乙酸的比值升高，激素变化则为胰高血糖素与胰岛素增加，二者比值显著升高。由于正常能量代谢及其代谢产物的调节发生异常变化，使肌肉、肝内脂肪组织循环发生障碍，进一步影响神经一内分泌系统的功能。多器官衰竭时最主要的明显变化是蛋白质分解增加和合成减少，造成明显的负氮平衡，葡萄糖、丙酮酸、乳酸循环和非酯化脂肪酸循环都发生重大变化。能量供给宜偏低为佳，过量的能量供给可能会加重器官衰竭的程度，甚或导致严重后果。1. 营养治疗原则多器官功能衰竭时，采用一切支持各器官功能的措施非常重要，但应用营养治疗疗法来纠正特殊衰竭的心脏、肺脏、肾脏、肝脏、脑组织、胃肠等功能，没有连续长期进行观察。多器官衰竭的发生常与营养不良、恶性肿瘤、败血症等有密切关系。肠外营养对多器官衰竭预防及预后有重要作用。 多器官衰竭患者均出现2个以上的器官功能衰竭，在制订营养治疗方案时，必须因人因病而异，无一定准则可循。总的原则是应抓住主要矛盾，兼顾其他。如果胃肠尚有部分功能，就应该充分利用，做胃肠内营养的补充。根据不同的需要应用各种不同用途的氨基酸配方。应该对患者进行临床和实验监测，有条件的单位应进行ICU监测，要根据不同器官功能衰竭的程度调整各营养素的供给量，做到既能满足蛋白质、能量、维生素等全部营养物质的需要，又尽可能地减少营养治疗所产生的并发症。肠外营养是近20年来临床医学的一项重要进展，这种可以代替消化系统基本营养功能的支持方法适应证适应症很广，是抢救和预防多器官衰竭的重要手段，但使用不当，会发生严重并发症，所以只要胃肠有部分功能恢复，就应开始给予肠内营养，如国产要素膳食或管饲膳食，直至恢复口服膳食。因多器官衰竭患者营养治疗很复杂，其疾病本身预后凶险，并有其特殊性，故营养治疗尚需更进一步的探讨。（三）肿瘤恶液质恶液质是癌症患者死亡的最常见原因之一，约有 5%25% 的恶性肿瘤患者直接死于营养不良和耗竭，而非肿瘤本身。营养不良与患者的生活质量和活动能力下降、肿瘤对治疗的应答性下降、机体不良反应增加，以及生存时间缩短相关。恶性肿瘤对患者营养状况产生的影响与肿瘤类型、部位、大小、分期等有关。相比于非消化道肿瘤和早期肿瘤，消化道肿瘤和中、晚期肿瘤对机体营养状况的影响更大。体重下降和营养不良的发生率，在乳腺癌患者中为 9%，而在食管癌患者中则高达 80%。随着肿瘤负荷的增加，机体受到的影响亦增加，可出现一组以厌食和组织消耗为特征的进行性营养状况恶化的症候群，通常称之为癌性恶液质。约有33%75% 的癌症患者有厌食表现。在进展期患者中，厌食者高达80%，其中胃癌患者约占60%。在不同种类肿瘤患者中，最易发生恶液质的是胃癌患者，约占癌性恶液质患者的45%。伴有体重下降的癌症患者与体重稳定者相比，前者预后较差。营养不良的肿瘤患者与营养状况良好者相比，前者预后明显较差。1.病因分析造成恶液质的原因主要是2方面，一方面由于肿瘤过度过快生长，尤其是全身多脏器转移后，消耗了大量的能量和蛋白质。当从膳食中摄入不足时，机体就会处于分解代谢状态，即消耗分解身体的脂肪和蛋白质，特别在有出血、发热和继发感染时，这种消耗会成倍增加。另一方面，在肿瘤晚期，患者出现疼痛，发热和维生素缺乏，造成食欲明显下降，如为食管癌和胃癌，则会出现吞咽困难和呕吐，患者不能摄取足够的能量和营养物质，甚至完全不能进食，造成机体所需能量的严重不足，就会加重消耗的程度和速度。2. 代谢变化肿瘤导致的生热营养素代谢异常中，最突出的是糖代谢异常。主要表现为乳酸-葡萄糖（Cori）循环增强，其次为肿瘤组织的葡萄糖生成增加。中晚期、尤其伴体重下降者的葡萄糖生成明显增加。肉瘤、白血病患者的葡