门诊处方不合理用药分析.doc

目录摘要11资料与方法. 22结果. 2 2.1合格处方数与不合格处方数及构成比. 2 2.2不合格处方类型及构成比. 23讨论. 4 3.1不规范处方. 4 3.2用药不适宜处方. 5 3.3超常处方. 74总结. 7参考文献. 8致 谢. 8门诊处方不合理用药分析【摘要】 目的：了解北京大学深圳医院门诊处方不合理用药情况，提高合理用药水平。 方法：随机抽取该院2013年10月门诊处方共1000张，对处方中的不合理用药情况进行统计、分析。 结果：所抽查的处方中，不合理用药达187处，主要表现在处方不规范、用药与临床诊断不相符、用法与用量不适宜、违反抗菌药物临床应用指导原则、联合用药不适宜等。 结论：该院门诊处方中存在用药不合理现象，门诊医师的合理用药水平有待规范。【关键词】处方；不合理用药；分析To analyze the outpatient irrational drug useStudent：fujingxianSupervisor：wuxirenDongguan Guangdong medical college，Dongguan，523808 【Abstract】Objective: To investigate the outpatient irrational drug use in Peking University shenzhen hospital for improvement the level of rational drug use. Methods: A total of 1000 outpatient prescriptions randomly sampled in the hospital in Oct. 2012.The unreasonable drug use analysis and statistics. Results: Among all the prescriptions that has been sampled, there were 187 irrational drug uses. Mainly in not standard prescription, improper choice of drugs, irrational dosage and administration, against with the Clinical Application Of Antibacterial Drugs Guiding Principles and irrational drug combination etc. Conclusion:The outpatient drug use in the hospital was unreasonable phenomenon and outpatient service doctor rational drug use level to be regulated. 【Key words】Outpatient prescriptions; Irrational drug use; Analysis处方是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。处方作为具有法律效力的医疗文书，直接关系到患者用药的安全性与合理性，其质量要求日益受到各级卫生行政部门和医疗机构的重视。目前，药师的工作重心逐步转向临床治疗，其参与用药成为一种普遍现象的同时，不合理用药现象也大量存在，药物在不同程度上被滥用、乱配等问题日益凸显，这在造成药物浪费的同时，更延误了患者病情，对其身心健康造成了极大的伤害。因此，药剂师如何安全、合理用药就显得非常重要1-3。为规范处方管理、提高处方质量、促进合理用药、保障医疗安全、加强药学服务，卫生部颁布了处方管理办法和医疗机构处方点评管理规范等文件，规定机构应建立健全系统化、标准化和持续改进的处方点评制度，开展处方点评工作，对处方实施监测。现对该院2013年10月份其中的1000张门诊处方进行分析，以了解该院门诊处方质量状况及存在的问题。 1资料与方法依照医院处方点评管理规范（试行），对该院2013年10月份其中的1000张门诊处方进行统计、分析，将不合格处方按不规范处方、用药不适宜处方及超常处方3种类型进行分类、汇总、分析原因、总结规律。以下各表分别是：合格处方与不合格处方数及构成比、不合格处方类型及构成比、不规范处方存在的问题及构成比、不适宜处方存在的问题及构成比、超常处方存在的问题及构成比。2数据结果2.1合格处方与不合格处方数及构成比1000张门诊处方中，合格处方832张（83.2%），不合格处方168张（16.8%），见表1。表1 合格处方与不合格处方数及构成比项目处方数构成比%合格处方83283.2不合格处方16816.8合计10001002.2不合格处方类型及构成比168张不合格处方出现不合格频次共207次，涉及不规范处方、不适宜处方和超常处方三种类型，见表2。表2 不合理处方类型及构成比不合格处方类型发生频次构成比%不规范处方15172.9用药不适宜处方4119.8超常处方157.3合计207100.02.2.1不规范处方存在的问题及构成比：不规范处方出现的频次在不合格频次中所占的比例最大，占72.9%，存在三个方面的问题，见表3。