胆总管结石的护理查房.ppt

胆总管结石护理查房 普外科 主要内容 胆道系统解剖 胆汁的分泌 胆总管结石是指位于胆总管内的结石 多位于胆总管的中下段 随着结石增多 增大和胆总管扩张 结石堆积或上下移动 常累及肝总管 定义 按结石来源 分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石按结石成分 可分为胆固醇结石 胆色素结石 混合型结石 其中以胆固醇结石最为多见 分类 胆道感染 胆道异物 胆道梗阻 代谢因素 胆囊功能异常 其他因素 病因 病理生理 胆汁淤积 反复刺激胆总管黏膜 肝胆管阻塞 胆总管结石 胆管炎 胆源性胰腺炎 胆管癌 嵌顿于壶腹部 临床表现和体征 腹痛寒战 高热黄疸 Charcot三联征 休克 神经精神症状 Reynolds五联征 辅助检查 实验室检查血常规 肝肾电 血 尿淀粉酶影像学检查B超 首选 腹部X线平片PTC ERCPCT MRI 以手术治疗为主 目的是取尽结石 解除胆道梗阻 去除感染病灶 保持胆汁引流通畅 预防胆石再发非手术治疗在炎症初期 病情较轻 可行非手术治疗 予禁食 胃肠减压 补液 记出入量 静脉予抗感染 解痉止痛等治疗 治疗 手术治疗胆总管切开取石 T管引流术首选方式 可保留正常的Oddi括约肌功能适用于单纯胆管结石 胆管上 下端通畅 无狭窄或其他病变者 若伴有胆囊结石和胆囊炎 可同时行胆囊切除术 治疗 腹腔引流管 T管 治疗 胆肠吻合术 适用于胆总管扩张大于2 5cm 下端有炎性狭窄等梗阻性病变 且无法用手术方法解除者 但上段胆管必须通畅无狭窄 治疗 ERCP EST操作简单 创伤小 适用于结石数量小 高龄或伴有重要脏器疾病不能耐受手术者 治疗 胆囊造瘘术适用于病程超过72h 全身中毒症状严重或不能耐受胆囊切除术者 作为梗阻性黄疸术前减黄的一种手段 但严重心肺功能不全 或处于严重的中毒性休克状态 不耐受此手术 考虑经皮胆囊减压引流 术后并发症 胆漏 2 出血 腹腔内出血 多发生在术后24 48小时内 可能与术中血管结扎线脱落及凝血功能障碍有关 胆管内出血 多为结石 炎症引起血管壁糜烂 溃疡或术中操作不慎引起 胆漏 胆管损伤 胆总管下段梗阻 T管脱出所致 病人若出现发热 腹痛 腹胀等腹膜炎的表现 或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样 常提示发生胆瘘 基本信息 姓名 余礼秀性别 女 年龄 57岁职业 农民 民族 汉族婚姻状况 已婚 居住地 湖北咸宁 入院时间 2016 6 25 病史 现病史患者一天前无明显诱因出现右上腹疼痛伴呕吐 呕吐物为为内容物 发热37 8 无腹胀腹泻 头痛头晕等不适 B超提示 胆总管结石既往史高血压病史一年余 体格检查T 38 6 P 75次 分R 20次 分BP 135 75mmHg 专科检查神清 痛苦貌 右上腹压痛 伴轻度反跳痛Murphy征 辅助检查血常规 WBC 12 109g L 上腹部MRI 右肝管 胆囊管及胆总管多发结石 伴胆道系统扩张 胆囊炎 检查 术前治疗 一级护理禁食 水持续胃肠减压用药 抗炎 益保世林2gBID 护胃 解痉 补液等术前准备 皮试 备皮 备血 术前宣教 患者于2016年6月29日8 00在全麻下行剖腹探查 胆总管切开取石 胆囊切除 T管引流 于12 30安返病房 手术治疗 一级护理禁食 水密切观察病情变化持续心电监护及吸氧 生命体征正常留置胃肠减压管 腹腔引流管 