肺炎喘嗽2012.doc

2012年肺炎喘嗽（肺炎）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为肺炎的轻症患者。一、肺炎喘嗽（肺炎）轻症中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为肺炎喘嗽（TCD 编码：BEZ020）。西医诊断：第一诊断为肺炎（ICD-10 编码：J18.901） 。（二）诊断依据1疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.4-94） 。起病较急，有发热，咳嗽，气促，鼻煽，痰鸣等症。或有轻度发绀。病情严重时，喘促不安，烦躁不宁，面色灰白，发绀加重，或高热持续不退。禀赋不足患儿，常病程迁延。新生儿患本病时，可出现不乳，口吐白沫，精神萎靡等不典型临床症状。（2）西医诊断标准：参照儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）（中华医学会儿科 学分会呼吸学组、中华儿科杂志编辑委员会，2006 年） 。有外感病史或传染病史。起病较急，轻者发热咳喘，喉间痰多，重者高热不退、呼吸急促、鼻翼扇动，严重者出现烦躁不安等症状，发展为变证可出现面色苍白、青灰或唇甲青紫，四肢不温或厥冷，短期内肝脏增大。肺部听诊：肺部有中、细湿啰音，常伴干性啰音，或管状呼吸音。实验室检查：胸部X线检查：肺纹理增多、紊乱，可见小片状、斑片状阴影，或见不均匀的大片状阴影。周围血象检查：细菌性肺炎白细胞总数及中性粒细胞增多；病毒性肺炎白细胞总数正常或降低，淋巴细胞可增多。病原学检查：细菌培养、呼吸道病毒检测、肺炎支原体检测等，可获得相应的病原学诊断，病原特异性抗原或抗体检测常有早期诊断价值。2证候诊断 参照“国家中医药管理局十一五重点专科肺炎喘嗽（肺炎）诊疗方案”。 肺炎喘嗽（肺炎）轻症临床常见证候：（1）风寒闭肺证：恶寒发热，无汗，呛咳不爽，呼吸气急，痰白而稀。口不渴，咽不红，舌质不红，舌苔薄白或白腻，脉浮紧，指纹浮红。（2）风热闭肺证：咳嗽，喘急，鼻煽，或伴发热重，恶风，鼻塞流涕，咽红，舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数或指纹紫红于风关。 （3）痰热闭肺证：咳嗽痰多，喉间痰鸣，呼吸急促，发热，胸闷纳呆，泛吐痰涎，舌红苔黄厚，脉滑数或指纹淡紫于风关。（4）毒热闭肺证：高热不退，咳嗽剧烈，气急喘憋，便秘溲赤，面赤唇红，烦躁口渴，舌红而干，舌苔黄腻，脉滑数或指纹青紫。（5）正虚邪恋证（阴虚肺热证、肺脾气虚证）在肺炎病程恢复期症状减轻，体温趋于正常，但表现有多汗、胃肠功能紊乱、体质虚弱或肺部啰音经久不消者。阴虚肺热证可有低热不退，咳嗽少痰，盗汗，面色潮红，唇红，舌红少津，舌苔花剥、苔少或无苔，脉细数或指纹紫于风关。肺脾气虚证可有可少痰多，神疲倦怠，面色少华，自汗食少，大便稀溏，唇舌淡红，脉细弱无力或指纹淡红。（三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局十一五重点专科肺炎喘嗽（肺炎）诊疗方案”。1诊断明确，第一诊断为肺炎喘嗽（肺炎）。2患儿适合，监护人同意接受中医治疗。（四）标准住院日为14 天。（五）进入路径标准1第一诊断为肺炎喘嗽（TCD编码：BEZ020）和肺炎（ICD-10编码：J18.901） 2符合轻度社区获得性肺炎的患者。3患儿同时具有其他疾病，若在治疗期间无需特殊处理也不影响第一诊断的临床 路径流程实施时，可以进入路径。（六）中医证候学观察10四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（1）风寒闭肺证：主症：恶寒发热，无汗，呛咳不爽，呼吸气急，痰白而稀。次症：口不渴，咽不红。舌脉特点：舌质不红，舌苔薄白或白腻，脉浮紧，指纹浮红。（2）风热闭肺证：主症：咳嗽，喘急，鼻煽；次症：或伴发热重，恶风，鼻塞流涕，咽红；舌脉特点：舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数或指纹紫红于风关。 （3）痰热闭肺证：主症：咳嗽痰多，喉间痰鸣，呼吸急促，发热；次症：胸闷纳呆，泛吐痰涎；舌脉特点：舌红苔黄厚，脉滑数或指纹淡紫于风关。（4）毒热闭肺证：主症：高热不退，咳嗽剧烈，气急喘憋；次症：便秘溲赤，面赤唇红，烦躁口渴；舌脉特点：舌红而干，舌苔黄腻，脉滑数或指纹青紫。（5）正虚邪恋证（阴虚肺热证、肺脾气虚证）阴虚肺热证主症：低热不退，咳嗽少痰；次症：盗汗，面色潮红，唇红；舌脉特点：舌红少津，舌苔花剥、苔少或无苔，脉细数或指纹紫于风关。肺脾气虚证主症：咳少痰多，神疲倦怠，面色少华；次症：自汗食少，大便稀溏；舌脉特点：唇舌淡红，脉细弱无力或指纹淡红。（七）入院检查项目1必需的检查的项目：（1）血常规、尿常规、便常规（2）C 反应蛋白（CRP）（3）肺炎支原体检测（4）胸部 X 线片2可选择的检查项目：根据患儿的病情需要而定，如痰培养、血培养、呼吸道病毒检测、肺部 CT、血气分析、血生化检测、心肌酶谱、肺功能、心电图检查、血液 T 淋巴细胞亚群及血清免疫球蛋白等。（八）治疗方法1辨证选择口服中药汤剂（1）风寒闭肺证：辛温宣肺，化痰止咳华盖散加减：麻黄、杏仁、荆芥、防风、桔梗、白前、苏子、陈皮。