表3 不规范处方存在的问题及构成比不规范处方存在的问题发生频次构成比%处方前记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认3925.8处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的2214.6无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的8355医师未按照抗菌药物临床管理规定开具抗菌药物处方的74.6合计151100.02.2.2不适宜处方存在的问题及构成比：不适宜处方占不合格处方的19.8%，存在4个方面的问题，见表4。表4 不适宜处方存在的问题及构成比不适宜处方存在的问题类型发生频次构成比%适应症不适宜2151.2用法、用量不适宜1741.5联合用药不适宜37.3合计41100.02.2.3超常处方存在的问题及构成比：超常处方在不合格处方中所占比例最小，为7.3%，存在3个方面的问题，见表5。 表5 超常处方存在的问题及构成比超常处方存在的问题发生频次构成比%无适应症用药1493.3无正当理由超说明书用药16.7合计15100.03讨论由表1我们可知，不合格处方占总数比例不少，处方的质量还需提高，主要是不规范处方、用药不适宜处方及超常处方3种类型，这些不合格处方中存在的问题多种多样，1张不合格处方存在的问题也多种多样。3.1不规范处方不规范处方占不合格处方中的比例达到72.9%，所占比例最大，主要存在以下四个方面的问题，1、很明显错误和易犯的错误。2、医师对诊断和药物的着重点不同、不严谨。3、受主观情绪影响。4、药师调剂审核处方时的疏忽和自身技术不够。医师关注的是药物对病情的疗效，因此对其他因素与药物疗效没多大关联的细节不重视，或者受消极的主观情绪或先入为主的影响，因而在开具处方时不够严谨导致出现较多不规范处方。而药师的工作是审核处方和调剂处方，还需和患者沟通交流，告知患者药物的用法用量、注意事项等方面。我国药师地位在实际社会认同差，患者对其依从性不高，审方不严，以及繁琐的要求处方医师修改处方的程序都是导致出现较多不规范处方的原因。所以，规范和提高处方的质量，要做到以下几点：改善医药师的工作态度，提高专业水平，被患者信赖，简化修改处方的程序，更大放宽药师审核处方的权力。3.1.1处方前记内容缺项，书写内容不规范或者字迹难以辨认：占不规范处方的25.8%。由于是电子版的处方，很少有正文和后记内容缺项的情况出现，主要是前记缺项，缺患者姓名和联系方式，以及书写不规范或者补充的临床诊断字迹潦草难以辨认。上述内容的书写是否规范完整将直接影响到药师审核、调剂处方的准确性。医师只要稍留心和认真对待一下就能避免。3.1.2处方修改未签名并注明修改日期：占不规范处方的14.6%。这个问题常导致药学调剂人员无法判定其用药的合理性和完备性。有执业资格的医师才有处方权，药师对处方只有审核、监督权，对处方有疑问时可提请处方医师修改、签字并注明修改日期，以示负责，便于追溯，反之，药师可以拒绝调配，这些都是为了体现处方的科学性和严谨性，应予以重视。3.1.3无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的：占不规范处方的比例最高，为55%。处方为当天有效的，开具的药物适合当时的病情，用药几天后，病情有所改变，若仍使用当时的处方剂量的药物，于患者的健康不利，应当及时更新，一般以7日为一个周期。特殊情况下需延长有效期的，有开具处方的医师注明有效期限，延长有效期的原则为：患者病情在延期内是稳定的，其延期取药不会对患者的健康有影响。3.1.4医师未按照抗菌药物临床管理规定开具抗菌药物处方的：占不规范处方的4%。抗菌药物品种的选用，原则上应根据病原菌种类及细菌药物敏感性试验的结果而定。在选用抗菌药物是应遵守“能窄不广，能低不高，能少不多”的原则，即尽量使用抗菌谱窄，老一代的抗菌药物，减少不必要的抗菌药物的联合应用。口服制剂能控制感染的就不用针剂，肌肉注射能控制感染的就不用静脉滴注。患者需要使用抗菌药物时，根据病原学报告及药敏实验结果来选择敏感抗生素是最理想的,但这在临床上受到诸多限制,如病原体的培养与鉴别需一定的时间,先前用药的影响、采样时间和方法的不合理和技术设备的局限使病原学报告的可信度下降,所以在临床的实际工作中,往往需要医生根据各种临床资料先进行经验性的治疗。需指出的是,经验治疗并不是无奈之举,而是必须和相当重要的治疗措施之一。 当原先的经验性治疗有效而与培养和药敏试验结果不一致时,则应按原方案治疗;反之,若经验性治疗疗效不明显,则应根据病原学诊断作相应调整。所点评到的此类不规范处方中可能存在经验用药处方，但医师未特别说明，就当作不规范处方一并列出。3.2用药不适宜处方用药不适宜处方在不合格处方中所占的比例也比较大，为19.8%，存在问题2种，与医师，药师的专业技术能力密切相关，用药不适宜处方可直接产生用药安全隐患，不利于患者的治疗。3.2.1适应症不适宜：占不适宜处方的51.2%，突出表现为用药与临床诊断不符。