T管 尿管各一根用药 抗炎 止血 护胃 护肝 补液引流量腹腔引流管 暗红色液体50mlT管 金黄色胆汁100ml 手术当天 6 29 一级护理禁食 水持续心电监护及吸氧 生命体征平稳保持各引流管引流通畅口腔护理 会阴护理用药同前引流量腹腔引流管 暗红色液体30mlT管 金黄色胆汁120ml 术后第1天 6 30 一级护理流质饮食拔除胃管 尿管停止心电监护 吸氧指导患者下床活动用药 同前引流量腹腔引流管 淡红色液体20mlT管 金黄色胆汁120ml 术后第2天 7 1 二级护理半流质清淡低脂饮食拔除腹腔引流管引流量T管 金黄色胆汁440ml 术后第5天 7 4 术后第6天 7 5 T 38 1 血常规白细胞 12 14 109个 L胆汁培养示粪肠球菌阳性改用抗生素 安灭菌2 4gTID予温水擦浴 后体温降至正常引流量T管 金黄色胆汁400ml 术后第11天 7 10 术后第12天 7 11 抬高T管 夹闭T管 出院 术后护理 术前护理 护理 护理诊断P1体温过高与结石梗阻导致的急性炎症有关P2知识缺乏与疾病相关知识及康复知识了解不够有关 术前护理 P1 体温过高 6 25 目标 控制感染 体温下降到正常 措施 密切观察生命体征高热时 给与酒精擦拭等物理降温方法遵医嘱给双氯芬酸钠栓退热 予抗生素抗炎 评价 患者体温下降至正常 6 27 P2 知识缺乏 6 25 目标 患者掌握与疾病及康复有关的知识 措施 经常与病人交流 了解病人的真实感受 满足病人的需求根据病人掌握知识的程度 有针对性的介绍和手术相关的知识讲解疾病的相关知识 消除因知识缺乏而导致的焦虑 评价 患者了解手术的注意事项 能主动配合治疗护理 6 27 术后护理 护理诊断P1疼痛与手术切口疼痛有关P2有T管引流异常的危险与黄疸 引流口胆汁渗漏 长期卧床等有关P3营养失调的可能 低于机体需要量P4体温过高 与细菌感染有关 术后护理 P5有皮肤完整性受损的危险 与术后长期卧床及留置多根管道等有关P6潜在并发症有出血 胆瘘的可能 P1 疼痛 6 29 目标 减轻患者的疼痛 措施 评估疼痛的部位 性质 强度 持续 缓解时间及患者对疼痛的耐受程度保持环境的安静舒适转移病人的注意力指导和协助病人 以减轻深呼吸 咳嗽 或变换体位所引起的腹痛 评价 患者疼痛有所减轻 6 30 P2 有 T 管引流异常的危险 6 29 目标 患者 T 管可以有效引流 措施 妥善固定 将T管妥善固定 不可固定于床单上 避免翻身 活动时牵拉造成管道脱出保持引流通畅 防止引流管扭曲 折叠和受压每天更换引流袋 注意观察液体颜色 性质 量 更换时注意无菌操作 评价 T管引流通畅 7 5 P3 营养失调 6 29 目标 患者的营养状况得到改善 措施 加强营养 纠正体液失衡禁食期间 静脉给与补充高营养 水 电解质和维生素待能进食后予高营养 低脂 低蛋白 易消化的饮食 高热量 高碳水化合物及大量的维生素如瘦肉 鱼类 豆制品及各种蔬菜 水果等以保证机体对能量及营养的需要 评价 患者维持良好的营养状态 7 4 P4 体温过高 7 4 目标 控制感染 体温下降到正常 措施 密切观察生命体征高热时 给与酒精擦拭等物理降温方法遵医嘱给双氯芬酸钠栓退热 予抗生素抗炎 评价 患者维持良好的营养状态 7 7 P5 有皮肤完整性受损的危险 6 29 目标 病人住院期间皮肤完整 措施 向病人及家属说明预防皮肤破损 压疮等的重要性及措施协助患者修剪指甲温水擦洗 保持皮肤清洁保持床单位清洁干燥做好各引流管周围皮肤的护理 