（2）风热闭肺证：疏风清热，宣肺开闭银翘散合麻杏石甘汤加减：炙麻黄、生石膏、杏仁、甘草、银花、连翘、薄荷、牛蒡子。（3）痰热闭肺证：清热涤痰，泄肺开闭 五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减:炙麻黄、石膏、杏仁、甘草、葶苈子、鱼腥草、瓜蒌壳、桑白皮。（4）毒热闭肺证：清热解毒，泄肺开闭黄连解毒汤合三拗汤加减：炙麻黄、杏仁、枳壳、黄连、黄芩、栀子、石膏、甘草、知母。 （5）阴虚肺热证：清热宣肺，养阴益胃。沙参麦冬汤加减：北沙参、玉竹、麦冬、天花粉、扁豆、桑叶、玄参、贝母、生甘草。（6）肺脾气虚证：健脾益气，宣肺化痰。人参五味子汤加减：人参、白术、云苓、五味子、麦冬、炙甘草。2.辨证使用中成药或中药注射液（1）辨证选择小儿麻甘颗粒、肺力咳合剂、平喘颗粒等。（2）热毒宁注射液、炎琥宁注射液等，根据说明书按儿童年龄及体重计算用量。3外治法（1）中药敷胸，适用于肺炎喘嗽（肺炎轻症）各证型。（2）药物穴位敷贴疗法，适用于肺炎喘嗽（肺炎轻症）咳嗽或气喘症明显者。（3）肺炎贴经皮治疗，适用于咳嗽气促，或痰多难咯，或肺部听诊有明显的实性啰音者。（4）雾化吸入疗法，使用于咳嗽气促，或痰多难咯者。（5）中药敷脐，适用于肺脾气虚证者。（6）中药灌肠，口服中药困难者可选择中药灌肠法，根据不同证型、配取相应的中药液体（辨证汤剂）。（7）拔罐疗法，用于肺炎后期痰多，肺部啰音难消者。（8）天灸疗法（即冬病夏治穴位贴敷疗法），适用于慢性肺炎与反复肺炎的患者。4护理：辨证施护。（1）室内通风，保持安静，尽力避免患儿烦躁、哭闹；（2）保持呼吸道通畅，必要时吸痰；（3）必要时吸氧，一般采用40%50%氧气湿化后经鼻管或面罩给氧；（4）给予容易消化且富有营养的食物；（5）密切观察病情变化，做好出入量、体温、脉搏、呼吸、血压等记录；（6）控制钠、水摄入，输液时避免速度过快，液体量过多，以防止增加心脏负担。（九）出院标准1咳嗽明显减轻，无气急，无气喘，一般状况良好。2连续 3 天腋温37.5。3肺部罗音消失，X 线胸片显示炎症消失或吸收好转。（十）有无变异及原因分析。1病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。2. 肺炎喘嗽变证出现或伴有心力衰竭、呼吸衰竭、脓毒性休克、中毒性脑病等重 度肺炎表现或有先天性疾病及肝肾功能不全者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加，退出本路径。3治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。4因患儿及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。二、肺炎喘嗽（肺炎）中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为肺炎喘嗽（肺炎）轻症（TCD 编码：BEZ020，ICD-10 编码：J18.901） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 发病日期： 年 月 日 住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日时间 年 月 日（第 1 天） 年 月 日（第 23 天）主 要 诊 疗 工 作询问病史、体格检查、舌象、指纹采集中医四诊信息进行中医证候判断完成病历书写和病程记录初步拟定诊疗方案完善辅助检查密切观察、防治并发症，必要时监护与监护人沟通，向其交代病情及注意事项采集中医四诊信息进行中医证候判断防治并发症完成病历书写和病程记录上级医师查房：评估治疗效果，调整或补充诊疗方案完善入院检查，据检查结果予相应处理注意病情变化重 点 医 嘱长期医嘱儿科护理常规分级护理按不同年龄选择喂养方式（母乳喂养、流质、半流质，乳糖不耐受者为低乳糖奶粉喂养）辨证内服中药汤剂、中药煮散剂辨证使用中成药或中药注射剂外治法临时医嘱血常规、尿常规、便常规；C 反应蛋白（CRP）；血生化检测；肺炎支原体检测。胸部 X 线片。其他检查对症处理长期医嘱儿科护理常规分级护理按不同年龄选择喂养方式（母乳喂养、流质、半流质，乳糖不耐受者为低乳糖奶粉喂养）辨证内服中药汤剂、中药煮散剂辨证使用中成药或中药注射剂外治法临时医嘱继续完善入院检查对症处理主要 护理 工作护理常规完成护理记录观察并记录病情变化及救治过程静脉抽血制定规范的护理措施生活与心理护理根据患者病情和危险性分层指导患者的喂养和锻炼病情 变异 记录无有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.责任护士签名医师签名 标准住院日：14 天实际住院日： 天时间 年 月 日（第 49 天） 年 月 日（第 1014 天）主 要 诊 疗 工 作上级医师查房与诊疗评估完成上级医师查房记录采集中医四诊信息进行中医证候判断防治并发症治疗效果、危险性和预后评估据检查结果予相应处理注意病情变化上级医师查房，确定出院时间。符合出院标准者，交代出院后注意事项和随访方案，指导出院后康复，预约复诊日期。通知出院完成