如一例诊断为强直性脊柱炎（AS），用硫酸氢氯吡格雷片。强直性脊柱炎是一种慢性炎性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。临床主要表现为腰、背、颈、臀、髋部疼痛以及关节肿痛，严重者可发生脊柱畸形和关节强直。强直性脊柱炎尚无根治方法，但是患者如能及时诊断及合理治疗，可以达到控制症状并改善预后。可通过非药物、药物和手术等综合治疗，改善和提高患者生活质量。其药物治疗包括以下：（一） 一般药物。1，非甾体抗炎药 2，柳氮磺吡啶 3，甲氨蝶呤 4，来氟米特 5，糖皮质激素 6，沙利度胺（thalidomide，反应停） 7，中医中药。（二） 生物制剂。1，依那西普（Etanercept） 2，英夫利西单抗（Infliximab） 3，阿达木单抗（Adalimumab）。硫酸氢氯吡格雷片为心脑血管类疾病处方药药品，适用于有过近期发作的中风、心肌梗死和确诊外周动脉疾病的患者。该药可减少动脉粥样硬化性事件的发生（如心肌梗死，中风和血管性死亡）。 无文献显示硫酸氢氯吡格雷片可用于强直性脊柱炎，此例明显是用药与临床诊断不符。诸如此类，医师对药物的认识不够，对患者病情诊断不准确或是利益的趋使让不合理用药泛滥。医师为患者提供的应该是最安全有效的治疗方法。因此，医师需加强业务学习，加强对药品的认识，提高诊断水平，做到对症下药。3.2.2用法用量不适宜：占不适宜处方的41.5%。主要表现在抗生素的用法用量不适宜。如1例男性患者，诊断：肛周脓肿。处方：（1）葡萄糖注射液（5%），500 ml/瓶*2 瓶；注射用头孢硫脒，2 g/瓶*4 瓶。静滴，每日一次，2天。（2）甲硝唑注射液（塑瓶），100 ml：0.5 g/瓶*2 瓶，静滴，每日一次。处方分析：头孢硫脒的半衰期约为2小时，为时间依赖性抗菌药，药物浓度在一定范围内与杀菌活性有关，通常在药物浓度达到对细菌MIC（最小抑菌浓度）的4-5倍时，药物浓度继续增高时，其杀菌活性及速率并无明显改变，但杀菌活性与药物浓度超过细菌MIC时间的长短有关，血液或组织内药物浓度低于细菌MIC值时，细菌便可迅速增长繁殖。合理、科学地使用时间依赖性抗菌药物的关键在于优化细菌暴露于有效抗菌药物浓度的时间。说明书上明确头孢硫脒的用法用量为“一次2 g,一日2-4 次”，本处方中为“一次4 g，一日一次”。明显延长了给药间隔（即减少了每日给药次数），这样，非但不能将细菌杀死（这时药物浓度可能长期处于使细菌亚致死水平），反而可使细菌菌株产生耐药，导致细菌耐药性产生。同时也增加了不良反应发生的几率，增加风险。不但达不到治病的目的，还有损患者的健康。3.2.3联合用药不适宜：占不适宜处方的7.3%，主要表现为抗菌药物的不适宜联用。按照卫生部抗菌药物应用指导原则的要求，抗菌药物的联合用药要有明确的指征，单一药物可有效治疗的感染，不需要联合用药。但门诊轻症感染采用二连现象普遍，如普通外伤，尿路感染，急性上呼吸道感染等开具第三代头孢菌素与大环内酯类联用现象普遍。如一例猫抓伤，将依替米星和头孢曲松钠联用。3.3超常处方超常处方在不合格处方中占7.3%，虽所占的比例最低，但集中表现为抗菌药物的不合理应用。3.3.1无适应症应用抗菌药物：本次处方点评中所检出的超常处方绝大部分属此类。抗菌药物临床应用的基本原则中明确指出诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。但处方诊断为普通感冒、干眼症、阴道出血查因等非感染性疾病开具抗菌药物现象普遍。诊断为普通感冒的，一般属于病毒感染，细菌与病毒的结构和致病性都不同，抗菌药物仅对敏感的致病细菌有效，对病毒无效。而干眼症和阴道出血查因则属于非感染性疾病，选用抗菌药物已是犯了用药与临床诊断不符合的错误。总之，非感染性疾病的治疗选用抗菌药物，对患者来说，都是有百害而无一利的。所以，临床医师在开具处方时，应明确诊断，在明确细菌感染的前提下选用适宜的抗菌药物，确保用药安全、有效。3.3.2无正当理由超说明书用药：在所点评的处方中只有一例。男性患者，42岁。临床诊断：中耳炎。用药：左氧氟沙星滴眼液，一次两滴，一日3 次，外用；地塞米松注射液，一次2 mg，一日3 次，外用；桉柠蒎肠溶软胶囊，一次0.3 g,一日3 次，口服。处方分析：中耳炎是中耳鼓室粘膜的炎症，多由细菌感染引起。药物治疗，单纯型的中耳炎以局部用药为主，可用抗生素水溶液或抗生素与类固醇激素类药物混合液。在本例处方中，左氧氟沙星滴眼液和地塞米松注射液的用法用量都恰当。而桉柠蒎肠溶软胶囊为粘液溶解性祛痰药，适用于急性鼻窦炎，以及急性支气管炎、肺炎等一些呼吸道疾病，文献显示本品具抗炎作用，能通过减轻支气管粘膜肿胀而起到舒张气管作用，但无明确指征可用于中耳炎。医师开药应考虑用药对机体机能潜在的不良影响。应加强监督，切忌盲目用药。4总结综上所述，该院门诊处方质量有待提高，不合格处方存在的问题复杂，多样。出现这些现象的原因是多方面的。上述部分问题处方均已调配和发放，反映出药师的专业知识和审核处方能力，医师的普遍诊断水平，还有医院药房对于这些问题处方的反馈流程和医院的诊断治疗制度等都有待提高和改善。