评价 住院期间病人的皮肤完好 7 11 P6 潜在并发症 出血 6 29 目标 积极预防 尽早发现出血倾向 措施 密切观察生命体征观察切口敷料观察引流液的颜色 性质 量 评价 术后未发生切口出血 腹腔出血 7 5 P7 潜在并发症 胆瘘 6 29 目标 一旦发生胆瘘 及时处理 措施 有效引流胆汁 避免T管引流不畅有效指导病人带管活动 妥善固定T管及时更换引流管周围被胆汁浸湿的敷料 给与氧化锌软膏涂抹局部皮肤密切观察患者有无发热 查看患者敷料情况 评价 患者未发生胆瘘 7 11 专科护理 T管的护理 T管 是一种前端为T形的橡胶管道 故称为T管 一端通向肝管 一端通向十二指肠 由腹壁戳口穿出体外 接引流袋 引流胆汁支撑胆道了解胆道是否有残余结石术后通过局部窦道处理残余结石 行胆道镜取石 T管引流的目的 T管的护理措施 妥善固定 引流管不宜过短 活动时牵拉而脱落防止引流管扭曲 打折 受压经常挤捏引流管 防止管道堵塞平卧时引流管不高于腋中线 坐位 站立或行走时不高于切口 严密观察 每日分泌量为800 1200ml呈黄绿色或金黄色 清亮 无渣 有一定黏性术后24小时内引流量约300 500ml 恢复饮食后增至每日600 700ml 后逐渐减少至约每日200ml若1000ml d 应查明原因 正常胆汁 草绿色 胆汁内的胆红素受细菌作用或受胃酸的氧化红色 胆管内有出血情况白色 胆囊颈管或肝胆管内由于长期梗阻 胆汁中胆色素及胆盐被吸收 由胆囊黏膜 胆管黏膜所分泌白胆汁所代替 这种白胆汁都在手术后几小时内引流出来 严密观察 异常胆汁 脓性或泥沙样浑浊 提示胆管内炎症感染严重或有泥沙样残余结石胆汁过多 提示胆道下端有梗阻的可能胆汁过少 提示T管可能堵塞 严密观察 异常胆汁 T管放置时间 1 3个月胆汁正常流量逐渐减少病人无腹痛 黄疸 发热试行夹管1 2天T管胆道造影 无异常 拔管指征 拔管后1周内 注意观察患者的食欲 黄疸 腹部体征 警惕胆汁外漏的发生 并发症的预防与护理 出血 严密观察生命体征及腹部体征 腹腔引流大量血性液体超过100ml h 持续3小时以上伴有心率增快 血压波动时 提示腹腔出血 胆管内出血表现为T管引流出血性胆汁或鲜血 及时报告医生 防止发生低血容量性休克改善和纠正凝血功能 并发症的预防与护理 胆漏 引流胆汁 将漏出的胆汁充分引流至体外是治疗胆瘘最重要的原则维持水 电解质平衡防止胆汁刺激和损伤皮肤 及时更换引流管周围被胆汁浸湿的敷料 给予氧化锌软膏涂敷局部皮肤 健康教育 介绍病区环境 入院宣教 介绍管床医生及责任护士 管床医生 管床护士 入院宣教 介绍疾病相关知识 温馨提示胆总管结石常伴有腹部胀恶心 食欲不振 皮肤 巩膜黄染以清淡易消化的食物为主 忌油腻 辛辣刺激性食物 入院宣教 介绍病房的安全管理制度及规章制度 防跌倒防坠床防走失防烫伤 入院宣教 术前宣教 介绍术前各项检查的目的及意义 术前宣教 介绍术前备皮 备血 药敏实验的目的 术前三天开始训练床上排便及有效咳嗽 告知其目的和意义指导术前个人卫生及用物的准备告知患者术前12小时禁食 4 6小时禁饮 术前宣教 与讲患解者相沟关通事宜 做好心理疏导 术前宣教 卧位 饮食 翻身 卫生等注意事项监护仪 吸氧的目的及注意事项指导病情观察要点引流管放置的目的及注意事项指导术后疼痛 发热等的处理方法心理指导 术后宣教 饮食指导 低脂饮食 住院期间宣教 术后第6 7天 活动指导 住院期间宣教 住院期间宣教 伤口观察 T管的自我